Mint Simple Lined Minimalist Medical Presentation KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA 17 12 2022 1 I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân TRƯƠNG Đ H 2 Tuổi 53 tháng tuổi 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc K.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : TRƯƠNG Đ H Tuổi : 53 tháng tuổi Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Quê quán : Ngày vào viện : 16 10 phút ngày 07/07/2021 Ngày làm bệnh án : 17 ngày 07/07/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: sưng to bìu (P) Quá trình bệnh lý: Người nhà phát lúc trẻ 07 tháng tuổi, tiểu da quy đầu phồng lên, tiểu nhỏ giọt, tia tiểu yếu lệch phía khơng đưa trẻ khám tự theo dõi nhà Cách nhập viện 1.5 tháng, người nhà tắm cho trẻ phát có khối phồng vùng bìu (P), hình bầu dục, kích thước khoảng 2x3cm, sờ mềm, bề mặt trơn láng, ấn khơng đau, khơng sốt, trẻ sinh hoạt bình thường nên tiếp tục tự theo dõi nhà Cách nhập viện ngày, khối phồng vùng bìu (P) sưng to hơn, sờ mềm, kích thước 5x6cm, sờ nắn khơng nhỏ lại, bế mặt căng trịn, trơn láng, ấn khơng đau, khiến trẻ khó chịu hoạt động ngày, trẻ khơng sốt, đồng thời triệu chứng tiểu khó, tiểu khơng thành tia, nhỏ giọt cịn xuất nên người nhà lo lắng đưa trẻ đến khám điều trị Bệnh viện Đa khoa Q * Ghi nhận lúc vào viện (16h10ph ngày 07/07/2021) - Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng 14kg, chiều cao 100cm - Tinh hoàn (P) sưng to, sờ rõ giới hạn tinh hồn (P), tinh hồn (T) bình thường - Khơng ho, khơng khó thở, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales - Tim đều, mạch quay bắt rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Bụng mềm, ấn không đau - Các quan khác chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường * Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Tràn dịch màng tinh hoàn (P) - Bệnh kèm: Hẹp bao quy đầu - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: - Mẹ: PARA: 1001, trình mang thai không ghi nhận mắc bệnh lý bất thường - Trẻ đầu, sinh thường, đủ tháng, cân nặng 2700g, khóc sau sinh - Dinh dưỡng đầy đủ, chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường dinh dưỡng trẻ - Không ghi nhận dấu hiệu chậm phát triển tinh thần vận động trẻ - Trẻ tiêm phịng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn - Nhiễm trùng tiết niệu khơng rõ thời gian Gia đình: Chưa ghi nhận thành viên mắc bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 17h ngày 07/7/2021) Toàn thân - Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 98 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 22 lần/phút - Cân nặng 14kg, chiều cao 100cm => cân nặng, chiều cao theo tuổi bình thường - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da Cơ quan a Thận – tiết niệu – sinh dục: - Tiểu khó, tiểu trẻ phải rặn, bao quy đầu sưng phồng trẻ tiểu, tia tiểu yếu lệch sang phía - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-) - Không kéo tuột hoàn toàn đoạn cuối bao quy đầu khỏi quy đầu - Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng, dương vật khơng sưng, khơng nóng, khơng đỏ, khơng đau * Khám vùng bẹn – bìu – quan sinh dục: - Vùng bìu (P) có khối phồng sưng to, nằm đường thừng tinh, hình bầu dục, sờ thấy mật độ mềm, bề mặt trơn láng, kích thước 5x6cm, khơng nóng, khơng đỏ, khơng đau, ấn vào không thu nhỏ lại, chiếu ánh sáng xun thấu Bìu (T) khơng sưng, nóng, đỏ, đau - Sờ thấy tinh hoàn bên, tinh hoàn bên (P) sờ thấy bên khối phồng, hình bầu dục, tinh hồn khơng đau b Tuần hồn - Khơng đau ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút - T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Bắt động mạch quay, động mạch cảnh, động mạch bẹn rõ, c Hô hấp - Không ho, khơng khó thở - Phổi thơng khí rõ Rung bên, gõ phế trường - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales d Tiêu hố - Khơng đau bụng - Ăn uống được, khơng nơn, khơng buồn nơn - Đại tiện bình thường, phân vàng, khơng có máu mủ - Bụng mềm, khơng chướng, không phản ứng thành bụng - Gan, lách không lớn e Thần kinh - Không đau đầu - Không teo cứng khớp - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường f Các quan khác Chưa phát bệnh lý bất thường Biện luận a Bệnh Bệnh nhân nam 53 tháng, vào viện với sưng bìu to, bệnh cảnh nghĩ đến bệnh nhân này: ‐ Xoắn tinh hoàn, phần phụ tinh hoàn: thường gặp trẻ em , thiểu niên, lâm sàng bệnh nhân có khối phồng sưng to, nằm đường thừng tinh nhiên có biểu từ trước, không đau nên không nghĩ đến ‐ Đụng dập tinh hồn chấn thương vùng bẹn bìu: bệnh nhân khơng có tiền sử va chạm, tai nạn Bìu khơng bầm tím, khơng đau, sờ tinh hồn nên khơng nghĩ ‐ Thốt vị bẹn – bìu, vị bẹn trực tiếp: Bệnh nhân có bìu căng to sờ thấy tinh hoàn mật độ đều, đẩy lên, lúc khởi phát bệnh nhân không thấy đau kết hợp với siêu âm không thấy tổ chức ruột bìu nên em nghĩ ‐ Áp xe bìu: vùng bìu sung to khơng đau, khơng nóng, đỏ, bệnh nhân khơng sốt nên khơng nghĩ đến ‐ Viêm tinh hồn: vùng bìu phải bệnh nhi có sưng to, mật độ mềm , trơn láng, không nóng, khơng đỏ, đau nên bệnh nhân khơng sốt Đã tiêm ngừa rubella, quai bị, chưa ghi nhận viêm tuyến mang tai trước nên nghĩ đến viêm tinh hồn ‐ Cơn trùng đốt: khối phồng khơng đau, khơng đỏ, diễn tiến từ từ nên không nghĩ đến ‐ U tinh hồn: Bệnh nhân có khối phồng sưng to, mật độ mềm, bề mặt trơn láng, rọi đèn pin xuyên thấu, Khám không phát hạch bẹn Siêu âm ổ bụng khơng có hạch, SA tinh hồn có nang thừng tinh kèm U tinh hồn thường xuất người trẻ, lứa tuổi hoạt động tình dục mạnh 15-35 tuổi nên nghĩ bệnh nhi ‐ Giãn tĩnh mạch thường tinh: vùng bìu phồng to không đau, không sờ thấy búi tĩnh mạch, bệnh thường xuất độ tuổi dậy người trưởng thành nên nghĩ đến ‐ Tràn dịch tinh hồn: vùng bìu bệnh nhân có khối phịng sưng to nhiên khám thấy khối nằm đường thừng tinh, giới hạn rõ, sờ giới hạn tinh hồn nên nghĩ đến ‐ Nang thừng tinh: Vùng bìu (P) có khối phồng sưng to, nằm đường thừng tinh, hình bầu dục, sờ thấy mật độ mềm, bề mặt trơn láng, kích thước 5x6cm, chiếu ánh sáng xun thấu, kèm Siêu âm có hình ảnh cấu trúc dạng nang, bờ rõ, đẩy tinh hoàn xuống nên em nghĩ nhiều đến nang thừng tinh bệnh nhân Về nguyên nhân: Bệnh nhân nhỏ tuổi nên em nghĩ đến nguyên nhân bệnh nhân ống phúc tinh mạc chưa đóng kín Ở trẻ nam, thời kỳ bào thai, tinh hồn di chuyển ống bẹn xuống bìu kéo theo lớp vỏ phúc mạc bao quanh tạo thành ống ống phúc tinh mạc, ống thông bụng với bìu Sau sinh bình thường ống teo lại Nếu ống phúc tinh mạc khơng đóng kín, tình trạng gọi tật “cịn ống phúc tinh mạc” Nếu đường kính ống nhỏ, đủ cho nước chảy qua gây bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn nang thừng tinh. Đề nghị siêu âm bẹn bìu lại để kiểm tra hình thái ống phúc tinh mạc b Bệnh kèm Về hẹp bao quy đầu Bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới, nguyên nhân gặp ‐ Sỏi niệu đạo, bàng quang: bệnh nhân trẻ tuổi, siêu âm không thấy sỏi nên không nghĩ đến ‐ Hẹp niệu đạo bẩm sinh: khám không thấy khối xơ cứng dương vật, bệnh nhân khởi phát từ tháng tuổi nên nghĩ, nhiên chưa thể loại trừ, đề nghị siêu âm niệu đạo để kiểm tra ‐ Van niệu đạo sau: bệnh nhân có biểu tắc nghẽn đường tiểu dưới, nhiên siêu âm thành bàng quang khơng dày, khơng thấy bàng quang có túi thừa, siêu âm bụng không thấy thận hay niệu quản giãn nên nghĩ đến, làm thêm chụp phim x quang bàng quang có thuốc để kiểm tra ‐ Táo bón: bệnh nhân đại tiện bình thường, phân vàng, khơng ghi nhận tiền sử táo bón trước nên không nghĩ đến ‐ Rối loạn thần kinh bàng quang bẩm sinh, chấn thương: không ghi nhận bệnh gây bàng quang thần kinh thoát vị màng não tuỷ, bất sản xương cùng, hở đường tiếp giáp ống thần kinh chưa ghi nhận chấn thương gần nên không nghĩ đến ‐ Hẹp bao quy đầu: Bệnh nhân có triệu chứng tiểu khó, tiểu phải rặn làm phồng bao quy đầu, tia tiểu yếu lệch sang phía từ lúc tháng tuổi, đến tình trạng cịn, kèm tiểu khơng kéo tuột hoàn toàn đoạn cuối bao quy đầu khỏi quy đầu nên em nghĩ nhiều đến hẹp bao quy đầu gây tình trạng tắc nghẽn đường tiểu bệnh nhân Về phân mức độ theo Kikiros: Bệnh nhân khơng kéo tuột hồn tồn đoạn cuối bao quy đầu khỏi quy đầu nên hẹp BQĐ mức độ hợp lý Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng chất smegma chất tế bào biểu mô bong vẩy bị kẹt lại BQĐ Ở trẻ có hẹp BQĐ, tế bào biểu mô hoại tử tạo nên khối màu trắng thường nằm quanh rãnh BQĐ Ở trẻ em, chất hồn tồn lành tính cuối ngồi lúc BQĐ giãn rộng *Về thiếu máu - Bệnh nhân có • • • HGB 84 => Thiếu máu mức độ vừa MCV 66.2 => Hồng cầu nhỏ MCH 20.5 => Nhược sắc Nên chẩn đoán thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ vừa rõ - Về nguyên nhân: + Thalassemia: Bệnh nhân thiếu máu mức độ vừa, gan lách không lớn, thể trạng bình thường, gia đình khơng có tiền sử bệnh, số Mentzer index>13 nên không nghĩ đến +Do viêm nhiễm mạn tính: bệnh nhân khơng có bệnh mạn tính nên khơng nghĩ đến +Giun, sán: bệnh nhân ăn uống được, khơng có bất thường dinh dưỡng, khơng phân máu, mủ nên nghĩ đến, nhiên chưa rõ bệnh nhân có uống thuốc sổ giun, sán theo định kỳ hay không, đề nghị soi phân kiểm tra vi trùng +Thiếu sắt: Trẻ ăn uống được, thể trạng bình thường, dinh dưỡng đầy đủ, chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường dinh dưỡng trẻ, nhiên tuổi trẻ phát triển nhanh, nhu cầu sắt cao, dễ có bệnh đường ruột nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân này, đề nghị làm Sắt huyết thanh, Ferritin, Độ bão hoà Transferin c Biến chứng Nhiễm trùng đường tiết niệu: tiền sử bệnh nhân bị nhiễm trùng tiểu ( không rõ thời