Bệnh án chấn thương ngực kín (t) biến chứng tràn dịch màng phổi (t) lượng ít

BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : P V* Tuổi : 48 Giới tính : Nam Địa : Nghề nghiệp : Nông Ngày vào viện : 10 31 phút, ngày 03 /10/2022 Ngày làm bệnh án : 19 00 phút, ngày 04 /10/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện : Đau ngực (T) sau té ngã Quá trình bệnh lý : Cách nhập viện ngày, bệnh nhân trượt chân té ngã đập phần lưng vào gỗ, sau té ngã bệnh nhân tỉnh táo, đau tức nhẹ vùng thắt lưng L1, L2, mạn sườn trái, khơng khó thở Ngày hơm sau, bệnh nhân khám bệnh viện B, chẩn đoán tràn dịch màng phổi (T), khơng điều trị Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau tức nhẹ vùng ngực (T), mạn sườn (T) nên đến khám bệnh viện H, chẩn đoán Dập thùy phổi (T), tràn dịch màng phổi (T) lượng vừa, nằm viện ngày, khơng rõ điều trị Sau bệnh nhân xin chuyển bệnh viện Đa khoa Đ để theo dõi điều trị vào lúc 10 31 phút ngày 03/10/2022 * Ghi nhận lúc nhập viện : - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu : + Mạch : 90 lần/ phút + Nhiệt độ : 37ºC + Huyết áp : 100/60mmHg + Nhịp thở : 20 lần/ phút - Cân nặng: 58kg, Chiều cao : 1m62, BMI = 22,1 => thể trạng bình thường - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ - Đau vùng ngực trái, mạn sườn trái - Khơng ho, khơng khó thở - Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Cơ quan khác chưa phát bất thường * Chỉ định CLS : Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, X-Quang ngực * Chẩn đốn lúc vào viện : - Bệnh : Chấn thương ngực kín - Bệnh kèm : Khơng rõ - Biến chứng : Tràn dịch màng phổi trái III.TIỀN SỬ 1.Bản thân - Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa - Ngoại khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn - Thói quen: Hút thuốc 30 gói.năm, rượu bia 2.Gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHĂM HIỆN TẠI (lúc 18h30 ngày 04/10/2022) 1.Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng nhạt - Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/phút + Nhịp th : 20 lần/phút + Nhiệt độ : 37ºC + Huyết áp : 130/80 mmHg - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuầ n hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy - Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường 2.Các quan : a.Hô hấp - Đau tức nhẹ vùng mạn sườn (T), đau tăng lên hít sâu, vận động mạnh, khơng lan, khơng có tư giảm đau - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở - Khơng có sẹo mổ cũ, khơng có vết xây xát thành ngực, khơng có vết thương thấu ngực - Ấn đau vùng mạn sườn (T) - Rung vùng phổi (T) giảm - Gõ đục vùng đáy phổi (T) - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales b.Tuần hồn - Khơng hồi hộp đánh trống ngực - Tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệ nh lý - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn (T) - Mạch quay bắt đều, rõ bên c Tiêu hoá - Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn - Đại tiện bình thường, phân vàng thành khn - Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú - Gan lách không sờ chạm d.Tiết niệu - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Rung thận (-) - Khơng có cầu bàng quang e Thần kinh - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú f Cơ xương khớp - Đi lại, hoạt động bình thường - Khơng teo cơ, cứng khớp, không yếu liệt bên - Các khớp vận động giới hạn bình thường g Các quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: (03/10) Chỉ số Kết Đơn vị Gía trị bình thường WBC 8.3 G/L - 10 NEU% 70 % 45 – 75 NEU 5.2 % 1.8 – 8.25 LYM% 15.4 % 20 – 40 LYM 1.3 G/L 0.8 – 4.4 RBC 4.54 T/L 3.8 – 5.5 HGB 135 g/L 120 - 170 Hct 34.9 % 34 - 50 PLT 398 G/L 150 - 450 PCT 0.323 % 0.1 – 0.5 Kết luận: Các số giới hạn bình thường X quang ngực: (03/10) - Mờ góc sườn hồnh phổi trái - Bóng tim không lớn Kết luận: theo dõi tràn dịch màng phổi (T) V TĨM TẮT – BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: 1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện đau vùng (T) sau té ngã Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với c ận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: - Hội chứng ba giảm: + Rì rào phế nang vùng đáy phổi (T) giảm + Rung vùng phổi (T) giảm + Gõ đục vùng đáy phổi (T) - Các dấu chứng có giá trị khác: + X quang ngực: Mờ góc sườn hồnh phổi (T) + Ấn đau vùng mạn sườn (T) + Khơng có vết xây xát thành ngực, khơng có vết thương thấu ngực + Khơng có tiền sử đau tức ngực, tiền chưa ghi nhận bệnh lý hô hấp, tim mạch hay chấn thương * Chẩn đốn sơ : - Bệnh : Chấn thương ngực kín - Bệnh kèm : Khơng rõ - Biến chứng : Tràn dịch màng phổi (T) Biện luận: - Bệnh chính: + Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện đau tức ngực (T), đau tăng lên hít thở sâu, vận động mạnh, sau té ngã đập phần lưng vào vật cứng Bệnh nhân khơng có tiền sử đau tức ngực, tiền chưa ghi nhận bệnh lý hô hấp, tim mạch hay chấn thương trước nên khơng nghĩ tới ngun nhân gây đau ngực bệnh nhân bệnh lý chấn thương cũ Triệu chứng đau ngực xuất sau tai nạn, khám thực thể bệnh nhân khơng có xây xát thành ngực hay vết thương thấu ngực, đau tức nhẹ vùng mạn sườn (T), ấn đau vùng mạn sườn (T) Do nghĩ nhiều đến chẩn đốn chấn thương ngực kín bên (T) bệnh nhân - Biến chứng: Bệnh nhân nam 48 tuổi chấn thương ngực kín, thăm khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân đau tức ngực trái, mạn sườn trái, đau tăng hít thở sâu hay vận động mạnh, khơng khó thở, khám thực thể ghi nhận hội chứng giảm (rung phổi trái giảm, rì rào phế nang phổi trái giảm, gõ đục vùng đáy phổi trái giảm) Kết X quang ngực có mờ góc sườn hồnh phổi (T) Do em chẩn đốn biến chứng tràn dịch màng phổi lượng bệnh nhân Chẩn đốn xác định: - Bệnh : Chấn thương ngực kín (T) - Bệnh kèm : Khơng rõ - Biến chứng : Tràn dịch màng phổi (T) lượng VI ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG 1.Điều trị a Nguyên tắc điều trị - Giảm đau - Điều trị biến chứng - Nâng cao thể trạng b Điều trị cụ thể: - Giảm đau: Paracetamol - Tràn dịch màng phổi (T) lượng ít, bệnh nhân đau tức nhẹ mạn sườn (T), khơng khó thở, nên đề nghị theo dõi triệu chứng lâm sàng bệnh nhân, khơng có định chọc hút dịch - Bệnh nhân nghỉ ngơi giường, hạn chế vận động mạnh 2.Tiên lượng a Gần: Khá Bệnh nhân huyết động ổn, khơng có biểu chống, khó thở, suy hơ hấp, nhiên bệnh nhân có tràn dịch màng phổi nên cần theo dõi thêm triệu chứng lâm sàng b Xa: Khá Bệnh nhân lớn tuổi nên khả hồi phục chậm 3 Dự phòng - Ngưng hút thuốc - Tuân thủ dặn bác sĩ - Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ, nâng cao thể trạng