Thông tin tài liệu
I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: T T Đ Tuổi: 75 Giới: Nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp: Già Ngày vào viện: 20h35p ngày 07/09/2019 Ngày làm bệnh án: ngày 24/09/2019 II BỆNH SỬ: Lí vào viện : Khó thở Q trình bệnh lý Bệnh khởi phát cách vào viện 15 ngày với tình trạng gia tăng tần suất khó thở, trung bình ngày từ đến cơn, khó thở xuất đột ngột, lúc đầu hít vào khó thở ra, sau khó thở hai thì, thường xuất vào nửa đêm sáng (2-3h sáng) lúc thay đổi thời tiết, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, kèm ho nhiều trước cơn, khạc đàm lượng ít, trắng nhầy, tăng lên sau cơn, đàm dính khó khạc, sử dụng MDI Berodual (20 ug Ipratropium + 50 ug Fenoterol ) xịt nhát đỡ khó thở, sau khoảng 30p hết khó thở hẳn, có vài lần khơng đáp ứng với berodual bệnh nhân phải thở khí dung salbutamol tube (bệnh nhân tự dùng nhà) đỡ, sau bệnh nhân mệt nhiều, vã mồ hơi, bệnh nhân hết cảm giác khó thở Vào lúc 18h ngày 7/9 ngồi xem tivi, bệnh nhân lên khó thở với tính chất tương tự trên, trước bệnh nhân khơng có đau rát họng hay hắt chảy mũi nước, khơng sốt, có ho khạc đàm nhiều thường ngày, đàm nhầy dính, màu trắng chủ yếu, xen lẫn dải vàng, bọt nhiều; bệnh nhân sử dụng MDI Berodual nhát, nghỉ khoảng 2-3 phút, xịt thêm nhát mà khơng đỡ, sau sử dụng khí dung Hivent x tép mà khơng đáp ứng nên người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa B, với ghi nhận khó thở nhiều, HA 210/160 mmHg chẩn đoán Đợt cấp Hen phế quản mạn/ Tăng huyết áp khẩn/ Theo dõi phù phổi cấp, xử trí lúc 19h30 với Thở oxy l/p NaCl 0,9% 500ml x chai CTM X giọt/p Ventolin x ống thở khí dung Furosemid 20mg x ống TMC Losacor (Losartan kali 50mg; Hydroclorothiazid 12,5mg) x viên uống Sau đó, ghi nhận tình trạng bệnh nhân : tỉnh táo, HA 160/90 mmHg, Mạch 92 l/ p, Nhịp thở 26 l/p Nhiệt độ 37 độ C chuyển tới khoa cấp cứu bệnh viện TW H lúc 20h35 p Ghi nhận lúc vào viện Dấu hiệu sinh tồn: - Huyết áp 140/90 mmHg - Mạch 105 lần/phút - Nhiệt độ: 37,5 độ c - Tần số thở: 20 lần/phút - CN: 45kg - CC : 1.55m - BMI: 18.7 kg/m2 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm - Da, niêm mạc nhợt nhạt - Không dấu xuất huyết, khơng phù - Khó thở nhanh nơng - Hai phổi nhiều rale rít, rale ngáy - Tim rõ - Bụng mềm - Gan lách không lớn - Đại tiểu tiện bình thường Chẩn đốn lúc vào viện: Đợt cấp COPD * Chỉ định làm xét nghiệm: ECG,CTM, Glucose tĩnh mạch, ure, creatinin máu, SGOT,SGPT, XQ ngực thẳng, ĐGĐ, bilan lipid * Xử trí lúc vào viện: - Thở Oxy l/p - Hivent 2,5mg/2,5ml x típ khí dung - Solu Medrol 125mg x lọ TMC - Nacl 0,9% 500ml x chai CTM Ghi nhận lúc vào khoa Nội Hô hấp lúc 23h - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - HA: 150/80 mm Hg - Mạch : 80 lần/ phút - Sp02: 90% - Nhiệt độ: 370 C - Không phù - Thể trạng trung bình - Tim - Chưa nghe thổi - Cịn khó thở - Phổi thơng khí rõ - Rale rít rale ngáy bên - Rale nổ, rale ẩm phổi (P) - Bụng mềm - Đại tiểu tiện thường Chẩn đoán: Hen phế quản bội nhiễm/ Tăng huyết áp Xét nghiệm: Khí máu động mạch, CRP, ĐGĐ, ure creatinin, SGOT,SGPT, Biland Lipid, Glucose TM, BK đàm mẫu, Cấy đàm, Xquang phổi thẳng Ngày Tình trạnh bệnh nhân 8/9 CN – 11/9 Bệnh tỉnh, huyết động ổn Điều trị bệnh phòng Ceftibiotic 1g x lọ TMC (8h- 16h) x (ceftizoxim) Phổi thơng khí tạm, giảm thơng khí đáy phổi trái, Solumedrol 40mg x lọ ( 8h) nghe phổi ran rít, ran (methyprednisolone) ngáy Hivent tip thở khí dung x lần (Salbutamol) Ho khạc đàm Ventolin x tube xịt khó thở x Tim Seretide x tube xịt lần, lần nhát x Bụng mềm ACC gói uống chia (8h- 12h- 18h) x Famogast 40mg uống 8h x (Famotidine) Amlor 5mg uống 8h x1 12 – 13/9 Bệnh tỉnh, không sốt Ho khạc đàm trắng, phổi ran rít ran ngáy, Khó thở Tim Xét nghiệm: CTM, CRP, XQ Phổi, KMĐM Ceftibiotic 1g x lọ TMC (8h- 16h) x (ceftizoxim) Solumedrol 40mg (methyprednisolone) x lọ (8h) Hivent tip thở khí dung chia lần ( Salbutamol) Ventolin x tube xịt khó thở x Seretide x tube xịt lần, lần nhát x ACC gói uống chia (8h- 12h- 18h) x Famogast 40mg uống 8h x (Famotidine) Amlor 5mg uống 8h x1 14 – 15/9 T7+ CN Ceftibiotic 1g x lọ TMC (8h- 16h) x (ceftizoxim) Solumedrol 40mg (methyprednisolone) x lọ (8h) Hivent tip thở khí dung chia lần (Salbutamol) Ventolin x tube xịt khó thở x Seretide x tube xịt lần, lần nhát x ACC gói uống chia (8h- 12h- 18h) x Famogast 40mg uống 8h x (Famotidine) Amlor 5mg uống 8h x1 16 – 19/9 Bệnh tỉnh, vẻ mệt, không sốt Ceftibiotic 1g x lọ TMC ( 8h- 16h) x (ceftizoxim) Ho khạc đàm trắng Solumedrol 40mg (methyprednisolone) Phổi thông khí tạm, khơng nghe ran x lọ (8h) Hivent tip thở khí dung x lần ( Salbutamol) Tim đều, rõ Ventolin x tube xịt khó thở x Bụng mềm Seretide x tube xịt lần, lần nhát x ACC gói uống chia (8h- 12h- 18h) x Famogast 40mg uống 8h x (Famotidine) Amlor 5mg uống 8h x1 Biviflox x chai CTM 20 /9 (sparfloxacin) Prednisolone 5mg viên uống sau ăn ( 8h- 16) x4 Ceftibiotic 1g x lọ TMC ( 8h- 16h) x Ho khạc đàm vàng (ceftizoxim) Phổi thông khí tạm, Solumedrol 40mg x lọ (8h) (methyprednisolone) khơng nghe ran Hivent tip thở khí dung x lần (Salbutamol) Ventolin x tube xịt khó thở x Tim Seretide x tube xịt lần, lần nhát x ACC gói uống chia (8h- 12h- 18h) x Bụng mềm Famogast 40mg uống 8h x ( Famotidine) Amlor 5mg uống 8h x1 Biviflox x chai CTM (sparfloxacin) Bệnh tỉnh, không sốt 21-22 T7 + CN Ceftibiotic 1g x lọ TMC (8h- 16h) x (ceftizoxim) Solumedrol 40mg (methyprednisolone) x lọ (8h) Hivent tip thở khí dung x lần ( Salbutamol) Ventolin x tube xịt khó thở x Seretide x tube xịt lần, lần nhát x ACC gói uống chia (8h- 12h- 18h) x Famogast 40mg uống 8h x (Famotidine) Amlor 5mg uống 8h x1 Biviflox x chai CTM (sparfloxacin) Prednisolone 5mg viên uống sau ăn (8h- 16) x 23/9 Bệnh tỉnh, không sốt Ho nhiều, khạc đàm trắng đục Phổi thơng khí rõ, không ran Tim Bụng mềm Ceftibiotic 1g x lọ TMC (8h- 16h) x (ceftizoxim) Solumedrol 40mg (methyprednisolone) x lọ (8h) Hivent tip thở khí dung x lần (Salbutamol) Ventolin x tube xịt khó thở x Seretide x tube xịt lần, lần nhát x ACC gói uống chia (8h- 12h- 18h) x Famogast 40mg uống 8h x ( Famotidine) Amlor 5mg uống 8h x1 Biviflox x chai CTM (sparfloxacin) Prednisolone 5mg viên uống sau ăn x III.Tiền sử: 1.Bản thân - Bệnh nhân chẩn đoán Hen cách 35 năm (khi 40 tuổi) bệnh viện đa khoa B (theo lời khai bệnh nhân) Sau bệnh nhân điều trị nhà uống thuốc khơng rõ loại đỡ hồn tồn, khơng xuất khó thở khoảng 30 năm Cách năm, bắt đầu xuất lại khó thở, bệnh nhân khám bệnh viện B bắt đầu định sử dụng nhà MDI Seretide (Salmeterol 25ug + Fluticasone 250ug) với nhát/ lần x lần/ ngày vào sáng-tối MDI Berodual nhát/ lần lên khó thở Trong năm sau bệnh nhân khai có khó thở phải vào viện (tần suất khoảng 1-2 cơn/ năm bệnh nhân không nhớ rõ lắm) Cách năm, bệnh nhân có đợt khó thở vào điều trị bv D, lúc bệnh nhân định có điều trị thêm nhà (ngồi Seretide Berodual) khí dung Hivent Sau 2-3 tháng lại vào bv Bình điền khó thở năm trở lại đây, 1-2 tháng bệnh nhân vào bv Bình Điền lý (Hiện năm 2019 vào viện 5-6 lần/ tháng, tháng gần bệnh nhân lên khó thở > 15 lần thường đáp ứng với MDI Berodual nhà, nhiên phải vào bệnh viện Bình Điền lần) Trong năm gần bệnh nhân khó thở cơn, khó thở thường xuất thay đổi thời tiết, khoảng thời gian từ tháng đến tháng âm lịch, tháng cịn lại có xuất tần suất hơn, vào mùa nắng + Ngay trước xảy khó thở bệnh nhân có ho tràng dài, thấy đàm nhiều mà chưa khạc được, đơi có khạc lượng ít, nhầy dính, trắng kèm mệt ngực, sau lên khó thở + khó thở thì, thường nặng xuất vào đêm sáng ( thường khoảng 2h sáng), cần phải tựa vào thành giường hay tì tay xuống giường, kèm đổ mồ hôi nhiều Cuối bệnh nhân thường khạc đàm nhiều, nhầy đặc, trắng, đơi cục Cơn khó thở kéo dài khoảng từ vài phút đến khoảng 15 phút, bệnh nhân dùng MDI khí dung đỡ + Ngồi : Giữa khơng cịn khó thở thường mệt mỏi Bệnh nhân cịn có ho, có đàm, khạc đàm lượng ít, trắng, dính, nhiều bọt Lượng đàm ngày thường khoảng 20 ml (nửa ly trà) - năm trước bệnh nhân có xuất phù chân khó thở vào viện B, khuyên ăn nhạt không rõ điều trị - Dị ứng với tôm, thịt gà, cá biển; bệnh nhân khai mẩn ngứa lên khó thở ăn thức ăn này; cảm thấy khó thở tiếp xúc với khói thuốc - Tiền sử hay chảy mũi cảm giác nghẹt mũi, đặc biệt thay đổi thời tiết - THA phát cách 30-35 năm, sau khơng điều trị thường xun, tự mua thuốc đo huyết áp nhà tăng cao, đợt tự điều trị khoảng 10 ngày năm gần (lúc vào bệnh viện DHY hen) định điều trị thường xuyên với thuốc không rõ loại x viên/ngày buổi sáng - Không hút thuốc lá, khơng rượu bia - Khơng có tiền sử mắc lao phổi Gia đình Khơng có mắc bệnh lý Hen hay bệnh lý hô hấp mạn tính khác IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Mạch: 87 l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 140/70mmHg TST: 20 l/p Chiều cao: 155 cm Cân nặng: 45 kg BMI: 18,7 kg/m2 1.Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Khơng có móng tay dùi trống - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a Hơ hấp Khơng khó thở Thỉnh thoảng ngày có ho, khạc đàm trắng đục, nhầy đặc, bọt nhiều, lượng khoảng 50 ml/ngày Lồng ngực cân đối bên, khoảng gian sườn không giãn rộng Đường kính trước sau / đường kính ngang lồng ngực (22cm/31cm) Rì rào phế nang nghe rõ Rung bên Ran ẩm đáy phổi (P) b Tuần hoàn: Ngồi có đợt khó thở cấp phải nhập viện, khó thở cấp phổi nghe thấy rale rít, rale ngáy, ngồi bệnh nhân sinh hoạt gần bình thường, khơng cịn cảm giác khó thở Về chứng giới hạn luồng khí thở dao động, ngày bệnh nhân cịn lên khó thở, với nhiều rale rít, ngáy tồn phổi nên chưa đo hơ hấp kí được,em đề nghị đo hơ hấp ký tình trạng bệnh nhân ổn định để đánh giá xác chức hơ hấp bệnh nhân Chẩn đoán phân biệt : Hen tim: Mặc dù hen phế quản bệnh nhân rõ ràng nhiên với bệnh nhân lớn tuổi vào viện với tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp ( 210/160) có biểu khó thở hen phế quản cần chẩn đoán phân biệt với hen tim Trên bệnh nhân xét thấy khơng có tiền sử mắc bệnh lý tim, đặc biệt bệnh lý liên quan đến tim trái, ecg khơng có biểu dày thất trái, X quang phổi không thấy biểu ứ dịch, ghi nhận rale rít ngáy nhiều ran ẩm, siêu âm tim EF bình thường nên hướng nhiều đến chẩn đoán hen phế quản Tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp tăng huyết áp phản ứng độ nặng hen phế quản lần Chưa loại trừ ảnh hưởng tức thời tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp lên tim phổi dẫn đến việc đáp ứng với thuốc thuốc giãn phế quản Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh: Bệnh nhân khởi phát triệu chứng hô hấp năm 40 tuổi, khơng có tiền sử hút thuốc hay tiếp xúc với khói bụi, chưa ghi nhận tiền sử có viêm phế quản mạn ( khơng phát đợt ho, khạc đàm nhầy kéo dài tháng/ năm năm liên tiếp) hội chứng khí phế thủng lâm sàng hay XQ, mặt khác bệnh nhân có tiền sử hen phế quản, khó thở triệu chứng bình thường Nên em khơng nghĩ đến chẩn đốn Biến chứng mạn tính hen: Suy hơ hấp mạn: Về suy hơ hấp mạn: ngồi hen bệnh nhân khơng có triệu chứng khó thở nhanh nơng , lồng ngực giãn rộng( để bù trừ cho thiếu oxy hạn chế xẹp phế quản nhỏ thở sâu), khơng có dấu co kéo khoảng gian sườn hố thượng địn, dấu Hoover (-), cơng thức máu HCT bình thường,
Ngày đăng: 15/06/2023, 16:31
Xem thêm:
