Bệnh án bệnh án gãy kín mâm chày t độ ii theo schatzker biến chứng hạn chế vận động khớp gối

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I II PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: T C Tuổi : 47 tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: công nhân Địa chỉ: Ngày vào viện: 11 00 phút, ngày 10/11/2022 Ngày làm bệnh án: 19 00 phút, ngày 10/11/2022 BỆNH SỬ Lý vào viện: đau đầu gối T sau tai nạn giao thơng Q trình bệnh lý Tối trước hôm nhập viên, bệnh nhân xe máy bị ngã Ngã bên T, đập gối T xuống đất, xe máy đè lên chân T Sau ngã bệnh nhân chồng đưa nhà Bệnh nhân cảm thấy đau hạn chế cử động chân T nên ngày hôm sau bệnh nhân người nhà đưa bệnh viện Ghi nhận vào khoa cấp cứu Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da niêm mạc hồng Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C Nhịp thở 18 lần/phút Huyết áp 110/80 mmHg Chiều cao: 150cm Cân nặng: 50 kg Không đau đầu, không buồn nôn, không nôn Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không phản ứng, gan lách không sờ chạm Đau vùng gối T, hạn chế cử động ấn đau chói gối T Vết bầm tím đầu gối T Mạch mu chân hai bên bắt  Chẩn đoán khoa cấp cứu Bệnh : vỡ mâm chày T Bệnh kèm: khơng Biến chứng: Chưa Xử trí taiị khoa: bó bột cố định gối T chống xoay Sau chuyển đến khoa Ngoại chấn  thương-chỉnh hình  Ghi nhận khoa chấn thương Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Không tức ngực, khơng khó thở Đau sưng gối T Hạn chế Mạch mu chân T (+) Cố định chống xoay gối T X-quang: vỡ mâm chày T  Chẩn đốn khoa ngoại chấn thương Bệnh chính: Vỡ mâm chày trái Bệnh kèm: không Biến chứng: Hạn chế III TIỀN SỬ Bản thân Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác GSC 15đ Sinh hiêu Mạch 84 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C Nhịp thở 20 lần/phút Huyết áp 100/80 mmHg Chiều cao: 150cm Cân nặng: 50 kg Da niêm mạc hồng, đồng tử 2mm, PXAS (+) Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Hạch ngoại biên không sờ chạm Cơ quan Cơ xương khớp Khám chân trái - Bó bột gối T cố định chống xoay - Các ngón chân T cử động được, khơng tê bì vùng đùi, cẳng chân, ngón chân - Chi ấm, động mạch mu chân, động mạch bẹn bắt bên IV a Độ dài tuyệt đối tương đối hai bên Khám chi chân P - Chưa phát bất thường Khám – xương- khớp khác - Không teo - Không lệch trục chi, cột sống không phát bất thường - Không cứng khớp, khớp vận động bình thường Tuần hồn - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn T - Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, bên phế trường, khơng nghe rale Tiêu hóa - Khơng đau bụng, ăn uống bình thường - Đại tiện phân vàng  b c d - Bụng mềm cân đối, khơng có sẹo mổ cũ Gan, lách khơng sờ chạm Thận – Tiết niệu - Tiểu tiện tự chủ, không buốt, không rắt, nước tiểu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - e f Các quan khác - Chưa phát bất thường CẬN LÂM SÀNG X-quang gối T Hình ảnh liên tục mâm chày ngoài, đường gãy chéo, lún nhẹ mâm chày, di lệch lên vỏ xương Kết luận: gãy mâm chày T V TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nữ 47 tuổi, vào viện đau vùng gối T, hạn chế cử động qua thăm khám ghi nhận:  Cơ chế chấn thương: Té đập gối T xuống đất, xe máy đè lên chân T  Dấu chứng không chắn gãy xương - Nhấn đau chói đầu gối T - Hạn chế cử động gối T: khơng duỗi hay gấp hồn tồn cẳng chân T VI Vết bầm tím vùng gối T  Dấu chứng có giá trị - Mạch bẹn, mạch mu chân bên bắt - Không tê bì chi dưới, cảm giác nơng sâu chân T bình thường - Khơng tức ngực, khó thở, khơng mê X- quang gối T: Hình ảnh liên tục mâm chày ngoài, đường gãy chéo, lún nhẹ mâm chày, di lệch lên vỏ xương  Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Gãy mâm chày T - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: hạn chế cử động Biện luận Bệnh - a Bệnh nhân nữ 47 tuổi, đau vùng gối T sau trượt té xe đập gối T xuống cứng kèm với dấu hiệu đau chói, hạn chế cử động gối T, vết bầm tím gối T, hình ảnh x quang cho thấy hình ảnh gãy mâm chày T nên chẩn đốn gãy mâm chày T bệnh nhân rõ - Cơ chế gãy xương: qua khai thác trình bệnh lý, bệnh nhân ngã đập trực tiếp đầu gối xuống đường nên nghĩ đến lực tác động trực tiếp làm xương gãy - X quang: Hình ảnh liên tục mâm chày ngoài, đường gãy chéo, lún nhẹ mâm chày, di lệch lên vỏ xương => phân độ II, theo Schatzker Biến chứng: Ở bệnh nhân vào viện tình trạng tỉnh táo, da niêm hồng, chi ấm, sinh hiệu bình thường, nên loại trừ sốc chấn thương Vùng tổn thương ko chảy máu, mạch mu chân bắt được, khơng tê bì, cảm giác nơng sâu bình thường nên k có tổn thương mạch máu thần kinh Bệnh nhân gãy mâm chày gây hạn chế vận động khớp gối rõ - b Chẩn đoán xác định - Bệnh chính: Gãy kín mâm chày T độ II theo schatzker Bệnh kèm: không Biến chứng: hạn chế vận động khớp gối - VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: Cố định ổ gãy Phấu thuật: trả cấu trúc bình thường bề mặt khớp Giảm đau phịng ngừa huyết khối Cụ thể: Lún mặt sụn khớp >2mm: mổ nắn, nâng ổ lún mâm chày, ghép xương vào hành xương để chống lún, cố định xương chày vis xốp nẹp nâng đỡ Paracetamol 500mg x2vien/ngày Rivaroxaban 10mg x1vien/ngày Tập vận động khớp gối sau phẫu thuật tuần trở VIII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG Tiên lượng Tiên lượng gần: Khá Bệnh nhân lâm sàng sinh hiệu ổn, đường gãy không phức tạp, chưa có biến chứng cấp tính Dự phịng Cần tái khám, theo dõi lịch, tập vận động khớp gối T đến lại bình thường Phịng ngừa trật khớp Đảm bảo dinh dưỡng nâng cao thể trạng