Bệnh án thoái hóa khớp gối t biến chứng tràn dịch khớp gối t mức độ nhẹ

BỆNH ÁN THỐI HĨA KHỚP GỐI I HÀNH CHÍNH Họ tên :ĐTT Giới tính : Nữ Tuổi 77 Nghề nghiệp : Không Địa : Ngày vào viện : 7h04 ngày 13/10/2022 Ngày làm bệnh án : 16h00 ngày 19/10/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau khớp gối Trái Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân xuất tình trạng đau nhức vùng khớp gối trái âm ỉ đứng dậy, ngồi xổm hay lại, đau tăng từ đêm sáng vận động nhiều, giảm nghỉ ngơi Bệnh nhân thường thấy cứng khớp gối trái vào buổi sáng thức dậy, sau phút cử động bình thường lại Bệnh nhân nghe thấy tiếng lắc rắc cử động khớp gối T , di chuyển khó khăn đau gối Bệnh nhân có đến khám BV Đ kê thuốc điều trị không rõ loại Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy sưng gối T, khơng nóng, đỏ, gối T đau tăng lên không di chuyển nên người nhà đưa đến nhập viện BV Đ vào 7h ngày Trong q trình bệnh, bệnh nhân khơng sốt * Ghi nhận Cơ Xương Khớp (13/10/2022) - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ 37 độ C - Da + Huyết áp 120/80 mmhg + Nhịp thở 20l/p niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Các quan: + Không hồi hộp, không đau tức ngực Nhịp tim rõ Chưa nghe âm thổi bệnh lí + Khơng ho, khơng khó thở Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rale + Khơng đau bụng, không nôn, không buồn nôn + Gan lách không sờ chạm + Đau khớp gối trái, hạn chế vận động Chẩn đốn khoa: - Bệnh chính: Thối hóa khớp gối T - Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Tim TMCB - Biến chứng: Tràn dịch khớp gối T mức độ nhẹ Điều trị khoa Partamol tab 500mg x 2v Roticox 60mg x 1v uống 8h Waisan 50mg x 2v STADNEX 40mg x 1v Plavix 75mg x 1v Crestor 10mg x 1v III TIỀN SỬ 1.Bản thân: - Tăng huyết áp 10 năm điều trị thuốc thường xuyên - Bệnh tim thiếu máu cục năm điều trị thuốc thường xuyên - Chưa phát tiền sử dị ứng - Không ghi nhận tổn thương viêm khác khớp gối trước - Không ghi nhận tiền sử chấn thương, té ngã gần Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan THĂM KHÁM HIỆN TẠI: IV Toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 62l/p Nhịp thở: 19l/p Nhiệt: 37,2 độ C Huyết áp: 120/80mmhg - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan: A Thần kinh – Cơ xương khớp -2 chân cân đối, trục không lệch, khơng teo - tứ chi khơng có sang thương hay sẹo mổ cũ Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực bình thường - Cảm giác nơng, sâu tứ chi bên bình thường - Phản xạ gân xương bên - khớp gối - + khớp gối T sưng nhẹ, khơng đỏ, sờ khơng nóng, ấn khơng đau, khớp gối P bình thường + Dấu bập bềnh xương bánh chè gối T (+), P (-) + Vận động khớp gối P bình thường, khớp gối T hạn chế: gập 90 độ - Các khớp khác chưa ghi nhận bất thường - Khám cột sống thắt lưng: + Cột sống thẳng, không gù vẹo, không biến dạng + ấn dọc mỏm gai cột sống thắt lưng không đau B, Tuần hồn: Khơng đau ngực - Thỉnh thoảng có hồi hộp, đánh trống ngực - Tim khơng đều, T1, T2 nghe rõ, mạch quay không trùng với nhịp tim - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung địn trái - C, Hơ hấp: - Khơng khó thở, khơng ho, khơng khạc đàm - Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ phế trường - Chưa nghe rales D, Tiêu hóa: - Ăn uống khơng ngon miệng, không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua - Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, không u cục, gan, lách không sờ thấy E, Thận tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt - Chạm thận(-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau F, Các quan khác: - Chưa phát bất thường II CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu (13/10/2022) Kết Tham chiếu Glucose 7.88 3.9-6.4 mmol/L Ure 2.5 1.7- 8.3 mmol/L Creatinine 66.3 44-80 mcmol/L K+ 3.67 3,5-5,5 mmol/L Na+ 132.5 135-145 mmol/L 97 Cl- 96- 110 mmol/L Công thức máu: (13/10/2022) Kết WBC 9.48 Tham chiếu 12 4,0 - 11,0 x 10 /L NEU 6.10 1.8-8.25 x 10^9/L HGB 130 120-170 g/L MCV 86.9 78-100 fl MCH 27.6 24-33 pg PLT 281 150- 450 G/L Các giá trị khác giới hạn bình thường X-quang khớp gối T: - Nghi ngờ Hẹp khe khớp, đặc xương sụn, gai xương vùng rìa Siêu âm khớp gối Trái: + Dịch khớp gối T d# 6.2mm + Bao hoạt dịch phù nề nhẹ + Sụn chêm lồi # 5.3mm + Sụn chêm lồi # 5mm + Chưa thấy bất thường sụn khớp ròng rọc + Gân tứ đầu đùi, dây chằng bánh chè, dây chằng bên chày mác chưa thấy bất thường + Vùng khoe chân T chưa thấy bất thường KẾT LUẬN: Tràn dịch + phù nề nhẹ bao hoạt dịch khớp gối T Thối hóa khớp gối T ECG: Nhịp xoang III TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bn nữ 77 tuổi vào viện đau khớp gối T, qua tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút dấu chứng sau: A Dấu chứng tổn thương khớp: - Đau khớp gối T kiểu học: đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi - Tiếng lắc rắc vận động khớp gối T - Dấu phá rỉ khớp: Cứng khớp buổi sáng # phút (65) đối tượng cần tầm sốt nguy lỗng xương nên đề nghị đo mật độ xương bệnh nhân để có hướng điều trị phù hợp Về giai đoạn: theo Kellgren Lawrence (dựa phim Xquang) nghi ngờ Hẹp khe khớp, đặc xương sụn gai xương vùng rìa nên bệnh nhân có Thối hóa khớp giai đoạn Chẩn đoán phân biệt: - Viêm khớp dạng thấp thể khớp lớn: bệnh nhân nữ khởi phát đau khớp tháng (