gian) nghĩ bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn đường tiểu từ lúc tháng tuổi, làm nước tiểu bị ứ đọng, kèm tình trạng hẹp bao quy đầu làm vi khuẩn tích tụ ngược dịng gây nhiêm trùng tiểu Hiện bệnh nhân khơng có dấu hiệu tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, đau hơng lưng, sốt, ớn lạnh nhiên tình trạng kéo dài đến lúc nhập viện nên em nghĩ nhiều đến biến chứng nhiễm trùng tiểu bệnh nhân này, đề nghị làm TPTNT bệnh nhân cấy nước tiểu để xác định chẩn đoán Chẩn đoán cuối Bệnh chính: Nang thừng tinh cịn ống phúc tinh mạc Bệnh kèm: Hẹp bao quy đầu mức độ theo Kikiros, Thiếu máu mức độ vừa nghi thiếu sắt Biến chứng: Theo dõi Nhiễm trùng tiểu VII ĐIỀU TRỊ Nang thừng tinh: ‐ Trẻ lớn tuổi nên có định phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc ‐ Các phương pháp phẫu phẫu thuật: + Mổ mở : • Phẫu thuật viên rạch nhỏ (2 – 3cm) nếp gấp da bụng, bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi mạch máu ống dẫn tinh, cắt va khâu ống phúc tinh mạc lỗ bẹn trong, cắt chỏm nang nước thừng tinh, bóp vào khối nước để nước hết + Mổ nội soi: Dùng 1, hay trocart, sử dụng rộng rãi Hẹp bao quy đầu: Điều trị hẹp bao quy đầu: bôi mỡ corticoid lần/ ngày 4-6 tuần ( kết tốt 85-95%, khuyến cáo hội nhi khoa Mỹ 1999) Nếu phương pháp khơng có kết dùng phương pháp tự nơng (Beauge) hay mổ tạo hình BQĐ tùy theo bệnh nhân Thiếu máu: Sau xét nghiệm điều trị theo nguyên nhân VIII TIÊN LƯỢNG 1.Gần: dè dặt Khối nang nằm thừng tinh nên lúc phẫu thuật dễ gây tổn thương thần kinh, ống dẫn tinh bó mạch thừng tinh, gây ảnh hưởng đến phát triển thể chất sinh lý trẻ 2.Xa: Dè dặt: Bệnh nhân có hẹp bao quy đầu nên sau phẫu thuật cần theo dõi tình trạng nhiễm trùng vi khuẩn khu trú vị trí hẹp xâm nhập qua vết mổ Sau phẫu thuật cần theo dõi biến chứng chảy máu vết mổ, sưng nề bẹn, bìu VIII DỰ PHÒNG ‐ ‐ ‐ ‐ Tuân thủ dặn bác sĩ Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ nâng cao thể trạng Tái khám định kì Làm bao quy đầu theo cách sau: nhẹ nhàng kéo bao quy đầu xa khỏi đầu dương vật, sau rửa bên bao quy đầu xà phòng nước ấm, cuối kéo bao quy đầu trở lại dương vật Cần hướng dẫn trẻ vệ sinh bao quy đầu cách trẻ tự vệ sinh cá nhân ‐ Chọn trang phục cho trẻ đặc biệt trẻ mặc đồ lót: cần chọn trang phục thoải mái, khô, loại vải tự nhiên cotton để tránh tình trạng chật, khó mồ (vì môi trường ẩm tạo điều kiện cho vi khuẩn nấm men phát triển mạnh) Câu 1: Siêu âm thấy dịch nang hồi âm lơn cợn nghĩ đến dịch dịch ạ? CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE ... tiểu để xác định chẩn đốn Chẩn đốn cuối Bệnh chính: Nang thừng tinh ống phúc tinh mạc Bệnh kèm: Hẹp bao quy đầu mức độ theo Kikiros, Thiếu máu mức độ vừa nghi thiếu sắt Biến chứng: Theo dõi Nhiễm. .. bào thai, tinh hoàn di chuyển ống bẹn xuống bìu kéo theo lớp vỏ phúc mạc bao quanh tạo thành ống ống phúc tinh mạc, ống thông bụng với bìu Sau sinh bình thường ống teo lại Nếu ống phúc tinh mạc... đốn sơ bộ: Bệnh chính: Nang thừng tinh Bệnh kèm: Hẹp bao quy đầu, Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc Biến chứng: Chưa Biện luận a Bệnh Bệnh nhân nam 53 tháng, vào viện với sưng bìu to, bệnh cảnh