Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH -I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: ĐTAR Tuổi : 64 Giới : Nữ Nghề nghiệp : Buôn bán Địa : Ngày vào viện : 27/8/2018 Ngày làm bệnh án : 29/8/2018 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: Sưng đau khớp gối Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện tháng với sưng, đau khớp gối, tăng lên vận động nhiều, giảm nghỉ ngơi, kèm cứng khớp buổi sáng kéo dài 3-4 phút Bệnh nhân điều trị đợt với thuốc NSAID, Glucosamine, Diacerein, PPI, đợt 15 ngày có đỡ hết thuốc bệnh nhân đau trở lại Cách ngày vào viện ngày, bệnh nhân sưng, đau nhiều (bên phải > trái) kèm nặng cẳng chân, hạn chế lại nên vào viện Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Mạch: 70 lần/phút HA: 130/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 18 lần/phút - Da, niêm mạc hồng - Phù nhẹ chi - Đau khớp gối (P) cơn, đau tức, khơng lan, khơng có tư giảm đau, ấn đau tăng - Khớp gối (T) sưng đau, bập bềnh xương bánh chè (-) - Giãn tĩnh mạch nông da chi - Cảm giác lại nhiều chân nặng, tê, tức Ấn bắp chân tăng đau - Mạch quay, mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ - Tim phổi thường Chẩn đoán vào viện: Thối hóa khớp gối (P)/Giãn tĩnh mạch chi Điều trị lúc vào viện: Paracetamol 500mg x viên uống Các xét nghiệm định: X quang khớp gối phải thẳng, nghiêng; Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới; CTM, CRP, VSS, Ure, Creatinin, SGOT, SGPT, Albumin máu, Bilan lipid máu, Glucose tĩnh mạch Diễn biến bệnh phòng: Từ ngày 27/8 đến 29/8, bệnh nhân điều trị với: - Paracetamol 500mg x viêng uống 8h, 11h, 18h - Meloxicam 7,5mg x viên uống sau ăn 8h, 16h - Myonal 50mg x viên uống 8h, 16h - Myviral Canxi 500mg x viên uống 8h, 16h - Esomeparazol 40mg x viên uống trước ăn 30 phút Sau ngày điều trị, khớp gối bệnh nhân bớt sưng, bớt đau, vận động, lại bình thường III TIỀN SỬ: Bản thân: - Viêm dày sau đợt uống thuốc điều trị đau khớp - Thối hóa cột sống thắt lưng 10 năm, không điều trị - Bệnh nhân phải đứng nhiều ngày - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc - Khơng có tiền sử chấn thương khớp gối gần Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Mạch: 70 lần/phút TST: 18 lần/phút Chiều cao: 155cm Cân nặng: 56kg HA: 130/75 mmHg BMI : 23,3 kg/m2 t0: 370C - Giãn tĩnh mạch nơng cẳng chân, màu sắc da bình thường, khơng lở lt, đường kính tĩnh mạch giãn 4mm - Mức độ đau 4/10 (theo thang điểm đau) Các quan: a Cơ xương khớp: - Hạn chế lại - Phù cẳng chân, ấn vào đau tăng, có cảm giác nặng, tê, tức đi, đứng lâu, giảm nằm kê cao chân - Khớp gối: + Phải: Đau âm ỉ, không lan, đau tăng vận động nhiều, giảm nghỉ ngơi, kèm sưng, không nóng đỏ, hạn chế động tác gấp (gấp khoảng 100 o), bập bềnh xương bánh chè (+) Lạo xạo vận động khớp + Trái: triệu chứng tương tự gối phải đau, sưng hơn, khơng hạn chế vận động, bập bềnh xương bánh chè (-) - Các khớp khác vận động giới hạn bình thường b Thần kinh - Khơng đau đầu, chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú c Tim mạch: - Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực - Mỏm tim gian sườn đường trung đòn trái - Nhịp tim đều, rõ, mạch quay trùng với nhịp tim - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lí d Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở, biên độ hơ hấp bình thường - Rung bình thường - Gõ hai phế trường - Rì rào phế nang bình thường, chưa nghe âm bệnh lý e Tiêu hóa: - Khơng nơn, khơng buồn nơn, khơng đau bụng - Ăn uống tạm, đại tiên phân vàng ngày/1 lần - Bụng mềm không chướng - Gan lách không lớn e Thận – Tiết niệu: - Nước tiểu vàng lượng 1,5 lít/24h - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận, bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: 27/08 Bạch cầu NEU% LYM% MONO% EOS% Hồng cầu HGB HCT MCV MCH MCHC Tiểu cầu Kết 7.29 58 36 4.30 123 38 87.9 28.6 325 277 Tốc độ lắng máu: 27/8 VS sau 1h: 30 mm VS sau 2h 57 mm Bình thường 4-10 37-72 20-50 0-5 0-6 4-5.5 120-150 38-45 80-100 28-32 300-360 150-400 Đơn vị G/l % % % % T/l g/L % fL Pg g/L G/l Sinh hóa máu: lấy máu sau 11h ngày 27/8 Kết Quả Bình thường Đơn vị Glucose 9.4 4.11-6.05 mmol/l Ure 3.2 2.76-8.07 mmoll/l Creatinin 59 44.0-80.0 µmol/L SGOT 20.1 0.0-32.0 U/L SGPT 16.6 0.0-33.0 U/L Cholesterol TP 5.19
Ngày đăng: 10/06/2023, 15:22
Xem thêm:
