Bệnh án thoái hóa khớp gối p, viêm khớp nhiễm trùng, biến chứng tràn dịch khớp gối p, viêm bao hoạt dịch gối p

BỆNH ÁN THỐI HĨA KHỚP GỐI Khoa Nội Cơ Xương Khớp I HÀNH CHÍNH Họ tên : P T Đ Giới tính : Nữ Tuổi : 67 Nghề nghiệp : Không Địa : Ngày vào viện : 8h04 ngày 29/03/2023 Ngày làm bệnh án : 9h00 ngày 31/10/2023 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau khớp gối Phải Q trình bệnh lý: Bệnh nhân chẩn đốn thối hóa khớp gối cách năm với biểu thường xun đau khớp gối phải, khơng sưng nóng đỏ kèm hạn chế vận động, lại đau tăng, có tình trạng cứng khớp buổi sáng khoảng 10 - 15p, điều trị với thuốc ngày kết hợp với tiêm thuốc 1,5 tháng/ lần có thuyên giảm Cách nhập viện ngày bệnh nhân đau khớp gối phải, đau tăng vận động, đau liên tục, kèm sưng, nóng đỏ, hạn chế vận động gối phải Trong trình đau bệnh nhân có sốt nhẹ 3838,5°C Bệnh nhân có dùng thuốc giảm đau tình trạng khơng giảm nên đến khám điều trị Bệnh viện Đ * Ghi nhận lúc vào viện: - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: + Mạch: 90 lần/phút + Nhiệt độ 37 độ C + Huyết áp 120/70 mmhg + Nhịp thở 22l/p - Da niêm mạc hồng - Không xuất huyết da - Các quan: + Nhịp tim rõ Chưa nghe âm thổi bệnh lí + Khơng ho, khơng khó thở Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rale + Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn + Gan lách không sờ chạm + Sưng, đau khớp gối phải, hạn chế vận động khớp gối (P) Chẩn đốn vào viện - Bệnh chính: Viêm thối hóa khớp gối P - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa *Ghi nhận khoa Nội Cơ xương khớp * Ghi nhận Khoa Cơ Xương Khớp (13/10/2022) - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu ổn - Đau thượng vị, không buồn nôn, không nôn - Sưng đau khớp gối trái, hạn chế vận động Chẩn đoán khoa: Bệnh chính: Viêm khớp gối P 8Bệnh kèm: Sỏi thận / viêm dày Biến chứng: Chưa Xử trí khoa:  SAVI ETORICOXIB 30 mg x 2v  Waisan 50mg x 2v  STADNEX 40mg x 1v Chỉ định cận lâm sàng: CTM, sinh hóa máu, siêu âm khớp gối, điện giải đồ, định lượng AU máu, máu lắng, đinh lượng glucose Diễn biến bệnh phòng: 30/3 - 31/3/2023  Bệnh nhân tỉnh  Sốt nhẹ 38 độ C  Tim đều, phổi thơng khí rõ  Tiểu thường, nước tiểu vàng  Đau thượng vị, khơng buồn nơn, khơng nơn  Cịn sưng đau khớp gối phải 31/3: Thêm Kontiam Inj 1g x lọ III TIỀN SỬ 1 Bản thân: a Nội khoa: Thối hóa khớp gối cách năm, viêm dày b Ngoại khoa: sỏi thận bên tán sỏi c Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 37°C Huyết áp 120/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút - Cân nặng 72 kg / Chiều cao 1m6 => BMI = 28.125 => béo phì - Da niêm mạc hồng hào - Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: 2.1 Cơ – xương – khớp:  Sưng đau âm ỉ khớp gối (P) , nóng đỏ đỏ  Hạn chế vận động khớp gối (P)  Cứng khớp buổi sáng 10-15 phút, đau tăng vận động  Đau nhiều vào nửa đêm gần sáng  Bập bềnh xương bánh chè gối (P) (+)  Khơng nóng khơng đỏ khớp gối (P)  Khơng có hạt tophi  Ấn đau nhẹ khớp gối (P)  Chưa ghi nhận bất thường khớp khác  Cột sống không gù, không vẹo, không đau  Không teo cơ, lực tứ chi 5/5 2.2 Tuần hồn:  Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực  Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T)  Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ  Chưa nghe tiếng tim bệnh lý  Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ 2.3 Hô hấp:  Không ho, khơng khó thở  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở  Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường  Chưa nghe rales 2.4 Tiêu hóa:  Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn  Ăn uống được, đại tiện phân vàng thành khuôn  Bụng cân đối, di động theo nhịp thở  Bụng mềm, không chướng  Gan lách không sờ thấy  Phản ứng thành bụng (-) 2.5 Thận – tiết niệu:  Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng  Cầu bàng quang (-)  Ấn điểm niệu quản trên, không đau  Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.6 Thần kinh:  Không đau đầu, không chóng mặt  Dấu màng não (-)  Khơng yếu liệt  Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.7 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: WBC: 12.12 G/L NEU%: 69.2 % NEU: 8.32 G/L RBC: 4.82 T/L HGB: 15.3 g/dL HCT: 45,5 % PLT 334 G/L Tốc độ máu lắng Máu lắng TĐ 1: 11.7 mm Máu lắng TĐ 2: 36.1 mm Sinh hóa máu Glucose 3.96 mmol/L Acid Uric: 399,9 umol /L AST: 37 U/L ALT: 49 U/L Ure 6.6 mmol/L Creatinine 99 umol/L K+ 3.71 mmol/L Na+ 139.8 mmol/L Ca2+: 1.22 mmol/L Cl- 104 mmol/L Siêu âm khớp gối Khớp gối (P)  Tràn dịch khớp gối d# mm  Bao hoạt dịch dày d# mm  Sụn chêm lồi d# mm  Sụn chêm chưa thấy bất thường  Gai xương Khe đùi chày d# mm  Vơi hóa sụn Khớp d# mm  chưa thấy bất thường sụn khớp ròng rọc  Gân tứ đầu đùi, dây chằng bánh chè, dây chằng bên chày- bên mác chưa thấy bất thường  Vùng khoeo chân (P) chưa thấy bất thường -> Kết luận: Tràn dịch + Dày bao hoạt dịch khớp gối P Thoái hóa khớp gối P VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bn nữ 69 tuổi vào viện đau khớp gối P, qua tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút dấu chứng sau: A Dấu chứng tổn thương khớp:  Đau khớp gối P kiểu học: đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi  Tiếng lắc rắc vận động khớp gối P  Dấu phá rỉ khớp: Cứng khớp buổi sáng # 10-15 phút (