(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền trong tái tạo dương vật sau cắt bỏ ung thư

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này tập trung vào 31 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN cuống mạch, thực hiện ngay sau khi điều trị ung thư tại Bệnh viện.

Da liễu Trung ƣơng từ 5.2010 - 10.2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân bị cắt dương vật do ung thư ở mọi lứa tuổi, không phân biệt nghề nghiệp.

Không di căn hạch bẹn

Vùng đùi trước ngoài không bị sẹo co kéo, không viêm nhiễm, không loét, không bị chiếu xạ trước đó.

Không có bệnh lý toàn thân.

Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.

Bệnh nhân không được tái tạo dương vật bằng vạt ĐTNcuống mạch liền.

Vùng đùi trước ngoài đã bị xạ trị, loét, sẹo co kéo, đang nhiễm khuẩn.

Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng: tiểu đường, sơ cứng bì, xơ vữa mạch máu, bệnh tâm phế mãn…

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu: sử dụng phương pháp can thiệp không đối chứng, có theo dõi dọc.

Nhóm nghiên cứu trực tiếp khám, chẩn đoán, điều trị (cắt cụt dương vật,vét hạch bẹn, tái tạo dương vật).

Thông tin được thu thập và ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng tái tạo dương vật bằng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền Kết quả sau phẫu thuật được đánh giá dựa trên hình dáng giải phẫu thẩm mỹ, bao gồm hình thể và kích thước, cũng như chức năng tiểu tiện, tình dục và cảm giác.

QUY TRÌNH PHẪU THUẬT TÁI TẠO DƯƠNG VẬT

Mặc dù phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN đã được thực hiện hơn 10 năm, chưa có quy trình hoàn chỉnh nào được mô tả Để khắc phục điều này, chúng tôi đã tổng hợp các kỹ thuật từ nhiều tác giả và kết hợp với những cải tiến của nhóm nghiên cứu, nhằm đề xuất một quy trình phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN cuống mạch liền.

2.4.1 Quy trình phẫu thuật tái tạo dương vật chỉ bằng vạt ĐTN

Cắt sẹo là phương pháp cắt bỏ sẹo cũ ở đầu mỏm cụt và niệu đạo khi cần thiết Để thực hiện, cần đo chiều dài của mỏm cụt Đồng thời, ước tính chiều dài mỏm cụt dương vật khi cương dựa trên các nghiên cứu của Mondaini và cộng sự (2002) cùng với Ponchietti và cộng sự (2001).

[16], Kevan R Wylie và cộng sự (2007) [109] thấy chiều dài dương vật người lớn lúc mềm từ 8,6 - 10,7 cm, lúc cương từ 12,5 - 16,7 cm [15] Suy ra, cứ 1

 Xác định vị trí mạch xuyên trên vạt

Chúng tôi sử dụng máy siêu âm màu và máy Doppler cầm tay để xác định vị trí và kích thước của mạch xuyên trên da, cũng như đánh giá tình trạng cuống vạt và bó mạch đùi Ảnh 2.1 minh họa hình ảnh mạch xuyên trên vạt ĐTN qua siêu âm Doppler màu.

Bệnh nhân Chu Văn D Mã bệnh án (MBA): 2012-0089-D1

 Thiết kế vạt ĐTN Ảnh 2.2 Thiết kế vạt ĐTN, thiết kế niệu đạo phía ngoài đùi

Bệnh nhân Chu Văn D (5/2012) MBA: 2012-0089-D1 Chiều rộng vạt da (gồm thân và niệu đạo) từ 13 - 16 cm

Chiều dài vạt da từ 7 - 12 cm phụ thuộc vào phần còn lại của dương vật.

Chiều rộng vạt tái tạo niệu đạo từ 3,5 - 4,5 cm

Bóc biểu bì rộng 1 cm

Thiết kế vạt ĐTN nhằm tái tạo dương vật của chúng tôi đã bắt đầu từ năm 2010, lấy cảm hứng từ nghiên cứu của Kenjiro Hasegawa và cộng sự công bố vào năm 2013 cho một bệnh nhân chuyển giới Phần vạt này được thiết kế với niệu đạo nằm ở mặt ngoài đùi.

Phẫu tích vạt ĐTN để tái tạo dương vật theo Zayed E và cộng sự (2004)

[90], Kenjiro Hasegawa và cộng sự (2013) [98]

Rạch da theo bờ trong vạt đến cân đùi, sau đó tiếp tục bóc tách vạt trên cân đùi ra ngoài cho đến khi cách đường giữa khoảng 2 cm thì dừng lại Tiến hành rạch cân đùi và cẩn thận bóc tách vạt da dưới cân đùi ra phía ngoài để tìm mạch xuyên nuôi vạt Khi tìm được mạch xuyên thứ nhất, cần so sánh vị trí của mạch xuyên trong quá trình mổ với vị trí mạch xuyên qua siêu âm Doppler Dựa vào khẩu kính của nhánh xuyên thứ nhất để quyết định số nhánh xuyên cần sử dụng.

