BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ Họ và tên CAO TH N 2/ Tuổi 16 3/ Giới Nam 4/ Nghề nghiệp Học sinh 5/ Địa chỉ 6/ Ngày vào viện 17h32p 12/04/2021 7/ Ngày làm bệnh án 19/04/2021 II BỆNH SỬ 1/ Lý[.]
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I.PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ Họ tên: CAO TH N 2/ Tuổi: 16 3/ Giới: Nam 4/ Nghề nghiệp: Học sinh 5/ Địa chỉ: 6/ Ngày vào viện: 17h32p 12/04/2021 7/ Ngày làm bệnh án: 19/04/2021 II.BỆNH SỬ 1/ Lý vào viện: Sốt cao 2/ Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày với triệu chứng ho khan , ho , khơng có đờm ngày sau ,bệnh nhân sốt cao (39c) liên tục ,kèm lạnh run , không đau họng , không hắt , sổ mũi , ho nhiều , ho không khạc đờm , ho cảm thấy khó thở , đau ngực tăng hít vào , đau nhói ngực trái nhiều bên phải , , người nhà có mua thuốc không rõ loại , triệu chứng cịn với tính chất , mức độ tương tự , lo lắng nên bênh nhân người nhà đưa khám trung tâm y yế quận S đc định làm xét nghiệm ctm , xquang phổi , … chẩn đoán áp xe phổi thùy trái bệnh nhân nằm điều trị ngày với thuốc cefotaxin,galoxin , thời gian điều trị , bệnh nhân cịn sốt cao , , ho có đàm đặc vàng số lượng , khó thở ,đau ngực tăng dần nên chuyển đến Bệnh viện Đa khoa Đ vào lúc 17h32p ngày 12/2/2021 Ghi nhận lúc vào cấp cứu (17h32p 12/04): - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Ho khạc đàm vàng, đau nhói ngực trái ho - Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở -rì rào phế nang nghe rõ - Mạch: 84 lần/phút - Nhiệt độ: 38,7oC - Phổi nghe ran nổ 1/3 phổi trái - Huyết áp: 90/60mmHg Tần số thở: 20 lần/phút Cân nặng: 60 kg - Tim đều, nhanh - Bụng mềm, gan lách khơng lớn - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Tiểu tự chủ - Các quan khác chưa phát bệnh lý Chẩn đoán vào khoa cc: Viêm phổi Bệnh nhân cho làm xét nghiệm: Công thức máu, đường máu, khí máu động mạch, X-quang phổi, ECG.,định lượng ure máu , creatinin máu Bệnh nhân chuyển vào khoa Nội hô hấp vào lúc 18h42 p ngày Ghi nhận lúc vào khoa ( 27/02): - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tạm - Da, niêm mạc nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Ho đàm đặc khó khạc - Rung tăng - Phổi thơng khí giảm đáy phổi trái - nghe ran nổ 1/3 phổi trái - Tim đều, nhanh - Bụng mềm, gan lách khơng lớn - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Tiểu tự chủ - Các quan khác chưa phát bệnh lý - Mạch: 97 lần/phút Nhiệt độ: 38,7oC Huyết áp: 120/70mmHg Tần số thở: 20lần/phút Cân nặng: 60 kg Spo2:98 Diễn biến bệnh phòng: Ngày 12/4 -14/4 : bệnh tỉnh tiếp xúc tốt Ho đờm vàng , sốt cao lạnh run , Khó thở , đáy phổi trái nghe ran nổ phổi trái thơng khí giảm 15/4-16/4 : sốt giảm ,ho ,khó thở nhẹ , phổi trái thơng khí giảm 17/4 -18/4 : bệnh nhân sốt đêm , tối Thuốc điều trị bệnh phòng: Viticalat x1 lọ truyền tĩnh mạch XX giọt /ph Acetlcysystein (200mg) x1 gói uống Natri clorid 0,9% 500ml truyền tm Goldvoxin 250mg x túi truyền tm Vinphacin 500mg x ống truyền tm 12:00 xxx giọt/ph Meronem inj 1g x3 lọ truyền tm ,16 , 000 III.TIỀN SỬ 1/ Bản thân:- chưa ghi nhận tiền tiếp xúc người nhiễm lao , du lịch tròng vòng vài tháng Không ghi nhận tiền ĐTĐ, THA tiếp xúc phân chim , tiếp xúc bụi silic , amiang Khơng ghi nhận tiền khó thở , khó thở gắng sức hay kịch phát đêm Không ghi nhận tiền đau ngực Không nằm viện vịng 14ngày trước nhập viện Khơng mắc bệnh rối loạn miễn dịch , bệnh tim phổi trước Chưa phẫu thuật trước 2/ Gia đình: - Bố ơng nội mắc lao điều trị cách 10 năm - Mạch: 80 lần/phút IV.THĂM KHÁM - Nhiệt: 37oC 1/ Toàn thân: - Huyết áp: 120/70 mmHg - Nhịp thở: 18 lần/phút - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng Khơng tím mơi, đầu chi - Khơng có ngón tay dùi trống - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn 2/ Cơ quan: a) Hơ hấp: - Ho buổi sáng, khạc đàm trắng lỗng lượng - Khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung tăng phổi trái - phổi trái gõ đục - Rì rào phế nang giảm phổi trái - Ran nổ rải rác đáy phổi trái b) Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - Harzer (-) - Nhịp tim rõ 80 lần/phút - Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, khơng nghe tiếng tim bất thường c) Tiêu hóa: - Ăn uống - Đại tiện thường, phân vàng đóng khn lần/ngày - Khơng nơn, khơng ợ ợ chua, không đau bụng - Bụng mềm, gan lách không lớn d) Thận tiết niệu: - Tiểu thường, không buốt rắt - Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1,2 l/24h - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau e) Cơ xương khớp: - Không teo cứng khớp - Các khớp cịn lại hoạt động giới hạn bình thường f) Thần kinh: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Khơng có dấu thần kinh khu trú g) Tai mũi họng: Không đau họng Khám thấy họng không đỏ, không sung nề Ấn xoang không đau h) Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V.CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu: 12/04 16/4 Bình thường WBC EOS NEU MONO LYM RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT 22.0 4.26 18,5 2.0 1.4 4,26 113 34,8 81,6 26.6 325 323 19,67 0,08 15,86 0,74 2,66 4,81 130 38,5 80 27,1 338 562 4-10 0-0,5 2.0-7.5 0-1,0 1.5-4.0 4.0-5.8 13-17 34-51 85-95 28-32 32-36 150-450 K/ µL K/ µL K/ µL K/ µL K/ µL M/ µL g/dL % fL Pg g/dL K/ µL Sinh hóa máu: (12/4) Urea glucose Creatinine AST (SGOT) ALT (SGPT) Ion đồ Na+ K+ Chloride lactate 2,2 3,83 63,7 20 18 2.8-8.0 3.9-6.7 60-110 0-41 0-41 mmol/L Mmol/L µmol/L U/L U/L 138.1 3.53 101.4 2.79 135-145 3.5-5.0 97-111 0,5-2,2 mmol/L mmol/L mmol/L Mmol/l miễn dịch (12/4/21) Procalcitonin: 0.772ng/ml ( 0-0.05) sinh hóa máu (13/4/2021): Protein total albumin globulin A/G 69,2 60-80 g/l 30.6 38,6 0,79 35-52 25-38 1,3-1.8 g/l g/l Xét nghiệm miễn dịch (14/4/21) CEA: 1.97( 70) Vi sinh (14/4/21) AFB trực tiếp nhuộm ZIEHL-NEELSEN : ÂM TÍNH BACTERIUM TUBERCULOSIS Pcr hệ thống tự động : ÂM TÍNH ECG (12/4/2021) Trục: trung gian Nhịp xoang: 100 lần/phút Xquang: (12/4/21) - Đám mờ không đáy phổi Trái – theo dõi viêm phổi - Bóng tim khơng lớn Xquang ngày 19/4 /21 : Tổn thương đông đặc – phế bào – kẽ thùy phổi trái CT Scan 13/4 Hình ảnh đơng đặc phân thùy S4,5 trái Thâm nhiễm rải rác phổi trái thùy phổi phải Không thấy tràn dịch khí màng phổi hai bên Khơng thấy khối chốn chỗ trung thất Khơng thấy hạch lớn trung thất Kết luận : theo dõi viêm phổi VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 16 tuổi , nhập viện sốt cao (39 ) Qua hỏi bệnh , thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm lâm sàng em rút số dấu chứng hội chứng sau : - Hội chứng nhiễm trùng : +Mệt mỏi , sốt cao (39c) + WBC : 22 109/l , Neu : 18,5 , ) Procalcitonin: 0.772ng/ml ( 00.05) - Hội chứng đơng đặc : +Rung tăng +Rì rào phế nang giảm 1/3 phổi trái +Ran nổ đáy phổi trái Xquang: - Đám mờ không đáy phổi Trái – theo dõi viêm phổi - Tam chứng viêm phổi : + Sốt cao , lạnh run + đâu ngực kiểu màng phổi ( đau hít vào , đau ho) + ho khạc đờm , có khó thở - Dấu chứng có giá trị âm tính khác: Khơng nhập viện sống bệnh viện vịng 14 ngày trước có triệu chứng khởi phát CEA: 1.97( 7mmol /l Respiratory:>= 30l/p Blood presser : systolic