(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu sử dụng siêu âm doppler năng lượng sáu khớp trong đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp

T Ổ NG QUAN

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Nghiên cứu về đặc điểm của một số bộ xương người cổ ở Bắc Mỹ cho thấy rằng VKDT có thể đã tồn tại ít nhất 3000 năm trước.

Năm 1819, Brondie đã mô tả bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) với đặc điểm tiến triển chậm và ảnh hưởng đến nhiều khớp, gân và dây chằng Đến năm 1858, Garrod đã chính thức đưa ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp Vào những năm 1940 và 1947, Waaler và Rose đã phát hiện ra yếu tố dạng thấp thông qua phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu.

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh củabệnh viêm khớp dạng thấp

Nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được xác định rõ ràng, tuy nhiên, viêm khớp dạng thấp (VKDT) được xem là một bệnh tự miễn dịch, có sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn và di truyền.

Một số giả thuyết cho rằng các virus và vi khuẩn phổ biến có thể kích thích bệnh viêm khớp dạng thấp thông qua yếu tố cơ địa hoặc môi trường Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng có mối liên hệ giữa bệnh viêm khớp dạng thấp và kháng nguyên HLA DR4, với khoảng 60-70% bệnh nhân mắc bệnh mang yếu tố này, trong khi tỷ lệ ở người bình thường chỉ là 15%.

Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp (VKDT) vẫn chưa được làm rõ, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch tại màng hoạt dịch đóng vai trò quan trọng Kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể kích thích chuỗi phản ứng miễn dịch, trong đó tế bào lympho T là yếu tố then chốt Sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, tế bào lympho T tập trung ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng các cytokine như IL-2, IL-4, IL-17, IL-6, TNF-α, tác động lên các tế bào khác như lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu Các cytokine này kích thích tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp, tạo ra phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp, gây tổn thương Đồng thời, chúng cũng kích hoạt đại thực bào sản xuất cytokine như TNF-α, IL-1, làm tăng sinh và xâm lấn tế bào màng hoạt dịch và sụn Tế bào nội mô mao mạch cũng được kích hoạt để sản xuất phân tử kết dính, thu hút tế bào viêm vào khoang khớp, dẫn đến giải phóng thêm cytokine Kết quả của các quá trình này là hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp và đầu xương dưới sụn, cuối cùng gây xơ hóa, dính và biến dạng khớp.

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp [17]

1.1.3 Triệu chứng học bệnh VKDT 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh có diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển, trong đó bệnh nhân thường trải qua tình trạng sưng đau nhiều khớp kèm theo sốt Ngoài ra, có thể xuất hiện các triệu chứng liên quan đến nội tạng.

Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất bao gồm các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân hai bên Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy khớp cổ tay là khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất.

Khớp bàn ngón tay và khớp gối là hai vị trí thường gặp trong viêm khớp, với tỷ lệ khoảng 50-60% và 10-15% tương ứng Các khớp khác như khớp vai và khớp khuỷu ít gặp hơn ở giai đoạn khởi phát, chỉ chiếm 2,4% Khi bệnh phát triển, các khớp viêm phổ biến bao gồm khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), và khớp vai (2,4-60%) Đôi khi, tổn thương cũng có thể xuất hiện ở khớp háng và cột sống cổ Đặc điểm của viêm khớp là tính đối xứng hai bên, do đó chúng tôi chọn chỉ số siêu âm cho sáu khớp tại khớp bàn ngón và khớp ngón gần vì đây là những vị trí thường biểu hiện bệnh.

Khớp tổn thương trong các giai đoạn tiến triển thường sưng đau, nóng, ít khi đỏ, với cơn đau kiểu viêm Các khớp ngón gần có hình dạng thoi và thường bị cứng vào buổi sáng, dấu hiệu này kéo dài trên một giờ tùy theo mức độ viêm Ở giai đoạn muộn, các khớp ở bàn tay có thể biến dạng với các hình dạng như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, và ngón tay hình cổ cò Tổn thương khớp háng thường xuất hiện ở giai đoạn muộn, có thể dẫn đến viêm dính khớp háng và tổn thương cột sống cổ, gây ra biến chứng thần kinh nghiêm trọng như liệt tứ chi do chèn ép tủy.

Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

Hạt dưới da có thể xuất hiện một hoặc nhiều hạt, thường ở vị trí trên xương trụ gần khuỷu tay, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay, hiếm gặp ở lưng, gân Achille và tai Chúng có màu sắc giống da, kích thước từ 2mm đến 5cm, với tính chất chắc, không di động, không đau và không bao giờ vỡ Tại Việt Nam, chỉ khoảng 4% bệnh nhân gặp hạt dưới da, thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh, với tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới và phổ biến hơn ở người da trắng Sự xuất hiện của hạt dưới da liên quan trực tiếp đến tốc độ bào mòn xương, nồng độ yếu tố dạng thấp RF và mức độ nặng của bệnh, được coi là một marker làm tăng tỷ lệ tử vong Về mô bệnh học, hạt có trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh là sự xâm nhập của các tế bào viêm như lympho, tương bào và tổ chức xơ, tương tự như cấu trúc mô viêm ở màng hoạt dịch của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố gen, đặc biệt là HLA-DR4, có vai trò trong sự xuất hiện của hạt dưới da; nếu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mang allele DRB1, khả năng xuất hiện hạt dưới da sẽ cao hơn.

Biểu hiện của bệnh có thể thấy qua hồng ban ở gan bàn chân và bàn tay, cũng như tổn thương hoại tử tiểu động mạch quanh móng và đầu chi, dẫn đến tắc mạch lớn Thường gặp viêm ở các mạch máu nhỏ và vừa, triệu chứng này cho thấy bệnh nhân có tiên lượng nặng Một nghiên cứu được thực hiện ở vùng đông bắc nước Anh từ năm

Từ năm 1988 đến 1994, có 15,8 triệu nam giới và 9,4 triệu nữ giới bị viêm khớp dạng thấp (VKDT) có tổn thương viêm mạch trong toàn bộ dân cư Các yếu tố nguy cơ gây viêm mạch ở bệnh nhân VKDT bao gồm tiền sử hút thuốc lá, sự hiện diện của gen HLA – DRB1, thiếu máu và tăng tiểu cầu mạn tính Mặc dù vậy, cơ chế gây ra viêm mao mạch vẫn chưa được hiểu rõ Đáng chú ý, viêm mao mạch đã được ghi nhận ở bệnh nhân VKDT sau khi tiêm vaccine cúm.

Gân, cơ, dây chằ ng và bao kh ớ p

Giảm vận động có thể dẫn đến teo cơ cạnh khớp, gây ra triệu chứng viêm gân, thường gặp nhất là ở gân Achille Ngoài ra, có thể xảy ra đứt gân, đặc biệt là ở ngón tay gần của ngón tay thứ 4 và 5 Các dây chằng có thể bị co kéo hoặc lỏng lẻo, và tình trạng kén khoeo chân (kén Baker) cũng thường gặp, có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.

Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng ngoài tim ) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển của bệnh

Tổn thương phổi là biểu hiện nội tạng phổ biến nhất ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, ảnh hưởng đến tiên lượng và tỷ lệ tử vong Khoảng 10-20% bệnh nhân có triệu chứng hô hấp xuất hiện trước khi có triệu chứng khớp Các dạng tổn thương phổi thường gặp bao gồm viêm phổi kẽ, viêm màng phổi, tổn thương đường hô hấp trên và dưới, cùng với tăng áp lực động mạch phổi Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào mức độ tổn thương phổi cụ thể.

Viêm phổi kẽ là tổn thương phổ biến nhất ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, với tỷ lệ gặp lên đến 58% trong một nghiên cứu tại Úc trên những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 2 năm Đáng chú ý, 76% trong số này không có biểu hiện lâm sàng ở phổi Khi có triệu chứng hô hấp, tỷ lệ viêm phổi kẽ giảm xuống khoảng 30% Đây cũng là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, chỉ sau bệnh tim mạch, với tỷ lệ tử vong là 6,8% ở phụ nữ và 9,8% ở nam giới tại Mỹ từ năm 1988 đến 2004 Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, tiền sử hút thuốc và nồng độ RF cao khi chẩn đoán Mặc dù cơ chế gây viêm phổi kẽ trong viêm khớp dạng thấp chưa được làm rõ, nhưng nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan với các tự kháng thể, đặc biệt là RF và anti CCP, cùng sự xuất hiện của peptid vimentin citrullinated trong mẫu sinh thiết phổi và màng hoạt dịch của bệnh nhân.

X - quang phổi thường thấy hình ảnh có các thâm nhiễm lưới – nút lan tỏa

SIÊU ÂM TRONG VIÊM KH Ớ P D Ạ NG TH Ấ P

Tổn thương chính trong bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) là viêm màng hoạt dịch, dẫn đến phá hủy đầu xương dưới sụn và hình thành bào mòn xương, gây dính và biến dạng khớp Trong giai đoạn tiến triển của bệnh, không chỉ có tổn thương viêm màng hoạt dịch mà còn có tổn thương viêm gân Viêm màng hoạt dịch gây tăng sinh mạch máu, do đó, siêu âm Doppler năng lượng với độ nhạy cao có thể phát hiện các tín hiệu mạch nhỏ của màng hoạt dịch, giúp đánh giá mức độ viêm Trên siêu âm, viêm màng hoạt dịch biểu hiện bằng sự gia tăng kích thước, dày lên, giảm âm và có thể có dịch trong khớp, trong khi siêu âm Doppler năng lượng cho thấy các tín hiệu mạch trong màng hoạt dịch.