Tiếp tục bóc tách để tìm mạch xuyên tiếp theo ở phía dưới của mạch xuyên thứ nhất Ảnh 2.3 Phẫu tích vạt ĐTN Bệnh nhân Dương Đức B MBA: 2011-1455-D1

Thần kinh bì đùi ngoài nằm ngay trên cân đùi và có thể được nối với thần kinh mu dương vật Để thực hiện việc này, thần kinh bì đùi ngoài sẽ được lấy cùng với vạt ĐTN.

Bóc tách ngược theo mạch xuyên về phía cuống vạt và cắt đôi các thớ cơ trên mạch xuyên Thắt các nhánh nhỏ nuôi cơ từ mạch xuyên và tiếp tục bóc tách xuống khoảng 1 cm từ chỗ phân chia nhánh xuyên Thắt cuống ở đầu xa và tiếp tục bóc tách lên đến chỗ nhánh xuống tách ra từ động mạch mũ đùi ngoài, cho đến nguyên ủy nhánh xuống của động mạch này Cuối cùng, đo chiều dài cuống vạt từ chỗ mạch xuyên vào vạt ĐTN đến nguyên ủy nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài.

Thần kinh vận động đi cùng cuống vạt nuôi da, phải cẩn thận bóc tách để bảo tồn thần kinh vận động này

Bóc bỏ biểu bì một dải rộng 1 cm ở vạt da theo hình vẽ từ trước

Tiếp tục cắt các cạnh còn lại của vạt da cho đến khi tiếp xúc với cân đùi, sau đó bóc tách phần trên cân vào trong cho đến khi cách vị trí xuyên cân của mỗi mạch khoảng 2 cm thì dừng lại.

Rạchcân đùi và tách hoàn toàn vạt ĐTN ra khỏi vùng đùi trước ngoài.

Chỉ làm mỏng khi không thể cuộn vạt hoặc sau khi cuộn thấy dương vật quá lớn

Có thể thực hiện việc làm mỏng toàn bộ hoặc một phần vạt bằng cách loại bỏ các thùy mỡ trong khi vẫn bảo tồn các mạch máu Chúng tôi chỉ áp dụng phương pháp làm mỏng vạt sơ cấp mà không sử dụng kỹ thuật vi phẫu tích của Trần Thiết Sơn.

Chúng tôi sử dụng kỹ thuật ”ống trong ống” của Mohan Krishna (2006)

Nghiên cứu của [13] và Mamoon Rashid (2011) đã trình bày phương pháp tái tạo niệu đạo bằng cách cuộn ngược phần vạt thiết kế niệu đạo quanh ống thông Foley 16F Hình ảnh minh họa quá trình cuộn vạt quanh ống Foley 16F nhằm thực hiện tái tạo niệu đạo.

Bệnh nhân Đỗ Văn L MBA:2011-1443-D1

2.4.1 6 Tái tạo thân dương vật

Sau khi thực hiện tái tạo niệu đạo, phần còn lại của vạt ĐTN được cuộn ra ngoài, ôm khít lấy niệu đạo mới nhằm tái tạo thân dương vật Quá trình này bao gồm việc khâu cố định bờ tự do với phần biểu bì đã được bóc bỏ.

2.4.1 7 Chuyển vạt tới mỏm cụt dương vật cũ

Chúng tôi áp dụng kỹ thuật chuyển dương vật tạo hình đến mỏm cụt dương vật cũ thông qua một đường hầm dưới cơ may, cơ thẳng đùi và dưới da mu, theo nghiên cứu của Mohan Krishna và cộng sự (2006) [13].

Tâm xoay vạt: tại nguyên ủy nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài.

Bán kính cung xoay được xác định từ mỏm cụt dương vật đến nguyên ủy nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài Đường đi của vạt ĐTN bắt đầu từ vùng đùi trước ngoài, đi qua đường hầm được tạo ra trong quá trình bóc tách cuống vạt, và tiếp tục đến nguyên ủy nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài Sau đó, vạt này tiếp tục di chuyển qua đường hầm dưới cơ may, cơ thẳng đùi, và dưới da cho đến mỏm cụt dương vật.

2.4.1 8 Khâu nối niệu đạo mỏm cụt và niệu đạo tạo hình

Niệu đạo mỏm cụt sẽ được kéo ra ngoài theo hình dạng lá sen khi thực hiện cắt dương vật Khi tiến hành nối tận - tận, hai mép niệu đạo sẽ được ghép nối theo kiểu tận - tận với độ loe rộng hơn so với lòng niệu đạo mỏm cụt.

Sử dụng chỉ polysorb 5/0 để khâu nối giữa niệu đạo cũ và niệu đạo mới theo phương pháp tận - tận, thực hiện 4 mũi khâu rời tại các điểm chính 12h, 3h, 6h và 9h Nếu cần thiết, có thể thêm 1 - 2 mũi khâu nữa để đảm bảo mép da của niệu đạo mới khớp với mép niêm mạc của niệu đạo cũ.

2.4.1 9 Phục hồi dẫn truyền thần kinh

Không nối thần kinh: khâu trực tiếp mỏm cụt dương vật với dương vật tạo hình (không lấy thần kinh bì đùi ngoài kèm theo).

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Sức sống của vạt ĐTN được đánh giá qua 4 tiêu chí chính: vạt sống hoàn toàn đạt 3 điểm, trong khi vạt bong thượng bì hoặc hoại tử nhỏ không cần sửa chữa chỉ được 2 điểm Nếu vạt hoại tử một phần (hoại tử ≤ 1/3 vạt) cần can thiệp sửa chữa, điểm số sẽ là 1 Cuối cùng, vạt hoại tử trên 1/3 hoặc hoại tử hoàn toàn sẽ nhận 0 điểm.

- Mức độ đầy đủ của chất liệu tái tạo dương vật Không thiếu hụt: 1 điểm

- Mảnh ghép da nơi cho vạt

Mảnh ghép sống hoàn toàn: 2 điểm Mảnh ghép hoại tử một phần: 1 điểm Mảnh ghép hoại tử hoàn toàn: 0 điểm

- Tình trạng niệu đạo Không dò niệu đạo: 1 điểm

Có dò niệu đạo: 0 điểm

- Nhiễm khuẩn Không nhiễm khuẩn: 1 điểm

Tốt: 8 điểm Khá: 6 - 7 điểm Trung bình: 4 - 5 điểm Không đạt: ≤ 3 điểm Nếu có một trong các triệu chứng sau thì đánh giá là không đạt yêu cầu.

Dò niệu đạoThiếu chất liệu tạo hình

2.5.2 Kết quả xa: đánh giá sau mổ ≥ 6 tháng

Đánh giá hình thể giải phẫu thẩm mỹ dương vật tạo hình bao gồm các tiêu chí như hình thể giải phẫu và chiều dài Hình thể được coi là đẹp nếu có đầy đủ các bộ phận như thân, niệu đạo và quy đầu, đạt 1 điểm; nếu thiếu một trong các bộ phận này, sẽ không đạt điểm Về chiều dài, dương vật được đánh giá là đẹp khi nằm trong giới hạn bình thường của người Việt Nam, tức là từ 9,4 cm trở lên, cũng đạt 1 điểm.

Xấu: ngắn hơn giới hạn tối thiểu của người bình thường (< 9,4 cm):

Theo nghiên cứu của Theo Ponchietti, chiều dài dương vật khi mềm trung bình là 9 cm và khi cương là 12,5 cm Điều này cho thấy rằng mỗi 1 cm chiều dài dương vật khi mềm sẽ tương ứng với khoảng 1,39 cm (khoảng 1,4 cm) khi cương.

Theo Nguyễn Tấn Gi Trọng [110], dương vật khi mềm dài trunh bình 7,5 ± 0,8 cm Suy ra lúc cương dương vật người Việt Nam dài trung bình (7,5 ± 0,8 cm) x 1,38 cm ≥ 9,4 cm)

+ Chu vi Đẹp: nằm trong giới hạn của người Việt Nam bình thường ( ≥ 9,9 cm):

Xấu: nhỏhơn giới hạn của người bình thường (< 9,9 cm): 0 điểm

Theo nghiên cứu của Kevan R Wylie, chu vi dương vật khi mềm trung bình là 9,7 cm, trong khi khi cương là 12,3 cm Điều này cho thấy rằng mỗi 1 cm chu vi dương vật khi mềm tương ứng với khoảng 1,3 cm khi cương.

Nguyễn Tấn Gi Trọng cho biết rằng chu vi dương vật trung bình khi mềm của người Việt Nam là 8,0 ± 0,4 cm Khi dương vật cương cứng, chu vi trung bình sẽ đạt khoảng 9,9 cm, tính toán từ kích thước mềm và hệ số 1,3 cm.

Đánh giá sẹo dương vật có thể dựa trên ba tiêu chí chính: Sẹo liền bình thường được cho 1 điểm, trong khi sẹo biến dạng nhận 0 điểm Về ý kiến bệnh nhân, nếu họ chấp nhận về mặt thẩm mỹ, sẽ được 1 điểm, ngược lại, không chấp nhận sẽ nhận 0 điểm Cuối cùng, ý kiến bác sĩ cũng quan trọng; nếu bác sĩ công nhận sẹo đẹp, sẽ được 1 điểm, còn nếu công nhận xấu thì chỉ nhận 0 điểm.

Kết luận về hình thể giải phẫu thẩm mỹ dương vật cho thấy rằng những trường hợp được đánh giá là đẹp sẽ đạt từ 4 điểm trở lên, trong khi những trường hợp xấu chỉ đạt 3 điểm hoặc thấp hơn Điểm liệt được xác định khi có biến dạng dương vật nghiêm trọng, như cong giống như chiếc cung hoặc hở ≥ 1/2 niệu đạo.

Đánh giá chức năng tiết niệu bao gồm việc xem xét tình trạng hẹp niệu đạo dương vật và dò niệu đạo Đối với hẹp niệu đạo, nếu không có hẹp và tiểu tiện bình thường, bệnh nhân sẽ được chấm 2 điểm Nếu hẹp niệu đạo nhưng có thể khắc phục, điểm số là 1 Trường hợp hẹp niệu đạo không thể khắc phục, bệnh nhân sẽ nhận 0 điểm Ngoài ra, tình trạng dò niệu đạo cũng cần được đánh giá trong quá trình này.

Không dò niệu đạo: 2 điểm

Dò niệu đạo nhƣng khắc phục đƣợc: 1 điểm

Dò niệu đạo không khắc phục đƣợc: 0 điểm + Tƣ thế tiểu tiện

Ngồi tiểu: 0 điểm Đứng tiểu có trợ giúp: 1 điểm Đứng tiểu bình thường: 2 điểm

Kết luận chức năng tiết niệu

Tốt: 6 điểm Khá: 5 điểm Trung bình: 3 - 4 điểm Xấu: ≤ 2 điểm Điểm liệt: tiểu tiện có trợ giúp, dòng nước tiểu không đi đến đầu dương vật tạo hình

Có thể sinh hoạt tình dục: 1 điểm Không thể sinh hoạt tình dục: 0 điểm

- Sự hài lòngcủa bệnh nhân Hài lòng với dương vật tạo hình : 1 điểm Không hài lòng với dương vật tạo hình : 0 điểm

- Sự hài lòng của vợ bệnh nhân Hài lòng với dương vật tạo hình : 1 điểm Không hài lòng với dương vật tạo hình : 0 điểm

- Cảm giác dương vật tạo hình : Đánh giá cảm giác của Hội đồng Nghiên cứu Y Khoa (Medical research Council).

Bảng 2 1 Phân loại mức độ phục hồi cảm giác

S0 Không có cảm giác trong vùng phân bố thần kinh.

S1 Phục hồi cảm giác đau ở da trong vùng phân bố thần kinh.

S2 Xuất hiện cảm giác va chạm với loạn cảm.

S2+ Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, có loạn cảm.

S3 Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, loạn cảm biến mất.

S3+ Phục hồi cảm giác phân biệt hai điểm.

S4 Phục hồi cảm giác hoàn toàn.

Dẫn theo Võ Văn Châu (1997) [96]

Có cảm giác toàn bộ dương vật : 2 điểm

Có cảm giác một phần dương vật : 1 điểm

Không có cảm giác : 0 điểm

- Sẹo nơi cho vạt Sẹo liền bình thường : 3 điểm Sẹo co kéo biến dạng ít : 2 điểm Sẹo co kéo biến dạng nhiều : 1 điểm Sẹo lồi, sẹo quá phát : 0 điểm

- Vận động của đùi (nơi lấy vạt) Vận động bình thường : 1 điểm

Vận động khó khăn : 0 điểm

Tốt: 19 - 21 điểm Khá: 15 - 18 điểm Trung bình: 11- 14 điểm Kém: ≤ 10 điểm Nếu có một trong các triệu chứng sau thì đánh giá là không đạt.

Hẹp niệu đạo hoàn toàn không sử lý đƣợc

Dò niệu đạo không khắc phục đƣợc Tổng chiều dài dương vật < 7 cm.

Dương vật biến dạng nhiều: cong quá mức, sẹo lồi, sẹo quá phát.

PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU

Số liệu đƣợc ghi trong hồ sơ nghiên cứu: các số liệu gồm tên, tuổi, địa chỉ, quy trình phẫu thuật, các biến chứng

Dữ liệu nghiên cứu được phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 20, sử dụng các phương pháp thống kê y học để tính toán tỷ lệ phần trăm, trung bình và độ lệch chuẩn Kiểm tra sự khác biệt giữa hai trung bình được thực hiện bằng T-Test, với mức ý nghĩa thống kê được xác định khi p ≤ 0,05.

Chụp ảnh bệnh nhân trước, trong, sau mổ và trong thời gian theo dõi.

ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của Hội đồng xét tuyển Nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Hà Nội năm 2013, nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mắc UTTBVDV Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều đồng ý và mọi thông tin liên quan đến họ được bảo mật.

Bệnh nhân có quyền dừng nghiên cứu ở bất kỳ thời điểm nào.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Nhóm tuổi Sốlƣợng Tỷ lê %

Nhận xét cho thấy độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 28 đến 72, với độ tuổi trung bình là 45,5 ± 9,8 Trong số đó, chỉ có 1 bệnh nhân (3,2%) trên 70 tuổi, trong khi 30 bệnh nhân (96,8%) còn lại đều dưới 60 tuổi và được chỉ định phẫu thuật.

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệ p, n = 31

Nghề nghiệp Sốlƣợng Tỷ lê %

Nhận xét: phẫu thuật tái tạo dương vật được chỉ định cho bệnh nhân ở tất cả các nghề.

Bảng 3.3 Phân bố theo địa dư, n = 31 Địa dƣ Sốlƣợng Tỷ lê %

Nhận xét: bệnh nhân được tái tạo dương vật sống ở nông thôn là chính

3.1.4 Đặc điểm tổn thương ung thư dương vật

Bảng 3.4 Phân loại giai đoạn ung thư, n = 31

Nhận xét: 93,5% ung thƣ ởgiai đoạn II Trong số bệnh nhân đƣợc chỉđịnh phẫu thuật tái tạo dương vật đều không có di căn

Bảng 3.5 Vị trí ung thư, n = 31

Vịtrí ung thƣ Sốlƣợng Tỷlê %

Nhận xét: Phẫu thuật tái tạo dương vật sau cắt bỏung thư ở tất cả các vị trí

3.1.4.3 Hình thức phẫu thuật điều trị ung thư dương vật

Bảng 3.6 Hình thức phẫu thuật ung thư, n = 31

Hình thức phẫu thuật Số lƣợng Tỷ lệ %

Cắt cụt toàn bộ dương vật

Cắt cụt dương vật ngoài 5 16,1

Cắt cụt một phần dương vật 25 80,6

Tất cả bệnh nhân ung thư đều phải trải qua phẫu thuật cắt cụt một phần hoặc toàn bộ dương vật Trong trường hợp ung thư lan rộng đến da bìu, việc cắt bỏ toàn bộ bộ phận sinh dục ngoài là cần thiết.

QUY TRÌNH PHẪU THUẬT TÁI TẠO DƯƠNG VẬT

 Xử lý đầu mỏm cụt , n = 31

Biểu đồ 3.2 Xử lý đầu mỏm cụt

Xử lý đầu mỏm cụt có thể thực hiện qua hai phương pháp chính Đối với bệnh nhân mới cắt cụt dương vật, cần tiến hành làm sạch mỏm cụt khi chưa có tổ chức xơ Trong trường hợp bệnh nhân đã hình thành sẹo, cần thực hiện cắt lọc và cắt bỏ sẹo cũ để đảm bảo hiệu quả điều trị.

Làm sạch (8 bệnh nhân) Cắt lọc (23 bệnh nhân)

 Đo chiều dài mỏm cụt dương vật

Bảng 3.7 Chiều dài mỏm cụt dương vật, n = 31

Chiều dài mỏm cụt dương vật Số lượng Tỷ lệ %

Khi thực hiện cắt cụt dương vật do ung thư, độ dài mỏm cụt có thể dao động từ 0 cm đến 5 cm, với độ dài trung bình là 2,5 ± 1,6 cm Nếu cắt cụt sát gốc, độ dài mỏm cụt sẽ bằng 0.

3.2.2.1 Xác định vị trí mạch xuyên trên da tại vạt ĐTN bằng doppler Bảng 3.8 Sự phù hợp vị trí mạch xuyên và loại máy doppler, n = 25

Phù hợp vị trí mạch xuyên

Không phù hợp vị trí mạch xuyên

Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %

Nghiên cứu chỉ khảo sát 25 bệnh nhân sử dụng Doppler, trong khi 6 bệnh nhân còn lại không sử dụng phương pháp này để xác định vị trí mạch xuyên trên da Kết quả cho thấy, Doppler màu có tỷ lệ phù hợp cao hơn trong việc xác định vị trí mạch xuyên giữa phẫu thuật và siêu âm so với Doppler cầm tay.

3.2.2.2 Thiết kế vạt ĐTN tái tạo dương vật

- Cụt dương vật toàn bộ, N = 6 + Thiết kế vạt tái tạo toàn bộ dương vật bằng vạt ĐTN, n = 4

Chiều rộng trung bình vạt (gồm cả phần da để tái tạo niệu đạo, thân, bóc biểu bì) XSD = 14,1 ± 1,0 cm, rộng nhất 15,5 cm, hẹp nhất 13,0 cm.

Chiều dài trung bình vạt:XSD = 11,8 ± 0,5 cm, dài nhất 12,0 cm, ngắnnhất 11,0 cm.

Kích thước niệu đạo trung bình XSD = 4,0 ± 0,2 cm, rộng nhất 4,3 cm, hẹp nhất 3,8 cm.

+ Thiết kế vạt ĐTNkết hợp da bìu, n = 2

Có 2 bệnh nhân đƣợc thiết kế lấy phần da vạt ĐTN để tái tạo niệu đạo, quy đầu, thân dương vật là phần cân mỡ Phủ ngoài thân là da bìu có kích thước như sau Phần tái tạo niệu đạo và thân có kích thước 6 x 10 cm, 6 x 11 cm Phần thiết kế quy đầu hình nấm, ở đầu xa có kích thước 9 x 3,5 cm, 8 x 3 cm. Ảnh 3.1 Thiết kế vạt ĐTN để tái tạo dương vật gồm phần tái tạo niệu đạo và thân có kích thước 6 x 10 cm, phần vạt hình nấm ở đầu xa rộng 3 cm để tái tạo quy đầu Bệnh nhân Phạm Xuân Th MBA: 2013-0632-D1

-Cụt một phần dương vật, n = 25

Chiều rộng trung bình vạt (gồm cả phần da để tái tạo niệu đạo, thân, bóc biểu bì) XSD = 14,5 ± 0,9 cm, rộng nhất 16,0 cm, hẹp nhất 13,0 cm.

Chiều dài trung bình vạt: XSD = 10,6 ± 1,1 cm, dài nhất 13,0 cm, ngắnnhất 8,5 cm.

Kích thước niệu đạo trung bình XSD = 3,9 ± 0.3 cm, rộng nhất 4,5 cm, hẹp nhất 3,5 cm.

3.2.2.3 Phẫu tích vạt tạo hình

Tất cả bệnh nhân đều được phẫu tích vạt từ bờ trong, với việc cắt cân đùi cách mạch xuyên 2 cm Quá trình phẫu tích bắt đầu từ mạch xuyên và tiếp tục lên cuống vạt, đồng thời thực hiện bóc tách thần kinh vận động khỏi cuống nuôi.

Chiều dài cuống vạt được đo từ điểm vào cân đến nguyên ủy ở động mạch mũ đùi ngoài Trung bình, chiều dài cuống vạt là 12,5 ± 2,2 cm, với cuống vạt dài nhất đạt 17,5 cm và ngắn nhất là 8,5 cm.

Bảng 3.9 Làm mỏng vạt ĐTN, n = 31

Làm mỏng Số lƣợng Tỷ lệ %

Bệnh nhân có thể lựa chọn làm mỏng một phần, toàn phần hoặc không làm mỏng tùy thuộc vào độ dày của vạt da và kích thước dương vật tạo hình Việc làm mỏng vạt da là cần thiết để đảm bảo dương vật tạo hình có kích thước hợp lý, đặc biệt khi vạt da dày có thể khiến dương vật lớn hơn mong muốn.

 Tái tạo niệu đạo ở bệnh nhân sử dụng vạt ĐTN kết hợp da bìu

Khâu 2 bờ tự do của vạtvới nhau quanh foley 16F ở 2/2 bệnh nhân. Ảnh 3.2 Tái tạo niệu đạo ở bệnh nhân chỉ sử dụng vạt ĐTN Khâu phần thiết kế niệu đạo quanh foley 16F

MBA:2013-0611-D1 Ảnh 3.3 Tái tạo niệu đạo ở bệnh nhân sử dụng vạt ĐTN + da bìu

Khâu hai bờ tự do với nhau

 Tái tạo niệu đạo ở bệnh nhân chỉ sử dụng vạt ĐTN

29/29 bệnh nhân đƣợc khâu cuộn phần thiết niệu đạo quanh foley 16F

Khâu bờ tự do của vạt với phần bóc bỏ biểu bì.

3.2.2.7 Tái tạo thân dương vật

 Tái tạo thân dương vật ở bệnh nhân chỉ sử dụng vạt ĐTN

Tất cả 29 bệnh nhân đã được thực hiện quy trình cuộn phần còn lại của vạt, nhằm tái tạo thân dương vật, ôm khít quanh niệu đạo mới Quá trình này bao gồm việc khâu bờ tự do của vạt với phần bóc bỏ biểu bì để đảm bảo tính thẩm mỹ và chức năng.

 Tái tạo thân dương vật ở bệnh nhân sử dụng vạt ĐTN kết hợp da bìu

Thiết kế vạt da bìu phải tương ứng với hình dáng của dương vật tạo hình, đảm bảo tạo thành một khoang đủ rộng Vạt da bìu cần được luồn vào khoang này để phủ hoàn toàn lên dương vật tạo hình Sau đó, khâu da bìu ôm quanh dương vật nhằm định hình Sau khoảng 3 tuần, tiến hành cắt da bìu và khâu hai bờ vạt da bìu với nhau trên dương vật tạo hình Quá trình này là bước quan trọng trong việc tái tạo thân dương vật cho bệnh nhân chỉ sử dụng vạt da bìu.

MBA: 2015-0883-D1 Ảnh 3.5 Phủ da bìu quanh vạt ĐTN để tái tạo thân dương vật

3.2.2.8 Chuyển dương vật vừa tái tạo tới gốc dương vật cũ

31/31 dương vật tạo hình được đưa tới gốc dương vật bằng một đường hầm dưới cơ may, cơ thẳng đùi và dưới da vùng mu.

3.2.2.9 Khâu niệu đạo mới với niệu đạo cũ

Khâu niệu đạo mới với niệu đạo cũ theo kỹ thuật tận - tận bằng 4 - 6 mũi khâu chỉ polysorb 5/0.

3.2.2.10 Phục hồi dẫn truyền thần kinh Bảng 3.10 Các hình thức phục hồi dẫn truyền thần kinh cảm giác, n = 31

Cách phục hồi dẫn truyền thần kinh Số lƣợng Tỷ lệ %

Theo nghiên cứu, 83,9% trường hợp không thực hiện khâu nối thần kinh do không lấy được thần kinh theo vạt Trong khi đó, 16,1% bệnh nhân đã thành công trong việc lấy thần kinh bì đùi ngoài để nối với thần kinh mu dương vật.

Bảng 3.11 Tái tạo quy đầu, n = 31

Hình thức tái tạo quy đầu Số lƣợng Tỷ lệ

Không tái tạo quy đầu 8 25,8

Trong nghiên cứu, 67,7% bệnh nhân đã được tái tạo quy đầu, trong đó 21 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật Norfolk, cho thấy 76,2% có vành quy đầu, trong khi 23,8% không có Hai bệnh nhân được tái tạo bằng vạt da hình nấm ở đùi trước ngoài không có vành quy đầu, chỉ có một dải sẹo giữa quy đầu và thân Ngoài ra, 25,8% bệnh nhân không được tái tạo quy đầu do các nguyên nhân như hoại tử vạt hoàn toàn (2 bệnh nhân), hở niệu đạo đầu xa (3 bệnh nhân), dương vật cong (1 bệnh nhân), và 3 bệnh nhân khác không đồng ý tái tạo quy đầu.

MBA: 2015-0883-D1 Ảnh 3.7 Không tái tạo quy đầu

MBA: 2012-0003-D1 Ảnh 3.8 Tái tạo quy đầu bằng vạt da hình nấm

3.2.2.12 Đặt vật liệu hỗ trợ cương

Bảng 3.12 Đặt vật liệu hỗ trợ cương, n = 31 Đặt vật liệu hỗ trợ cương Số lượng Tỷ lệ

Gần 19,4% bệnh nhân đã chọn sử dụng vật liệu hỗ trợ cương bằng silicon do lo ngại về khả năng tình dục sau phẫu thuật và tình trạng dương vật quá mềm Trong khi đó, 80,6% bệnh nhân không cần đặt vật liệu hỗ trợ cương vì họ vẫn có thể quan hệ tình dục hoặc do dương vật bị biến dạng không thể sử dụng được.

3.2.2.13 Các hình thức tạo hình

Bảng 3.13 Hình thức phẫu thuật tái tạo dương vật, n = 3 1

Hình thức phẫu thuật tái tạo dương vật Số lượng Tỷ lệ %

Cụt toàn bộ dương vật Vạt ĐTN 4 12,9

Cụt một phần dương vật Vạt ĐTN 25 80,6

Nhận xét: 4 bệnh nhân tái tạo toàn bộ dương vật vì cụt hoàn toàn dương vật

25 bệnh nhân vẫn còn mỏm cụt dương vật nên chỉ phẫu thuật tái tạo một phần dương vật đểcó đủ độ dài cần thiết

2 bệnh nhân có lớp mỡ vùng đùi quá dày nên kết hợp vạt ĐTN kết hợp da bìu để làm giảm kích thước dương vật tạo hình

Phẫu thuật tái tạo dương vật cụt toàn bộ và phẫu thuật tái tạo dương vật cụt một phần có quy trình tương tự nhau Tuy nhiên, vạt ĐTN được thiết kế dài hơn cho trường hợp tái tạo dương vật cụt toàn bộ, trong khi vạt ĐTN cho tái tạo dương vật cụt một phần có chiều dài ngắn hơn.

BIẾN CHỨNG SỚM VÀ XỬ LÝ

Loại biến chứng Bệnh nhân có biến chứng

Liền vết mổ thứ kỳ

Hở và dò niệu đạo

Biến chứng sớm được định nghĩa là những vấn đề xảy ra trước khi bệnh nhân xuất viện Mỗi bệnh nhân có thể gặp ít nhất một loại biến chứng, và tối đa là ba loại biến chứng khác nhau.

Hoại tử vạt là biến chứng gặp nhiều nhất Hoại tử vạt ĐTN thường đi kèm với hở và dò niệu đạo.

3.3.1.1 Đặc điểm hoại tử vạt ĐTN

 Mức độ hoại tử vạt ĐTN

Bảng 3.15 Mức độ hoại tử vạt ĐTN, n = 31

Mức độ hoại tử vạt Hình thức sử dụng vạt

Hoại tử toàn bộ Tổng

Nhận xét: vạt có thể hoại tử một phần hoặc toàn bộ

 Vị trí hoại tử vạt ĐTN trên dương vật tạo hình Bảng 3.16 Vị trí hoại tử vạt ĐTN trên dương vật tạo hình , n = 10

Vị trí hoại tử vạt Hình thức sử dụng vạt Toàn bộ Thân Một phần niệu đạo + thân

Nhận xét: Gặp 10 bệnh nhân hoại tử vạt ĐTN ở các vị trí thân hoặc cả thân và niệu đạo dương vật tạo hình

3.3.1.2 Một số yếu tố liên quan đến hoại tử vạt ĐTN

 Liên quan giữa số lượng mạch xuyên và hoại tử vạt ĐTN Bảng 3.17 Liên quan giữa số lượng mạch xuyên và hoại tử vạt ĐTN, n = 31

Hoại tử Hoại tử một phần

Nhận xét cho thấy rằng tỷ lệ hoại tử vạt tăng lên khi số lượng mạch xuyên nhiều hơn Hình ảnh 3.9 minh họa vạt ĐTN với một mạch xuyên, trong khi hình ảnh 3.10 thể hiện vạt ĐTN có hai mạch xuyên.

 Liên quan giữa vị trí mạch xuyên và sức sống của vạt ĐTN

- Vị trí mạch xuyên ở vạt có một mạch xuyên, n = 13

Khoảng cách từ điểm vào vạt đùi trước ngoài tới bờ trên vạt dài nhất là

6 cm, ngắn nhất là 1,3 cm, trung bình là XSD = 3,2 ± 1,7 cm

Khoảng cách từ điểm vào vạt đùi trước ngoài tới bờ trong vạt dài nhất là 8,3 cm, ngắn nhất là 4,5 cm, trung bình là XSD = 7,3 ± 1,3 cm

Có 3 vạt hoại tử một phần và một vạt hoại tử hoàn toàn.

