Bệnh án viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm, giai đoạn ii trên xquang, giai đoạn iii theo chức năng khớp, mức độ hoạt động cao

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNHKHOA NỘI TỔNG HỢP I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: VĐT Tuổi : 52 Giới: Nam Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Công nhân 6.Địa : Ngày vào viện : 17h45p, 27/9/2019 Ngày làm bệnh án: 03/10/2019 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: sưng đau khớp Quá trình bệnh lý: ⚫ ⚫ Bệnh khới phát cách ngày nhập viện tháng với đau khớp vai trái sau ngủ dậy Bệnh nhân đau ngày, kèm sưng nề, sờ thấy ấm, khơng hạn chế vận động khớp, xoa bóp tập thể dục khớp nhẹ nhàng có giảm đau tuần sau, bệnh nhân đau khớp vai cũ kèm đau thêm khớp khuỷu trái với tính chất tương tự, bệnh nhân đau tuần bắt đầu đau khớp vai khuỷu bên phải Cơn đau trội đêm gần sáng Bệnh nhân khám trạm xá điều trị thuốc khơng rõ triệu chứng có giảm Cuối tháng 5/2019, bệnh nhân đau khớp cũ kèm đau thêm khớp gối, khớp háng bên Bệnh nhân có sốt nhẹ đau nhức cánh tay, cẳng tay, cẳng chân, khám BV T chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, có định nhập viện nhiên bệnh nhân không đồng ý nên cấp thuốc điều trị ngoại trú Bệnh nhân điều trị thuốc uống không rõ loại 10 ngày triệu chứng không đỡ nên tự bỏ thuốc chuyển sang điều trị đơng y triệu chứng có cải thiện •Giữa tháng 7/2019, khớp đau trở lại với tính chất dội trước Sưng, nóng, đau, hạn chế vận động khớp cũ xuất thêm khớp: cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt ngón gần xa, cổ chân, mắt cá chân, khớp bàn ngón chân bên Lúc bệnh nhân có xuất tình trạng cứng khớp buổi sáng #10-15p Các khớp không đau thêm vận động hay giảm nghỉ ngơi Bệnh nhân vào BV H điều trị 15 ngày với chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp huyết (+) Các triệu chứng thuyên giảm sau bệnh nhân điều trị bệnh viện TS thêm 12 ngày •Sau tháng ổn định, triệu chứng tái phát nên bệnh nhân vào BV T ngày sau xin chuyển sang điều trị BV Trg tháng Cuối tháng Giữa tháng - Đau vai T sau ngủ dậy - tuần sau đau vai T + khuỷu T - tuần sau đau vai P + khuỷu P => điều trị giảm đau trạm xá -> hết đau - Đau lại khớp cũ + khớp háng bên + gối bên - Sốt nhẹ + đau nhức tay chân => Đi khám BV TW CĐ viêm khớp dạng thấp Điều trị ngoại trú 10 ngày ko đỡ -> tự ngưng thuốc, điều trị đông y - Đau thêm khớp cổ tay, bàn ngón tay, khớp liên đốt gần xa ngón tay, cổ chân, mắt cá chân, khớp bàn ngón, đốt ngón chân bên - Các khớp đau, sưng, nóng, hạn chế vận động, cứng khớp buổi sáng 10-15p => Vào BV H điều trị 15d + BV T S 12d v/v 27/9 Đau khớp với tính chất cũ => vào BV TW ngày, => xin chuyển BV Trg H.tại 3/10 - Sưng, nóng, đau, hạn chế vận động nhiều khớp Sụt 4kg tháng Ghi nhận lúc vào viện: - Mạch: 65 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Tần số thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 370C Cân nặng: 58 kg Chiều cao: 165cm Bệnh tỉnh táo - Tim - Phổi không nghe rale - Bụng mềm - Đau khớp cổ, bàn ngón tay bên, khớp vai bên, khơng sưng nóng đỏ, hạn chế vận động - Cứng khớp buổi sáng: 10-15 phút Các xét nghiệm định: CTM, ĐGĐ, VSS, CRP, Ure, Creatinine, AST, ALT, HBsAg, anti HCV, RF, anti CCP, Acid uric Chẩn đốn bệnh phịng: Viêm khớp dạng thấp Diễn tiến bệnh phòng: ⚫27/9-30/9: bệnh đau nhiều khớp cổ chân, bàn ngón tay hạn chế vận động, biến dạng khớp bàn tay, không sốt ⚫1/10: nội soi dày chẩn đoán loét hang vị, khớp cịn sưng đau, khơng sốt, hạn chế vận động ⚫2/10-3/10: bệnh tỉnh, phổi chưa nghe ran, khớp đỡ đau Điều trị khoa: Tên thuốc, liều lượng, dùng 27/9 28/4 – 29/4 PARACETAMOL 0,5g x viên uống 8h-14h-20h 3 SEDUXEN 5mg x viên uống 20h 1 1 SOLUMEDROL 40mg x lọ hòa 300ml NaCl 0,9% truyền TM 20 giọt/phút 0 0 0 PARIET 20mg x viên uống trước ăn 30p PARACETAMOL 1g x chai chuyền TM 20 giọt/phút 30/9 1/10 – 3/10 III TIỀN SỬ: Bản thân: - Hút thuốc 30 gói.năm bỏ hút 10 ngày - Uống rượu bia