1.2.2 Hình ảnh tổn thương trên siêu âm ởbệnh nhân VKDT

Hình ảnh tổn thương màng hoạt dịch

Hình 1.2 Hình ảnh viêm màng hoạt dịch và tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch [64]

Hình 1.3 Hình ảnh dịch khớp [64]

Hình 1.4 Hình ảnh khuyết xương [64]

Tổn thương màng hoạt dịch trong viêm khớp dạng thấp (VKDT) gây ra sự xuất hiện của màng máu xâm lấn vào sụn khớp, dẫn đến việc huỷ hoại sụn khớp và đầu xương dưới sụn Hậu quả là hình thành các khuyết xương, hay còn gọi là bào mòn xương, có thể được quan sát qua siêu âm.

1.2.3 Tình hình các nghiên cứu sử dụng siêu âm doppler năng lượng màng hoạt dịch trong bệnh viêm khớp dạng thấp

1.2.3.1 Tình hình các nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler năng lượng màng hoạt dịch trong bệnh viêm khớp dạng thấp trên thế giới

Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp, đặc biệt là các vấn đề liên quan đến phần mềm Phương pháp này cho phép quan sát dễ dàng cấu trúc của gân, cơ, dây chằng và màng hoạt dịch Nhờ đó, chúng ta có thể phát hiện các tổn thương như viêm gân, đứt gân, viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, viêm cơ, áp xe cơ, khối u phần mềm, kén bao hoạt dịch và máu tụ trong cơ.

Từ cuối những năm 1970, siêu âm đã được công nhận là công cụ quan trọng trong việc đánh giá tình trạng viêm khớp, đặc biệt là viêm khớp dạng thấp Cooperberg đã phát hiện viêm màng hoạt dịch khớp gối thông qua siêu âm, trong khi Flaviis mô tả chi tiết tình trạng viêm và bào mòn xương ở khớp bàn tay một thập kỷ sau đó Kể từ năm 1994, sự phát triển của siêu âm Doppler năng lượng đã mở ra nhiều nghiên cứu về viêm khớp dạng thấp, cho phép theo dõi tiến triển bệnh theo thời gian Siêu âm có độ nhạy cao trong việc phát hiện sớm các tổn thương viêm màng hoạt dịch và bào mòn xương, gấp 7 lần so với X-quang Đặc biệt, siêu âm khớp bàn cổ tay cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 90% và 88% trong việc phát hiện tổn thương viêm màng hoạt dịch, khẳng định vai trò quan trọng của siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi viêm khớp dạng thấp.

* Các nghiên cứu sử dụng siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp

Nghiên cứu của Carolina Botar và cộng sự tiến hành từ tháng 4 năm

Nghiên cứu được thực hiện từ năm 2009 đến tháng 8 năm 2010 tại đại học Ethical với 34 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán sớm Các bệnh nhân tham gia có triệu chứng sưng đau ít nhất hai khớp nhỏ ở bàn tay, thời gian mắc bệnh từ hai đến 6 tuần, và đã được loại trừ các bệnh lý khớp viêm khác Họ được khám lâm sàng, làm xét nghiệm, siêu âm 22 khớp và chụp X-quang bàn tay hai bên Kết quả siêu âm đánh giá các thông số như bề dày màng hoạt dịch, bề dày dịch khớp, khuyết xương và mức độ tăng sinh mạch máu Nghiên cứu nhấn mạnh rằng chẩn đoán sớm viêm khớp dạng thấp cần dựa vào khám lâm sàng, yếu tố dạng thấp và tổn thương màng hoạt dịch trên siêu âm, trong đó siêu âm khớp đóng vai trò quan trọng Các tổn thương trên siêu âm khớp bàn tay cung cấp thông tin thiết yếu cho việc chẩn đoán sớm bệnh.

Nghiên cứu của Vreju và cộng sự năm 2011 trên 65 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán sớm cho thấy, những bệnh nhân này có thời gian mắc bệnh dưới 12 tháng và được điều trị bằng DMARDs kinh điển Các chỉ số đánh giá bao gồm tuổi, quá trình diễn biến bệnh, thang điểm HAQ, CRP, RF, anti CCP2, nồng độ VEGF khi sinh thiết màng hoạt dịch khớp gối, thang điểm DAS và mức độ tăng sinh mạch máu phát hiện qua siêu âm Doppler năng lượng Kết quả cho thấy yếu tố tăng sinh nội mạc mạch máu và thang điểm DAS có giá trị tương đương với điểm siêu âm Doppler năng lượng trong việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Do đó, siêu âm Doppler năng lượng được xem là một chỉ số không xâm lấn có giá trị để đánh giá tổn thương màng hoạt dịch và mức độ hoạt động ở giai đoạn sớm của viêm khớp dạng thấp.

Nghiên cứu của Nguyờn và cộng sự vào năm 2011 trên 21 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, với thời gian mắc bệnh trung bình 14 tháng, khẳng định rằng siêu âm, đặc biệt là siêu âm Doppler năng lượng, là công cụ chính để đánh giá chính xác mức độ viêm màng hoạt dịch ở giai đoạn sớm của bệnh Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 9 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009 tại Đại học Estadual của Brazil, so sánh chỉ số siêu âm Doppler năng lượng ở khớp cổ tay với các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trên X-quang bàn tay.

Nghiên cứu của Shin-ya Kawashiri và cộng sự năm 2011 [70] trên 22 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán theo tiểu chuẩn của ACR

Năm 1987, tại Đại học Nagasaki, Nhật Bản, tác giả tiến hành khám lâm sàng và xét nghiệm máu cho bệnh nhân, bao gồm các chỉ số như RF, anti CCP, CRP, tốc độ máu lắng, VEGF, MMP-3, MMP-9, TIMP-1, và siêu âm Doppler năng lượng tại 12 khớp Mỗi khớp được khảo sát ở hai vị trí: mặt gấp và mặt duỗi, tổng cộng có 24 vị trí màng hoạt dịch được kiểm tra Tác giả đánh giá mức độ hoạt động của bệnh bằng các thang điểm DAS-28, SDAI và CDAI Kết quả cho thấy 12 vị trí siêu âm, đặc biệt là 6 vị trí tại khớp cổ tay và khớp bàn ngón II và III, có mối tương quan chặt chẽ với mức độ hoạt động của bệnh và các chỉ số xét nghiệm máu.

Nghiên cứu cho thấy siêu âm Doppler năng lượng màng hoạt dịch là công cụ hiệu quả trong việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Nghiên cứu của Tian Jing và cộng sự (2013) trên 56 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chẩn đoán sớm cho thấy siêu âm Doppler năng lượng có độ nhạy cao trong phát hiện khuyết xương và tình trạng viêm màng hoạt dịch Kết quả cho thấy số lượng khuyết xương phát hiện trên siêu âm gấp 5,7 lần so với Xquang, trong khi tỷ lệ phát hiện khuyết xương giữa siêu âm và MRI tương đương nhau (91,5%) Siêu âm cũng phát hiện viêm màng hoạt dịch cao gấp 1,6 lần so với khám lâm sàng, cho thấy có trường hợp khớp không đau nhưng vẫn có viêm màng hoạt dịch Tỷ lệ phát hiện viêm màng hoạt dịch trên siêu âm tương đương với cộng hưởng từ (95,7%) Chỉ số siêu âm Doppler năng lượng có mối tương quan cao với DAS28, tốc độ máu lắng và CRP, nhưng không tương quan với thang điểm HAQ Nghiên cứu khẳng định siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng là phương pháp nhạy và đặc hiệu trong phát hiện bệnh viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn sớm, đồng thời là công cụ hữu ích trong đánh giá mức độ hoạt động của bệnh.

Nghiên cứu của Arnoldas Ceponis và cộng sự năm 2014 tại đại học California và trung tâm nghiên cứu San Diego Mỹ đã khảo sát 51 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và 10 tình nguyện viên khỏe mạnh Các thông số được thu thập bao gồm chỉ số tàn tật HAQ, điểm đau VAS, số khớp sưng, số khớp đau, thời gian cứng khớp buổi sáng, điểm CDAI và siêu âm các khớp cổ tay, khớp bàn ngón và ngón gần Kết quả cho thấy sự tăng sinh mạch máu ở màng hoạt dịch có thể không xuất hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng sưng đau khớp cổ tay, nhưng có thể thấy ở các khớp bàn ngón II và III không sưng đau Nghiên cứu cũng chỉ ra mối tương quan thấp giữa độ dày của màng hoạt dịch trên siêu âm và khám lâm sàng Tác giả kết luận rằng siêu âm Doppler năng lượng ở khớp cổ tay và khớp bàn ngón II, III có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc quyết định thay đổi liệu pháp điều trị từ DMARD cổ điển sang liệu pháp sinh học.

Nghiên cứu toàn cầu khẳng định siêu âm Doppler năng lượng màng hoạt dịch đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán sớm tổn thương viêm màng hoạt dịch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Ngay cả khi không có triệu chứng sưng đau khớp, siêu âm vẫn có khả năng phát hiện quá trình viêm màng hoạt dịch âm thầm Phát hiện này rất quan trọng vì nó cho thấy bệnh vẫn đang tiến triển, từ đó giúp bác sĩ lâm sàng có cách tiếp cận tích cực hơn trong điều trị nhằm thay đổi diễn biến bệnh.

* Các nghiên c ứ u s ử d ụng siêu âm Doppler năng lượ ng trong theo dõi và điề u tr ị viêm kh ớ p d ạ ng th ấ p

Nghiên cứu của Ribbens và cộng sự (2003) cho thấy siêu âm Doppler năng lượng có thể theo dõi hiệu quả điều trị viêm màng hoạt dịch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp sau 6 tuần điều trị bằng Infliximab Kết quả cho thấy bề dày màng hoạt dịch và mức độ tăng sinh mạch máu ở các khớp cổ tay, bàn ngón và ngón gần của 11 bệnh nhân đều giảm đáng kể.

Filipucci và cộng sự (2006) đã thực hiện nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler năng lượng để theo dõi sự thay đổi viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay ở 24 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại hai trung tâm thấp khớp học Các bệnh nhân được điều trị bằng Adalimumab liều 40mg và được theo dõi các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm khớp cổ tay tại các thời điểm 0, 2, 6 và 12 tuần Kết quả cho thấy mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch giảm sớm và có ý nghĩa thống kê hơn so với chỉ số DAS 28 sau 2 tuần điều trị.

Nghiên cứu của Esperanza Naredo và cộng sự năm 2008 tại 25 trung tâm ở Tây Ban Nha đã theo dõi sự thay đổi viêm màng hoạt dịch ở 28 khớp của 278 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị bằng kháng TNF-α Các bệnh nhân được đánh giá sau 1, 3, 6 và 12 tháng thông qua các chỉ tiêu như điểm đau VAS, số khớp sưng, số khớp đau, thang điểm chức năng HAQ, CRP, tốc độ máu lắng, RF, DAS28 và chỉ số siêu âm Doppler năng lượng màng hoạt dịch Chỉ số siêu âm Doppler năng lượng được tính bằng tổng số độ dày màng hoạt dịch, bề dày dịch khớp và mức độ tăng sinh màng hoạt dịch.

28 khớp Bề dày màng hoạt dịch và bề dày dịch khớp được phân theo ba mức:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

ĐỐI TƯỢ NG NGHIÊN C Ứ U

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng cho một tỷ lệ theo theo công thức sau

P: Tỷ lệ mắc bệnh viêm khớp dạng thấp, theo nghiên cứu Lê thị Huệ

Năm 2013, tại khoa Nội xương khớp bệnh viện Thống Nhất, tỷ lệ viêm khớp dạng thấp chiếm 3,6% trong các bệnh lý nội khoa Để đạt được độ chính xác tuyệt đối mong muốn là 97%, giá trị d cần được thiết lập là 0,03 (3%) Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn là 95%.

Kết quả n = 164 (như vậy cần ít nhất 164 bệnh nhân) Nghiên cứu của chúng tôi chọn được 229 bệnh nhân

Gồm 229 bệnh nhân không phân biệt giới tính điều trị nội trú tại khoa

Cơ xương khớp BV Bạch mai đáp ứngcác tiêu chuẩn lựa chọn sau:

-Được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987 và/hoặc của Hội thấp khớp học châu Âu/Hội thấp khớp học Mỹ 2010 (EULAR/ACR 2010)

Tiêu chu ẩ n c ủ a H ộ i th ấ p kh ớ p h ọ c Hoa K ỳ năm 1987 (ACR 1987)

1 Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

2 Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên)

3 Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay

4 Có tính chất đối xứng

6 Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độđặc hiệu 95%) dương tính

7 Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương)

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố và thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần [38]

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ACR/EULAR 2010 [39]

Bảng 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp ACR/EULAR 2010 Đối tượng đánh giá:

- Những bệnh nhân có tối thiểu một khớp có biểu hiện viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng

- Không chứng minh được bệnh lý khớp khác gây ra tình trạng viêm màng hoạt dịch

Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp dựa vào tổng điểm theo các mục từ A đến

D, tổng điểm ≥ 6/10 là đủ để chẩn đoán viêm khớp dạng thấp Điểm

1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có tổn thương khớp lớn) 2

4 -10 khớp nhỏ (có hoặc không có tổn thương khớp lớn) 3

>10 khớp (ít nhất một khớp nhỏ) 5

B Huyết thanh (cần tối thiểu một xét nghiệm để chẩn đoán)

RF và anti-CCP âm tính 0

RF hoặc anti-CCP dương tính thấp 2

RF hoặc anti-CCP dương tính cao 3

C Chỉ số phản ứng pha cấp (cần tối thiểu một xét nghiệm để chẩn đoán)

CRP và tốc độ máu lắng bình thường 0

CRP và tốc độ máu lắng bất thường 1

D Thời gian của các triệu chứng

Chẩn đoán xác định nếu ≥ 6 điểm [39]

Khớp lớn: vai, khuỷu, háng, gối, cổ chân

Khớp nhỏ: bàn ngón tay, khớp liên đốt gần bàn tay, khớp bàn ngón chân từngón 2 đến ngón 5, khớp liên đốt ngón tay cái và khớp cổ tay

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

VKDT có thể đi kèm với các tổn thương tại khớp bàn ngón II, III và ngón gần ngón II của bàn tay, do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm lao khớp, viêm khớp do vi khuẩn, gãy xương hoặc các can thiệp phẫu thuật trước đó.

- Viêm khớp dạng thấp có phối hợp với các bệnh lý nhiễm trùng và tự miễn khác

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

-Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2018 tại khoa Cơ Xương Khớp, bệnh viện Bạch Mai, với đối tượng là các bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) được điều trị cả nội trú lẫn ngoại trú.

Bài viết đề cập đến việc lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong nghiên cứu, phân chia thành 4 nhóm dựa trên mức độ hoạt động bệnh được xác định bởi chỉ số DAS28-CRP Các nhóm bao gồm nhóm không hoạt động, nhóm hoạt động mức độ nhẹ, nhóm hoạt động mức độ trung bình và nhóm hoạt động mức độ nặng.

Tất cả các bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng theo các chỉ tiêu nghiên cứu:

Bảng 2.2: Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin

Chỉ số nghiên cứu Phương pháp thu thập thông tin Lâm sàng

- Tu ổ i, gi ớ i, ngh ề nghi ệ p H ỏ i b ệ nh

- Gia đình có người mắc VKDT

- Ch ấn thương, bệ nh n ộ i khoa, dùng thu ố c

Triệu chứng cơ năng: Thời gian cứng khớp buổi sáng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Hỏi bệnh Thang điểm HAQ Triệu chứng thực thể: số khớp sưng, số khớp đau, lượng hoá mức độ đau

Khám và đếm khớp Thang điểm VAS Xét nghi ệ m: t ế bào máu ngo ạ i biên, t ốc độ máu l ắ ng, CRP, GOT, GPT, creatinin, RF, anti CCP

XQ bàn tay: h ẹ p khe kh ớ p, khuy ết xương Chụp XQ bàn tay hai bên thẳng

Phân loại giai đoạn theo Steinbroker

Siêu âm khớp bàn ngón II, III và ngón gân ngón II ở cả hai tay cho phép đánh giá bề dày màng hoạt dịch, bề dày dịch, bào mòn xương và mức độ tăng sinh mạch máu của màng hoạt dịch Định tính mức độ xung huyết màng hoạt dịch được thực hiện theo phương pháp của Tamotsu Kamishima, trong khi định lượng mức độ xung huyết được áp dụng theo phương pháp Klauser đã được sửa đổi.

2.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin Để hạn chế sai số trong nghiên cứu bác sỹ khám lâm sàng và bác sỹ siêu âm hoàn toàn độc lập

-Thời gian mắc bệnh: tính từ khi có triệu chứng đến khi bắt đầu nghiên cứu (đơn vị: tháng)

Thời gian cứng khớp buổi sáng được xác định từ khi bệnh nhân thức dậy cho đến khi họ có thể nắm chặt tay, và thời gian này thường được đo bằng phút.

-Tiền sử gia đình có ai đã được chẩn đoán và điều trị VKDT

-Tiền sử bản thân: đã được chẩn đoán VKDT trước đây ở đâu, liều lượng và thời gian dùng các thuốc Corticoid, Methotrexat, Cloroquin, CVKS

Thang điểm VAS (Visual Analog Scales) là công cụ quan trọng để đánh giá mức độ đau theo cảm nhận chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu.

Thước đo VAS là công cụ giúp bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình thông qua hình ảnh biểu thị các mức độ đau Bệnh nhân nhìn vào thước và chọn hình ảnh phù hợp với cảm giác đau hiện tại Ở mặt sau của thước có các vạch chia từ 1 đến 10cm, tương ứng với từng hình ảnh ở mặt trước, giúp thầy thuốc dễ dàng đánh giá mức độ đau của bệnh nhân dựa trên các chỉ số này.

Mức độđau tính theo VAS được đánh giá theo 3 mức:

Từ10 đến 40 (mm): đau nhẹ

Từ50 đến 70 (mm): đau trung bình

Từ 80 đến 100 (mm): đau nặng

- Đánh giá khả năng vận động của bệnh nhân theo bộ câu hỏi HAQ-DI

(Health Assessment Question Disability Index- Xem bộ câu hỏi ở phần phụ lục) [82]

Thang điểm gồm 8 phạm trù:

1 Mặc và chỉnh quần áo

8 Các hoạt động thường ngày Trong mỗi phạm trù, bệnh nhân sẽ đánh dấu vào ô thích hợp nhất về mức độ vận động của bệnh nhân trong tuần vừa qua

Điểm HAQ về mức độ khuyết tật vận động của bệnh nhân được tính dựa trên thang điểm từ 0 đến 3, với các mức độ khó khăn như sau: không gặp khó khăn = 0 điểm, hơi khó khăn = 1 điểm, rất khó khăn = 2 điểm, và không thể làm được = 3 điểm Tổng điểm sẽ được tính bằng tổng điểm của các phạm trù đã trả lời chia cho số phạm trù đã được trả lời Nếu có hơn 2 phạm trù không có câu trả lời, điểm sẽ không được tính.

HAQ là thang đo mức độ cần thiết của sự trợ giúp trong các hoạt động hàng ngày Nếu HAQ = 0, người dùng không cần bất kỳ sự trợ giúp nào Khi HAQ = 1, họ cần dụng cụ trợ giúp đặc biệt để thực hiện các hoạt động Nếu HAQ = 2, người dùng cần sự trợ giúp từ người khác Cuối cùng, khi HAQ = 3, họ cần cả dụng cụ đặc biệt lẫn sự hỗ trợ từ người khác để hoàn thành các nhiệm vụ.

Để đánh giá tình trạng viêm khớp, cần đếm số lượng khớp sưng và đau trong tổng số 28 khớp theo chỉ số DAS 28 Các khớp cần được xem xét bao gồm: khớp cùng vai đòn, khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, các khớp bàn ngón tay từ 1 đến 5, các khớp ngón gần bàn tay từ 1 đến 5, và khớp gối (tính cả hai bên).

* T ế bào máu ngo ạ i vi : được tiến hành trên máy Cell Dyn 3200 theo nguyên lý trở kháng kết hợp với laser

Tốc độ máu lắng được xác định bằng phương pháp Westergren thông qua máy Monitor 100 của hãng Electa Lab (Italia) Kết quả đánh giá cho thấy tốc độ máu lắng tăng khi tỷ lệ ĐTML giờ đầu vượt quá 15mm ở nam và 20mm ở nữ.

-Nồng độ CRP huyết thanh được tiến hành tại khoa Sinh hoá Bệnh viện

Bạch Mai theo phương pháp miễn dịch đo độđục bằng máy AU 640 của hãng Olympus Đánh giá: nồng độ CRP > 0,5mg/dl được coi là tăng

* Xét nghi ệ m sinh hóa máu: Ure, Creatinin, GOT, GPT, CRP

* Y ế u t ố d ạ ng th ấ p huy ế t thanh (RF): được thực hiện tại khoa sinh hoá

Bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp đo độ đục, nồng độ trên 14IU/ml được coi là dương tính.

* Kháng th ể kháng CCP (anti CCP) : được thực hiện tại khoa Sinh hoá, bệnh viện Bạch Mai, nồng độtrên 20 U/l được coi là dương tính.

* XQ quy ướ c bàn tay 2 bên th ẳ ng bằng máy Shimazu (Nhật Bản) tại khoa

Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, do một kỹ thuật viên đảm nhiệm:

-Thông số chụp: 40 – 45 KV, 25 mA/0,1s

- Tiêu điểm: bóng đèn – bàn tay: 1m

Bệnh nhân cần ngồi thoải mái với tay và cẳng tay đặt trên mặt bàn Cánh tay nên được dạng 90 độ so với thân, trong khi cẳng tay và bàn tay giữ ở góc 90 độ so với cánh tay.

Hình 2.2 Tư thế chụp X-quang bàn tay thẳng

Để phim chụp đạt tiêu chuẩn, cần đảm bảo ánh sáng đủ để thấy rõ toàn bộ khối xương bàn cổ tay Hình ảnh phải thể hiện rõ các đường viền xương và phân biệt được các mốc giải phẫu Đồng thời, ranh giới giữa vùng vỏ và vùng tuỷ của xương cũng cần được thể hiện rõ ràng.

- Đánh giá kết quả do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đảm nhiệm theo kiểu mẫu thống nhất

Đánh giá bào mòn xương chỉ tập trung vào việc xác định có tổn thương bào mòn hay không, bằng cách tính tổng số lượng khuyết xương tại các vị trí khớp bàn ngón II, III và ngón gần ngón II của cả hai tay Không chấm điểm tổn thương theo mức độ bào mòn, từ tổn thương nhỏ nhất có mất vỏ xương kín đáo cho đến bào mòn nặng nhất, bao gồm mọi hình thái bào mòn như bào mòn bờ rìa, giả nang hay bào mòn phá hủy bề mặt Các vị trí cụ thể được đánh giá là xương đốt bàn ngón II, III và xương đốt gần ngón III ở cả hai bàn tay.

Đánh giá hẹp khe khớp được thực hiện bằng cách đo tại vị trí giữa của diện khớp Theo tiêu chuẩn của tác giả Đỗ Thị Su (1997), khe khớp được coi là hẹp khi kích thước của nó dưới 50% so với khe khớp bình thường, dựa trên nghiên cứu với 30 bệnh nhân.

X Ử LÝ K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính sử dụng phần mềm SPSS 16.0

Hệ số tương quan Spearman được sử dụng để kiểm định mối tương quan giữa hai biến định lượng Trong đó, hệ số tương quan r có các giá trị ý nghĩa như sau: r < 0 cho thấy tương quan nghịch biến, r > 0 thể hiện tương quan đồng biến, và r = 0 nghĩa là không có tương quan Các mức độ tương quan được phân loại như sau: |r| < 0,3 là tương quan yếu, |r| từ 0,3 đến 0,5 là tương quan trung bình, |r| từ 0,5 đến 0,7 là tương quan chặt chẽ, và |r| > 0,7 là tương quan rất chặt chẽ.

Khi kiểm định mối tương quan của các nhóm là biến liên tục nhưng không chuẩn thì dùng trung vị để so sánh và dùng kiểm định Kruskal-Wallis

F: kiểm định F (F test, tên nhà toán học Fisher), kiểm định tỷ sốphương sai F được tính bằng trung bình bình phương giữa các nhóm: trung bình bình phương trong các nhóm với bậc tự do giữa các nhóm, bậc tự do trong các nhóm (k-1, N-k)

Khi kiểm định mối tương quan của các nhóm là biến liên tục và chuẩn với biến phân loại test Anova 1 chiều.

ĐẠO ĐỨ C TRONG NGHIÊN C Ứ U

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa Cơ xương khớp Bệnh Viện Bạch Mai.

- Bệnh nhân được giải thích rõ mục đích, phương pháp, quyền lợi và tự nguyện tham gia nghiên cứu.

- Các thông tin của đối tượng nghiên cứu được bảo đảm bí mật.

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cộng đồng, không nhằm một mục đích nào khác.

- Nếu trong quá trình nghiên cứu bệnh nhân không đỡ hoặc bệnh nặng hơn sẽ được ngừng nghiên cứu.

B ệnh nhân VKDT đượ c ch ẩn đoán theo tiêu chuẩ n ACR 1987 và/ho ặ c ACR/EULAR 2010

Nhóm b ệ nh không ho ạ t động theo DAS28CRP Nhóm hoạt động mức độ nh ẹ theo DAS28CRP

Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng sáu khớp được mô tả trong bối cảnh bệnh viêm khớp dạng thấp ở các giai đoạn khác nhau Nghiên cứu nhằm tìm ra mối tương quan giữa siêu âm Doppler năng lượng sáu khớp với một số chỉ số lâm sàng và thang điểm đánh giá tình trạng bệnh.

Khám lâm sàng, làm các xét nghi ệ m c ận lâm sàng và siêu âm Doppler năng lượ ng sáu kh ớ p trong cùng ngày

Nhóm ho ạt độ ng m ứ c độ trung bình theo DAS28CRP

Nhóm ho ạt độ ng m ứ c độ n ặ ng theo DAS28CRP

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm về chung về lâm sàng

Bảng 3.1: Đặc điểm chung về lâm sàng

S ố kh ớp sưng 0 0,711,01 3,312,75 12,735,24 5,226,01 Điể m VAS 1,48 ± 2,06 2,69 ± 1,49 5,03 ± 1,89 6,37 ± 1,58 4,59 ± 2,45

-58,5% bệnh nhân ởđộ tuổi trung niên (40 – 60 tuổi)

-90,4% bệnh nhân là nữ giới Tỷ lệ nữ/nam là 9/1

-Thời gian mắc bệnh trung bình dài 69,27 tháng khoảng 5,5 năm

-Thời gian cứng khớp buổi sáng tăng khi mức độ hoạt động bệnh càng nặng, thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình là 82 phút

-Bệnh ở mức độ không hoạt động vẫn có thể có tình trạng đau khớp với số khớp đau trung bình là 0,84

- Điểm VAS tăng khi mức độ hoạt động bệnh càng nặng Điểm VAS trung bình 4,59 điểm

3.1.2 Đặc điểm chung về cận lâm sàng

Bảng 3.2: Đặc điểm chung về cận lâm sàng

RF (IU/ ml) Âm tính

76,8% bệnh nhân có xét nghiệm RF dương tính 84,7% bệnh nhân có xét nghiệm anti CCP dương tính.

Bệnh nhân không hoạt động theo thang điểm DAS28CRP có tốc độ máu lắng trung bình trong giờ đầu là 28,26 ± 18,56 mm và nồng độ CRP đạt 1,31 ± 2,42 mg/dl.

Bảng 3.3: Tổn thương hẹp khe khớp trên X-quang của sáu khớp

126 (55,3%) (PIP: khớp ngón gần ngón tay; MCP: khớp bàn ngón tay)

Tỷ lệ hẹp khe khớp: 32% – 55,3% Trong đó, nhóm bệnh nhân không hoạt động theo thang điểm DAS28CRP tỷ lệ hẹp khe khớp trên X quang cao 46,7% - 63,3%

Bảng 3.4: Tổn thương khuyết xương trên X-quang của sáu khớp

42 (18%) (PIP: khớp ngón gần ngón tay; MCP: khớp bàn ngón tay)

Tỷ lệ khuyết xương trên X-quang dao động từ 16,7% đến 29,8% Đặc biệt, ngón gần ngón II tay trái ghi nhận tỷ lệ khuyết xương cao nhất, với mức từ 25,7% đến 33,3% ở tất cả các mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số DAS28CRP.

Bảng 3.5: Hẹp khe khớp trên X-quang ở nhóm bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng tại cả sáu khớp nghiên cứu

Tỷ lệ hẹp khe khớp ở nhóm bệnh nhân không hoạt động và không có triệu chứng lâm sàng tại sáu khớp cao hơn so với những bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh nhẹ, trung bình và nặng theo thang điểm DAS28CRP.

Bảng 3.6: Khuyết xương trên X-quang ở nhóm bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng tại cả sáu khớp nghiên cứu

Tỷ lệ khuyết xương ở nhóm bệnh nhân không hoạt động và không có triệu chứng lâm sàng tại sáu khớp cao hơn so với những bệnh nhân có mức độ bệnh hoạt động nhẹ, trung bình và nặng theo thang điểm DAS28CRP.

Bảng 3.7: Phân loại giai đoạn bệnh theo Steinbroker

Nh ậ n xét: 40,8% bệnh nhân ởgiai đoạn II theo phân loại của Steinbroker

3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo thang điểm DAS28CRP, SDAI, CDAI

Bảng 3.8: Phân loại bệnh nhân theo thang điểm

Thang điểm DAS28CRP SDAI CDAI

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

Nh ậ n xét: 13,5% bệnh nhân có mức độ bệnh không hoạt động theo thang điểm DAS28CRP Tỷ lệnày theo thang điểm SDAI và CDAI lần lượt là 5,7% và 7,0%.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢ NG SÁU

3.2.1 Hình ảnh siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng sáu khớp ở các mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28CRP

Bảng 3.9: Hình ảnh dịch khớp trên siêu âm

Tỷ lệ phát hiện được dịch khớp trên siêu âm thấp tối đa 3% (7/229 bệnh nhân)

Nhóm không hoạt động theo DAS28CRP vẫn có tỷ lệ bệnh nhân có dịch khớp trên siêu âm và cao nhất là khớp bàn ngón III tay trái

Bảng 3.10: Hình ảnh viêm màng hoạt dịch khớp trên siêu âm

Tỷ lệ viêm màng hoạt dịch được phát hiện qua siêu âm đạt hơn 60% Đặc biệt, khớp ngón gần ngón II tay phải cho thấy tỷ lệ viêm màng hoạt dịch cao nhất, lên tới 83,8%.

Nhóm không hoạt động theo DAS28CRP tỷ lệ viêm màng hoạt dịch ừ

Bảng 3.11: Hình ảnh khuyết xương tại sáu khớp trên siêu âm

Tỷ lệ khuyết xương trên siêu âm được ghi nhận là dưới 60%, cụ thể là từ 45,4% đến 58,5% Khớp bàn ngón II tay phải có tỷ lệ khuyết xương cao nhất, đạt 58,5% với 134/229 bệnh nhân Đáng lưu ý, không có mối liên quan nào giữa mức độ hoạt động bệnh nặng và tỷ lệ xuất hiện khuyết xương trên siêu âm (p > 0,05).

Bảng 3.12: Tỷ lệ có tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch trên siêu âm

Mức độ hoạt động bệnh càng nặng thì tỷ lệ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch càng cao (p < 0,05)

Mức độ bệnh không hoạt động có tỷ lệ 6,5% - 16,1% bệnh nhân xuất hiện tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch, tùy thuộc vào vị trí khớp Trong đó, khớp ngón gần ngón II tay phải ghi nhận tỷ lệ cao nhất, đạt 16,1%.

Bảng 3.13: Hình ảnh tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch định tính theo

Tamotsu Kamishima trên siêu âm Doppler năng lượng

Mức độ hoạt động của bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến sự tăng sinh mạch máu ở màng hoạt dịch; khi bệnh nặng, mức độ tăng sinh này càng cao Ngay cả trong trường hợp bệnh không hoạt động, vẫn có từ 0 đến 6,5% bệnh nhân xuất hiện tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch với mức độ IV.

Bảng 3.14: Phân độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch định lượng theo

Mức độ hoạt động của bệnh tỷ lệ thuận với sự gia tăng sinh mạch máu trong màng hoạt dịch Ngay cả khi bệnh không hoạt động, vẫn có từ 3,2% đến 16,1% bệnh nhân cho thấy sự tăng sinh mạch máu mức độ I trong màng hoạt dịch.

1 bệnh nhân (3,2%) có tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch mức độ II; không gặp bệnh nhân nào có tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch mức độ IV

Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân có tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch ở ít nhất một khớp theo từng nhóm mức độ hoạt động bệnh

Tỷ lệ viêm màng hoạt dịch dưới lâm sàng ở nhóm bệnh nhân không hoạt động, mặc dù không có hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28CRP, nhưng lại có sự tăng sinh màng hoạt dịch được phát hiện qua siêu âm, đạt 22,6%.

3.2.2 Hình ảnh siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng sáu khớp ở nhóm bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng tại cả sáu khớp nghiên cứu

Bảng 3.16 trình bày tỷ lệ bệnh nhân có sự tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch định tính ở ít nhất một khớp trong nhóm bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng tại sáu khớp.

Tỷ lệ bệnh nhân có tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch định tính ít nhất 1 khớp, mặc dù không có triệu chứng lâm sàng tại khớp, ở nhóm bệnh nhân có mức độ bệnh không hoạt động theo DAS28CRP là 20,7%.

Bảng 3.17: Hình ảnh viêm màng hoạt dịch ở nhóm bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng tại cả sáu khớp

Kh ớ p ngón g ầ n ngón II tay ph ả i

Kh ớ p bàn ngón III tay phải

Kh ớ p ngón g ầ n ngón II tay trái

Nh ậ n xét: Tỷ lệ viêm màng hoạt dịch tại từng khớp khi không có biểu hiện lâm sàng đều cao > 50%

Bảng 3.18: Tỷ lệtăng sinh mạch máu màng hoạt dịch ở nhóm bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng tại cả sáu khớp

Kh ớ p ngón g ầ n ngón II tay ph ả i

Kh ớ p bàn ngón III tay ph ả i

Kh ớ p ngón g ầ n ngón II tay trái

Kh ớ p bàn ngón III tay trái

Tỷ lệ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch định tính ở bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng tại khớp và trong giai đoạn bệnh không hoạt động dao động từ 6,9% đến 17,2%.

Bảng 3.19: Tỷ lệ khuyết xương trên siêu âm của nhóm bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng tại cả sáu khớp

Tỷ lệ khuyết xương trên siêu âm tại mỗi vị trí khớp 37% - 63% tuỳ vào vị trí khớp

Không có sự khác biệt về tỷ lệ khuyết xương phát hiện trên siêu âm giữa các mức độ hoạt động bệnh khác nhau

Bảng 3.20: Tỷ lệ bệnh nhân không sưng và không đau tại khớp nhưng có tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch trên siêu âm

Bệnh nhân trong nhóm không hoạt động cho thấy không có dấu hiệu sưng và đau khớp tại vị trí khớp siêu âm, tuy nhiên vẫn ghi nhận tỷ lệ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch trên siêu âm dao động từ 3,2% đến 16,1%.

3.2.3 Đối chiếu các tổn thương phát hiện được trên siêu âm với lâm sàng, X-quang và siêu âm

Bảng 3.21: Khảnăng phát hiện dịch khớp trên lâm sàng và siêu âm

M ức độ HĐ bệ nh theo DAS28CRP

Bệnh nhân có dấu hiệu sưng khớp khiến nghi ngờ về tình trạng tràn dịch khớp Mặc dù X-quang không phát hiện được dịch khớp, nhưng siêu âm đã xác định rõ ràng sự hiện diện của tràn dịch khớp, với tỷ lệ cao nhất ghi nhận ở ngón gần ngón II tay trái là 3% (7/229 bệnh nhân).

Bảng 3.22: Khảnăng phát hiện bào mòn xương trên Xquang và siêu âm

Mức độ HĐ bệnh theo DAS28CRP

Nh ậ n xét: Khám lâm sàng không phát hiện được tình trạng bào mòn xương

Tỷ lệ phát hiện bào mòn xương trên siêu âm cao hơn hẳn X-quang tại mỗi vị trí khớp với p < 0,05

Bảng 3.23: Khảnăng phát hiện viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng và siêu âm

M ức độ HĐ b ệ nh theo DAS28CRP

Bệnh nhân có triệu chứng đau hoặc sưng khớp có thể mắc viêm màng hoạt dịch, với tỷ lệ phát hiện qua siêu âm đạt từ 64,2% đến 83,8%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ phát hiện lâm sàng chỉ từ 27,9% đến 37,1%, với p < 0,05.

Lâm sàng và X-quang không thể phát hiện tình trạng tăng sinh mạch máu trong màng hoạt dịch, trong khi siêu âm Doppler năng lượng có khả năng phát hiện rõ ràng tình trạng này.

3.2.4 Chỉ số siêu âm Doppler sáu khớp

Bảng 3.24: Chỉ số siêu âm Doppler sáu khớp theo Tamotsu Kamishima

Chỉ số SÂ sáu kh ớ p (US6)

B ề dày màng ho ạ t d ị ch (SH6: 0 – 18)

TSM HD đị nh tính (PDUS6: 0 - 24)

Mức độ hoạt động của bệnh có ảnh hưởng trực tiếp đến sự tăng sinh mạch máu trong màng hoạt dịch; cụ thể, khi bệnh trở nên nghiêm trọng hơn, mức độ tăng sinh mạch máu cũng tăng theo Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.25: Chỉ số siêu âm Doppler sáu khớp theo Tamotsu Kamishima ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng tại sáu khớp

Ch ỉ s ố SÂ sáu kh ớ p (US6)

B ề dày màng ho ạ t d ị ch (SH6: 0 – 18)

TSM HD đị nh tính (PDUS6: 0 - 24)

Mức độ hoạt động của bệnh có mối liên hệ với sự tăng sinh mạch máu trong màng hoạt dịch; tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

BÀN LU Ậ N

Đặc điể m chung c ủ a b ệ nh nhân

4.1.1.1.Đặc điểm chung về lâm sàng Đặc điể m v ề tu ổ i và gi ớ i

Bệnh viêm khớp dạng thấp chủ yếu xảy ra ở nữ giới trung niên, với nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong số 229 bệnh nhân, độ tuổi dao động từ 16 đến 78, trung bình là 55,93 ± 10,47 tuổi Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 40 đến 60 tuổi, chiếm 58,5% tổng số bệnh nhân Điều này cho thấy rằng ở mọi giai đoạn hoạt động của bệnh, lứa tuổi trung niên vẫn là nhóm đối tượng chính.

Đối tượng từ 40 đến 60 tuổi chiếm hơn 50% trong nghiên cứu, với tuổi trung bình dao động từ 54 đến 57 tuổi Không có sự khác biệt đáng kể về tuổi trung bình và tỷ lệ mắc bệnh viêm khớp dạng thấp giữa các giai đoạn bệnh khác nhau (p < 0,05) Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hiền tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 1991 – 2000, bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có tuổi trung bình là 49,2 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 36 đến 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 72,6%.

Nghiên cứu của Hoàng Trung Dũng (2011) với 106 đối tượng cho thấy tuổi trung bình là 55,30 ± 11,87 tuổi, với độ tuổi dao động từ 21 đến 75 Đặc biệt, nhóm tuổi trung niên (36 – 65 tuổi) chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 67,9%.

Nghiên cứu của Backhaus (2009) tại Đức cho thấy bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị bằng DMARDs và/hoặc kháng TNFα có tuổi trung bình là 55 ± 14 tuổi Tương tự, nghiên cứu của Arnoldas Ceponis và cộng sự (2014) tại đại học California ghi nhận tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là 61,8 tuổi Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình và tỷ lệ nhóm tuổi trung niên tương tự như các nghiên cứu trước đó với p < 0,05.

Tỷ lệ bệnh nhân nữ giới trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 90,4%

(nam/nữ xấp xỉ 1/9) Trong nghiên cứu của khoa Cơ xương khớp bệnh viện

Bạch Mai (1991 – 2000) nữ giới chiếm 92,3% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp [87] Theo nghiên cứu của Hoàng Trung Dũng (2011, n = 106) [88], tỷ lệ nữ giới là 79,25%; theo Lại Thuỳ Dương (2012, n = 68) là 86,8% [80]; theo

Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Quý (2013, n = 83), tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc bệnh viêm khớp dạng thấp đạt 84,8% Mặc dù tỷ lệ này có thể thay đổi tùy theo từng nghiên cứu, nhưng hầu hết các tác giả đều cho thấy rằng nữ giới thường có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn.

Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm tuổi và giới tính cũng tương tự với một số tác giảtrong nước và quốc tế (với p > 0,05)

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh mạn tính, tiến triển nặng dần theo thời gian và thường có những đợt cấp tính Thời gian mắc bệnh được tính từ khi xuất hiện triệu chứng cho đến thời điểm nghiên cứu, với hơn 90% bệnh nhân bị biến dạng khớp trong 20 năm đầu Đặc biệt, 75% bệnh nhân có dấu hiệu phá hủy khớp trên X-quang trong 2 năm đầu Do đó, việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa tổn thương khớp Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình của bệnh nhân là 69,92 ± 86,53 tháng, với 16,67% bệnh nhân mắc bệnh trên một năm và 57,89% trên hai năm.

Thời gian mắc bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) có sự biến thiên lớn, dao động từ 1 đến 504 tháng, với phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là những người điều trị nội trú và thường đến bệnh viện ở giai đoạn muộn, dẫn đến bệnh nặng và kéo dài Nghiên cứu của Lê Ngọc Quý (2013) cho thấy thời gian mắc bệnh trung bình là 55,7 ± 61,1 tháng Ngoài ra, nghiên cứu của Backhaus (2009) trên 120 bệnh nhân điều trị bằng DMARDs và/hoặc kháng TNFα cho thấy thời gian mắc bệnh trung bình là 8,3 ± 9,3 năm.

Nghiên cứu cho thấy thời gian mắc bệnh trung bình cao hơn ở nhóm bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh nhẹ, với p < 0,05 Nhóm không hoạt động có tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trên 24 tháng cao nhất (67,74%), trong khi nhóm bệnh nhân có mức độ hoạt động nặng có tỷ lệ này thấp nhất (57,89%) Nguyên nhân có thể do bệnh nhân ở mức độ nhẹ thường trải qua thời gian dài mắc bệnh và được điều trị trước khi chuyển sang giai đoạn hoạt động nhẹ hơn, phần lớn trong số họ khám ngoại trú Ngược lại, bệnh nhân có mức độ bệnh hoạt động nặng thường nhập viện khi bệnh mới phát hiện và chưa được điều trị hoặc theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp.

Th ờ i gian c ứ ng kh ớ p bu ổ i sáng

Viêm khớp dạng thấp gây sưng đau khớp kéo dài cả ngày, với cơn đau tăng lên vào ban đêm và cảm giác cứng khớp vào buổi sáng Thời gian cứng khớp buổi sáng càng lâu thì mức độ viêm càng nghiêm trọng, với tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 1987 yêu cầu thời gian cứng khớp trên một giờ Theo EULAR, thời gian cứng khớp trên 45 phút cũng là chỉ tiêu đánh giá bệnh hoạt động Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình là 82,45 phút, trong đó 53,2% bệnh nhân có thời gian cứng khớp trên 45 phút và 45,4% trên một giờ Nghiên cứu của Đỗ Thị Su tại bệnh viện Bạch Mai chỉ ra rằng 94,3% bệnh nhân có thời gian cứng khớp trên một giờ, trong khi nghiên cứu của Lê Ngọc Quý cho thấy thời gian cứng khớp trung bình là 127,9 phút, với 63% bệnh nhân có thời gian trên 45 phút.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Su và Lê Ngọc Quý, do nhóm bệnh nhân có mức độ bệnh không hoạt động và hoạt động nhẹ theo DAS28CRP nhiều hơn Hầu hết các tác giả khác đều tập trung vào bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn hoạt động bệnh Chúng tôi nhận thấy thời gian cứng khớp buổi sáng tăng dần theo mức độ hoạt động bệnh Đặc biệt, có một bệnh nhân (3,2%) mặc dù ở mức độ bệnh không hoạt động nhưng thời gian cứng khớp buổi sáng vẫn kéo dài hơn 60 phút Bệnh nhân này đã bị biến dạng bàn tay và siêu âm cho thấy tình trạng viêm màng hoạt dịch cùng với tăng sinh mạch máu, mặc dù không có triệu chứng đau khớp.

Viêm khớp dạng thấp chủ yếu gây tổn thương màng hoạt dịch, dẫn đến triệu chứng sưng đau khớp kéo dài và diễn biến theo từng đợt Giai đoạn đầu, bệnh chỉ biểu hiện sưng đau tại các khớp, nhưng nếu không được điều trị, giai đoạn muộn sẽ gây biến dạng khớp do màng hoạt dịch xâm lấn, phá hủy đầu xương và sụn khớp, dẫn đến dính khớp Bệnh thường khởi đầu ở một hoặc vài khớp, sau đó lan ra nhiều khớp khác Số lượng khớp sưng đau là chỉ tiêu quan trọng để đánh giá mức độ viêm màng hoạt dịch và mức độ hoạt động của bệnh, đồng thời cũng là tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng theo EULAR.

Khớp sưng đau là dấu hiệu quan trọng cho thấy sự tiến triển của bệnh, với số lượng khớp sưng và đau có thể thay đổi theo thời điểm và bệnh nhân Thường thì số khớp đau nhiều hơn số khớp sưng, và thời gian mắc bệnh càng dài thì số lượng khớp sưng đau càng tăng Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được chọn không có biểu hiện sưng đau tại các khớp bàn ngón II, III và ngón gần ngón II hai tay, với số khớp đau trung bình là 9,97 ± 9,23 khớp, trong đó số khớp đau ít nhất là 0 và nhiều nhất là 24 khớp theo thang điểm DAS28 Số khớp sưng trung bình ghi nhận là 5,22 ± 6,01 khớp Nghiên cứu của Hoàng Trung Dũng (2011, n = 106) cho thấy số khớp sưng trung bình là 11,98 ± 3,62 khớp và số khớp đau trung bình là 15,34 ± 3,33 khớp.

[88] Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Quý (2013, n = 83) số khớp sưng trung bình là 8,4 ± 5,9 khớp (0 – 26), số khớp đau trung bình là 12,5 ± 8,3 khớp

Số lượng khớp sưng và đau trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Hoàng Trung Dũng và Lê Ngọc Quý Nguyên nhân là do chúng tôi có nhiều bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn bệnh không hoạt động và mức độ nhẹ hơn.

(2010) nghiên cứu trên 21 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có số khớp đau trung bình 11  7 khớp, số khớp sưng trung bình 7  4 khớp [60]

Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian cứng khớp buổi sáng, cùng với số lượng khớp sưng và đau, cho thấy phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đang ở giai đoạn tiến triển của bệnh.

Viêm khớp dạng thấp thường gây viêm ở nhiều khớp đối xứng, chủ yếu là khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, gối và cổ chân, trong khi ít gặp ở các khớp lớn như khớp háng và cột sống Nghiên cứu của Đỗ Thị Su (1997) cho thấy 85,7% bệnh nhân có viêm khớp ngón gần và 80% có viêm khớp bàn ngón Kết quả khảo sát của chúng tôi cũng cho thấy khớp bàn ngón (48,9%) và khớp ngón gần (52,4%) là hai vị trí viêm phổ biến, được coi là dấu hiệu lâm sàng sớm của bệnh Hai vị trí này đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng theo ACR 1987, do đó, việc sử dụng siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng màng hoạt dịch rất quan trọng trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, đặc biệt là trong giai đoạn sớm.

Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượ ng sáu kh ớ p

khớp trên siêu âm mode 2D

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý tự miễn, biểu hiện qua triệu chứng sưng đau ở nhiều khớp nhỏ, chủ yếu là màng hoạt dịch Siêu âm đã được chứng minh là công cụ hiệu quả trong việc phát hiện viêm màng hoạt dịch, với nghiên cứu đầu tiên của Cooperberg vào năm 1978 Flaviis đã mô tả chi tiết hơn về viêm màng hoạt dịch và bào mòn xương một thập kỷ sau đó Sự phát triển công nghệ siêu âm với đầu dò tần số cao đã nâng cao khả năng chẩn đoán chính xác các tổn thương viêm khớp Nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trội so với thăm khám lâm sàng và X-quang truyền thống Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng hoạt dịch do MacNally và cộng sự (2008) đưa ra rất rõ ràng, với các mặt cắt siêu âm chuẩn và dễ thực hiện Theo đó, màng hoạt dịch khớp bàn ngón II và III được coi là viêm khi bề dày lớn hơn hoặc bằng 1mm, trong khi khớp ngón gần ngón II được đánh giá viêm khi bề dày lớn hơn hoặc bằng 0,5mm Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mà không cần có triệu chứng sưng đau ở các khớp bàn ngón II, bàn ngón III và ngón gần ngón II.

Bề dày màng hoạt dịch trung bình khớp bàn ngón II và III của tay phải và tay trái lần lượt là 1,68 ± 0,84 mm và 1,45 ± 0,85 mm Đối với khớp ngón gần ngón II, bề dày là 1,10 ± 0,72 mm và 1,03 ± 0,75 mm Nhóm bệnh nhân có mức độ bệnh không hoạt động và hoạt động nhẹ không có sự khác biệt rõ rệt về bề dày màng hoạt dịch Theo tiêu chuẩn của MacNally, nhóm bệnh nhân không hoạt động vẫn có tình trạng viêm màng hoạt dịch với tỷ lệ viêm cao: 83,8% khớp ngón gần tay phải và 80,8% khớp bàn ngón II tay trái Tỷ lệ viêm màng hoạt dịch ở các khớp trong nhóm bệnh không hoạt động dao động từ 58,1% đến 80,6%, cho thấy mặc dù lâm sàng ổn định, bệnh vẫn tiến triển âm thầm Đánh giá theo thang điểm DAS28CRP cho thấy bệnh nhân cần xem xét lại chiến lược điều trị để tránh tình trạng hủy khớp Kết quả siêu âm cho thấy 73,8% bệnh nhân có dày màng hoạt dịch độ 1 ở khớp ngón gần tay phải, và 86,5% có dày độ 2 ở khớp bàn ngón III tay trái Siêu âm có khả năng phát hiện viêm màng hoạt dịch vượt trội so với lâm sàng và X-quang, với tỷ lệ phát hiện thực tế lên tới hơn 64%.

Bào mòn xương là sự khuyết, mất tính liên tục trên bề mặt xương, được xác định qua hai lát cắt vuông góc, là triệu chứng đặc hiệu của viêm khớp dạng thấp Triệu chứng này giúp phân biệt với tổn thương xương trong các bệnh lý khác như viêm khớp do Lupus và xơ cứng bì, nơi bào mòn xương hiếm khi xuất hiện Ngoài ra, nó cũng khác biệt với tổn thương do viêm khớp nhiễm khuẩn, thường có đặc điểm nham nhở và đối xứng Bào mòn xương thường xảy ra ở rìa bờ xương nơi có sự bám dính của màng hoạt dịch Trước đây, X-quang là phương pháp chính để phát hiện các tổn thương này.

Ngày nay, siêu âm và cộng hưởng từ (MRI) có khả năng phát hiện tổn thương bào mòn xương một cách sớm và chính xác Siêu âm với đầu dò tần số cao (13 – 20 MHZ) cho độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như MRI, với tỷ lệ phát hiện viêm màng hoạt dịch và bào mòn xương ở khớp ngón tay đạt 88% theo OMERACT 2007 Trong nghiên cứu, tỷ lệ phát hiện khuyết xương tại các vị trí khớp rất cao, như khớp ngón gần tay phải (49,7%) và khớp bàn ngón II tay phải (58,5%) Không có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ khuyết xương giữa các nhóm bệnh, mặc dù nhóm có mức độ hoạt động bệnh nặng theo DAS28CRP có tỷ lệ phát hiện cao nhất Đáng chú ý, ở một số vị trí khớp, nhóm bệnh nhân không hoạt động lại có tỷ lệ phát hiện khuyết xương cao hơn cả nhóm bệnh hoạt động nhẹ, có thể do thời gian mắc bệnh lâu hơn (90,06 tháng so với 69,27 tháng), dẫn đến nhiều đợt tiến triển và hậu quả là các khuyết xương được phát hiện qua siêu âm và X-quang.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện khuyết xương trên siêu âm cao hơn đáng kể so với X-quang, với p < 0,05 Cụ thể, tại khớp ngón gần tay phải, tỷ lệ phát hiện khuyết xương qua siêu âm đạt 49,7%, trong khi X-quang chỉ ghi nhận 29,8% Tương tự, tại khớp bàn ngón II tay phải, tỷ lệ này là 58,5% so với 22,8%; khớp bàn ngón III tay phải là 46,4% so với 16,7%; khớp ngón gần ngón II tay trái là 45,4% so với 29,8%; khớp bàn ngón II tay trái là 55,8% so với 18%; và khớp bàn ngón III tay trái là 51,9% so với 18% (bảng 3.11).

Năm 2009 tại Đức, một nghiên cứu trên 120 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã đánh giá tổn thương bào mòn xương ở bảy vị trí khớp trên tay và chân, cho thấy siêu âm phát hiện 43% trường hợp bào mòn xương Tỷ lệ phát hiện này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Backhaus, có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có mức độ bệnh nặng hơn theo phân loại Steinbrocker So sánh khả năng phát hiện bào mòn xương giữa khám lâm sàng, X-quang và siêu âm cho thấy khám lâm sàng không thể phát hiện bào mòn xương, trong khi X-quang chỉ phát hiện được ở giai đoạn muộn Ngược lại, tỷ lệ phát hiện bào mòn xương bằng siêu âm cao hơn nhiều so với X-quang, với tỷ lệ từ 45,4% - 58,5% so với 16,7% - 29,8% tùy thuộc vào vị trí khớp.

Tràn dịch khớp xuất hiện với tỷ lệ rất thấp (0% đến 3,0% tùy vị trí khớp) trong nghiên cứu của chúng tôi Mặc dù một số tác giả sử dụng tổn thương này để tính điểm viêm màng hoạt dịch trên siêu âm 2D, nhiều chuyên gia cho rằng đây là tổn thương không đặc hiệu cho viêm màng hoạt dịch và không thường gặp Siêu âm có ưu điểm phát hiện tràn dịch khớp mà X-quang truyền thống không thể làm được Trong nghiên cứu, một số bệnh nhân ở các vị trí khớp ngón II tay phải, khớp bàn ngón II tay phải, khớp ngón gần ngón II tay trái và khớp bàn ngón III tay trái vẫn có tràn dịch khớp dù lâm sàng ổn định, cho thấy quá trình viêm màng hoạt dịch vẫn diễn ra âm thầm Nếu bác sĩ chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm viêm như tốc độ máu lắng, CRP hay thang điểm DAS28CRP, SDAI, CDAI, có thể bỏ sót nhiều bệnh nhân vẫn đang có tình trạng viêm màng hoạt dịch, dẫn đến việc mất cơ hội điều trị tích cực trước khi tổn thương bào mòn xương xảy ra.

Siêu âm Doppler đã được ứng dụng để mô tả sự tăng sinh mạch trong các tổ chức phần mềm bệnh lý cơ – xương – khớp từ năm 1994, theo nghiên cứu của Newman Từ cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, số lượng nghiên cứu về ứng dụng siêu âm Doppler trong bệnh lý cơ xương khớp đã tăng trưởng mạnh mẽ.

Siêu âm Doppler có khả năng phát hiện tổn thương viêm màng hoạt dịch và các phần mềm cạnh khớp với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương MRI, trong khi phương pháp X-quang truyền thống lại không thể phát hiện những tổn thương này.

Siêu âm có khả năng phát hiện tổn thương bào mòn xương nhạy gấp 8 lần so với X-quang thông thường, đặc biệt hiệu quả trong chẩn đoán sớm bệnh lý viêm khớp dạng thấp Siêu âm Doppler rất nhạy trong việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh và theo dõi sau điều trị Mặc dù có nhiều ưu điểm, vẫn còn hoài nghi về tính hiệu quả và độ tin cậy của siêu âm do thiếu sự thống nhất trong kỹ thuật thực hiện và định nghĩa tổn thương Hội nghị OMERAC 8 đã được tổ chức để thống nhất các kỹ thuật và định nghĩa Siêu âm Doppler năng lượng cho kết quả đồng thuận cao hơn trong việc đánh giá tổn thương khớp và có độ nhạy cao hơn so với siêu âm Doppler màu trong phát hiện tín hiệu dòng chảy chậm Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự tăng sinh mạch ở nhiều khớp của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, với tỷ lệ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch tăng theo mức độ hoạt động bệnh Đặc biệt, một tỷ lệ bệnh nhân không hoạt động theo thang điểm DAS28CRP vẫn có tình trạng tăng sinh mạch máu, cho thấy bệnh vẫn có thể đang hoạt động Do đó, cần xem xét điều chỉnh phác đồ điều trị để phòng ngừa biến chứng hủy khớp.

80,3% độ 0 (không tăng sinh mạch), 5,7% độ 1 (có các tín hiệu mạch đơn lẻ),

Tỷ lệ tín hiệu mạch trong màng hoạt dịch được phân loại theo mức độ như sau: 7% ở mức độ 2, khi các tín hiệu mạch tập trung thành từng đám chiếm dưới 1/3 bề dày màng; 1,3% ở mức độ 3, với các tín hiệu mạch chiếm từ 1/3 đến 2/3 bề dày màng; và 5,7% ở mức độ 4, khi các tín hiệu mạch tập trung thành từng đám chiếm trên 2/3 bề dày của màng hoạt dịch.

Khớp bàn ngón II tay phải có 79% ở độ 0, trong khi khớp bàn ngón III tay phải đạt 78,6% độ 0 Đối với tay trái, khớp ngón gần ngón II có 81,7% ở độ 0, và khớp bàn ngón II đạt 76% độ 0 Đặc biệt, nhóm bệnh nhân không hoạt động vẫn cho thấy tỷ lệ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch độ IV, với một số bệnh nhân tại khớp ngón gần ngón II tay phải (3,2%) và tay trái (6,5%) Kết quả này khẳng định hiệu quả vượt trội của siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng trong việc phát hiện tình trạng viêm màng hoạt dịch, so với các phương pháp lâm sàng và X-quang, giúp nhận diện chính xác quá trình viêm tại màng hoạt dịch, nguyên nhân chính dẫn đến hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp.

Khi áp dụng phương pháp Klauser sửa đổi để định lượng mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch, chúng tôi ghi nhận kết quả tại khớp ngón gần ngón II tay phải với 80,7% mức độ 0 (không có tín hiệu) và 16,7% mức độ 1 (1 –).

4 tín hiệu), 2,2% độ 2 (5 – 8 tín hiệu) và 0,4% ở mức độ 3 ( 9 tín hiệu)

Khớp bàn ngón II tay phải có tỷ lệ 79% ở mức độ 0, 17,9% ở mức độ 1, 2,2% ở mức độ 2, 0,9% ở mức độ 3 và 5,7% Đối với khớp bàn ngón III tay phải, tỷ lệ là 78,6% ở mức độ 0, 18,3% ở mức độ 1, 2,6% ở mức độ 2 và 0,4% ở mức độ 3 Khớp ngón gần ngón II tay trái ghi nhận 81,7% ở mức độ 0, 15,7% ở mức độ 1, 2,6% ở mức độ 2 và 0% ở mức độ 3 Cuối cùng, khớp bàn ngón II tay trái có 76% ở mức độ 0.

Theo nghiên cứu, tỷ lệ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch ở bệnh nhân không hoạt động cho thấy sự tương đồng giữa phương pháp định lượng và định tính, với 18,3% ở độ 1 và 4,7% ở độ 2 Cụ thể, khớp bàn ngón III tay trái có 83,8% ở độ 0 và không có bệnh nhân nào đạt mức độ 3 theo thang điểm DAS28CRP Hội nghị EULAR tại OMERAC 8 (2007) đã xác nhận sự thống nhất tuyệt đối giữa hai phương pháp đánh giá tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng Các nghiên cứu trước đó, như của Szkudlarek (2001) và Vreju (2011), cũng cho thấy tỷ lệ phát hiện tăng sinh mạch khác nhau giữa các khớp và giai đoạn bệnh Đặc biệt, việc sử dụng corticoid có thể ảnh hưởng đến khả năng phát hiện tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng.

M Ố I LIÊN QUAN GI Ữ A CH Ỉ S Ố US6 SCORE V Ớ I M Ộ T S Ố ĐẶ C ĐIỂ M LÂM SÀNG VÀ M Ộ T S Ố THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ

Mối liên quan giữa chỉ số cộng dồn bề dày màng hoạt dịch ở sáu khớp và các đặc điểm lâm sàng là rất quan trọng Nghiên cứu này xem xét ảnh hưởng của chỉ số này đối với các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh, giúp hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh lý và cải thiện quá trình chẩn đoán Việc xác định mối liên hệ này có thể hỗ trợ trong việc theo dõi tiến triển của bệnh và điều chỉnh phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và đánh giá viêm khớp dạng thấp, không chỉ phát hiện tổn thương viêm màng hoạt dịch mà còn giúp xác định mức độ hoạt động của bệnh Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các bảng điểm và chỉ số viêm màng hoạt dịch qua siêu âm 2D có thể được áp dụng hiệu quả để đánh giá tình trạng bệnh.

Năm 2003, Clio Ribbens và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá giá trị của siêu âm 2D và siêu âm Doppler màu trong việc theo dõi hiệu quả điều trị cho 11 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đang sử dụng thuốc kháng TNF-α sau 6 tuần điều trị Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá siêu âm 2D để xác định những thay đổi trong tình trạng bệnh nhân.

Nghiên cứu cho thấy có 233 khớp ở bàn tay, bao gồm 20 khớp cổ tay, 110 khớp bàn ngón và 103 khớp ngón Việc đánh giá chỉ số viêm màng hoạt dịch qua siêu âm 2D cho thấy sự thay đổi có ý nghĩa trước và sau 6 tuần điều trị bằng Infliximab, với số khớp có màng hoạt dịch dày hơn 1mm và chỉ số bề dày màng hoạt dịch cộng dồn Hơn nữa, sự thay đổi của hai chỉ số này có mối liên hệ thống kê với chỉ số hoạt động bệnh DAS Nghiên cứu của Scheel và cộng sự vào năm 2005 đã hệ thống hóa việc tính điểm chỉ số viêm màng hoạt dịch trên siêu âm 2D.

Tác giả đã tiến hành siêu âm 368 khớp bàn ngón và ngón gần của 46 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp từ ngón 2 đến ngón 5 Chỉ số viêm màng hoạt dịch được đánh giá theo thang điểm định lượng dựa trên bề dày màng hoạt dịch (tính bằng mm) và thang điểm bán định lượng, trong đó 0 biểu thị không có dày màng hoạt dịch hoặc không có tràn dịch.

1: dày nhẹ màng hoạt dịch/tràn dịch ít; 2: dày màng hoạt dịch trung bình/tràn dịch mức độ vừa; 3: dày màng hoạt dịch nhiều/tràn dịch nhiều) có so sánh với

Nghiên cứu đã khảo sát 80 khớp bàn ngón và ngón gần ở 10 người khỏe mạnh, đồng thời so sánh với kết quả MRI Tác giả cho biết rằng chỉ số viêm màng hoạt dịch đo bằng siêu âm theo thang điểm định lượng và thang điểm bán định lượng có giá trị tương đương, đồng thời có mối liên hệ chặt chẽ với chỉ số DAS28.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối tương quan giữa tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp qua siêu âm 2D và các chỉ số lâm sàng như số khớp sưng, số khớp đau, thời gian cứng khớp buổi sáng, điểm VAS, thời gian bị bệnh và thang điểm HAQ Đặc biệt, chỉ số siêu âm của sáu khớp có liên quan đến các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh như DAS28CRP, DAS28 máu lắng, SDAI và CDAI.

4.2.2 Liên quan giữa chỉ số cộng dồn tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch sáu khớp với một số đặc điểm lâm sàng và thang điểm DAS28 CRP, SDAI, CDAI

Nghiên cứu cho thấy mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm có mối liên hệ chặt chẽ với số lượng khớp sưng, số khớp đau, điểm VAS, thời gian cứng khớp buổi sáng và thang điểm HAQ, với p < 0,001.

Chỉ số tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch không liên quan đến thời gian mắc bệnh Nghiên cứu của Mihaela (2010) trên 32 bệnh nhân viêm khớp thiếu niên tự phát cho thấy siêu âm doppler năng lượng phát hiện mức độ tăng sinh mạch máu, với độ nhạy 90,4% cho đợt tiến triển bệnh, trong khi tốc độ máu lắng và CRP chỉ đạt 57% và 28,5% Độ đặc hiệu của siêu âm doppler năng lượng là 89,5% Có mối tương quan tuyến tính giữa chỉ số siêu âm doppler năng lượng và thang điểm VAS Sử dụng test Kappa cho thấy sự đồng thuận cao giữa siêu âm doppler năng lượng và thang điểm VAS (k = 0,799), trong khi sự đồng thuận với tốc độ máu lắng và CRP thấp (k lần lượt là 0,356 và 0,225) Kết luận cho thấy các chỉ số viêm cấp như CRP và tốc độ máu lắng không đủ nhạy để dự đoán đợt tiến triển của bệnh, trong khi siêu âm doppler năng lượng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Naredo và cộng sự (2008) đã tiến hành nghiên cứu trên 367 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và phát hiện mối liên hệ giữa chỉ số siêu âm 28 khớp và chỉ số tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch 28 khớp với chỉ số DAS28CRP, với giá trị p < 0,0005.

Trong thập niên qua, siêu âm đã trở thành công cụ quan trọng trong việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) Sự tăng sinh mạch máu trong viêm màng hoạt dịch góp phần vào các quá trình bệnh lý của VKDT, và siêu âm Doppler năng lượng cho thấy độ nhạy cao trong việc phát hiện hiện tượng này Nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa tín hiệu Doppler và các chỉ số xét nghiệm viêm như tốc độ máu lắng và CRP Đồng thời, tín hiệu Doppler cũng liên quan đến các yếu tố đánh giá hoạt động bệnh như mức độ đau và số lượng khớp sưng Vấn đề đặt ra là cần xác định số lượng khớp cần đánh giá qua siêu âm Doppler để có cái nhìn chính xác về mức độ hoạt động bệnh VKDT.

Ribbens và cộng sự (2003) đã sử dụng siêu âm Doppler năng lượng để theo dõi sự thay đổi của viêm màng hoạt dịch ở 11 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp sau 6 tuần điều trị bằng Infliximab Kết quả cho thấy bề dày màng hoạt dịch và mức độ tăng sinh mạch máu ở các khớp sưng đều giảm có ý nghĩa thống kê sau thời gian điều trị.

Filipucci và cộng sự (2006) đã tiến hành nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler năng lượng để theo dõi sự thay đổi của viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay hai bên ở 24 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại hai trung tâm thấp khớp học Các bệnh nhân được điều trị bằng Adalimumab liều 40mg, và các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm cùng siêu âm khớp cổ tay hai bên được theo dõi tại các thời điểm 0, 2, 6.