- Vị trí mạch xuyên ở vạt ĐTN có 2 mạch xuyên, n = 13 + Phẫu thuật tái tạo dương vật chỉ bằng vạt ĐTN, n = 11 o Mạch xuyên đầu gần vạt

Khoảng cách từ điểm vào vạt ĐTN tới bờ trên vạt dài nhất là 5,5 cm, ngắn nhất là 0,0 cm, trung bình là XSD = 2,4 ± 1,5 cm

Khoảng cách từ điểm vào vạt đùi trước ngoài đến bờ trong của vạt dài nhất là 7,7 cm, trong khi khoảng cách ngắn nhất là 5,6 cm Trung bình khoảng cách này được xác định là 7,0 ± 0,7 cm Mạch xuyên đầu xa vạt cũng được đề cập trong nghiên cứu.

Khoảng cách từ điểm vào vạt đùi trước ngoài tới bờ trên vạt dài nhất là

Khoảng cách từ điểm vào vạt đùi trước ngoài tới bờ trong vạt dài nhất là 8,6 cm, ngắn nhất là 7,0 cm, trung bình là XSD = 7,7 ± 0,6 cm

Có hai vạt hoại tử một phần và một vạt hoại tử toàn bộ.

-Phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN kết hợp da bìu, n = 2

Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN kết hợp với da bìu, trong đó vị trí mạch xuyên ở đầu gần vạt cách bờ trên 1 cm và 3 cm Vị trí mạch xuyên ở đầu xa vạt cách bờ trên 4,7 cm và 8 cm Cả hai vạt đều có mạch xuyên cách bờ trong 3 cm.

+ Vị trí mạch xuyên ở vạt có 3 mạch xuyên, n = 4 Mạch xuyên đầu gần vạt

Khoảng cách từ điểm vào vạt đùi trước ngoài tới bờ trên vạt dài nhất là 6,0 cm, ngắn nhất là 1,5 cm, trung bình là XSD = 3,4 ± 2,2 cm

Khoảng cách từ điểm vào vạt đùi trước ngoài tới bờ trong vạt dài nhất là 8,3 cm, ngắn nhất là 6,0 cm, trung bình là XSD = 7,4 ± 0,9 cm

Khoảng cách từ điểm vào vạt ĐTN tới bờ trên vạt dài nhất là 7,5 cm, ngắn nhất là 2,9 cm, trung bình là XSD = 6,1 ± 2,2 cm

Khoảng cách từ điểm vào vạt ĐTN tới bờ trong vạt dài nhất là 9,0 cm, ngắn nhất là 7,0 cm, trung bình là XSD = 7,8 ± 0,8 cm

Mạch xuyên đầu xa vạt

Khoảng cách từ điểm vào vạt ĐTN tới bờ trên vạt dài nhất là 8,5 cm, ngắn nhất là 4,5 cm, trung bình là XSD = 7,4 ± 1,9 cm

Khoảng cách từ điểm vào vạt ĐTN tới bờ trong vạt dài nhất là 7,0 cm, ngắn nhất là 6,5 cm, trung bình là XSD = 6,9 ± 0,3 cm

 Liên quan giữa làm mỏng và sức sống của vạt ĐTN Bảng 3.18 Liên quan giữa làm mỏng và sức sống của vạt ĐTN, n = 31

Hoại tử Không hoại tử

Hoại tử toàn bộ Tổng

Nhận xét: Ở các vạt đƣợc làm mỏng có tỷ lệ hoại tử (42,9%) cao hơn không làm mỏng vạt (10,0%hoại tử)

3.3.2 Liền vết mổ thứ kỳ tại dương vật tạo hình

Có 2 bệnh nhân liền vết mổ thứ kỳ do vạt thiểu dƣỡng phù nề, do đó phải cắt chỉ giải phóng chèn ép và tăng cường máu nuôi dưỡng vạt.

3.3.3 Hở và dò niệu đạo

3.3.3.1 Vị trí hở và dò niệu đạo

Bảng 3.19 Vị trí hở và dò niệu đạo, n = 6

Vị trí hở và dò niệu đạo Số lƣợng Tỷ lệ % Đầu gần 2 33,3

Giữa dương vật tạo hình 1 16,7 Đầu xa 2 33,3

Nhận xét: hở và dò niệu đạo có thể ở đầu gần, đầu xa và có thể xảy ra toàn bộ niệu đạo mới.

3.3.3.2 Liên quan giữa hở và dò niệu đạo với sức sống của vạt ĐTN Bảng 3.20 Liên quan giữa hở và dò niệu đạo với sức sống của vạt, n = 6

Hoại tử vạt Số lƣợng Tỷ lệ %

Liền vết mổ thứ kỳ 1 16,7

Nhận xét về tình trạng hoại tử và liền vết mổ thứ kỳ trong phẫu thuật tạo hình dương vật cho thấy có sự xuất hiện của hở và dò niệu đạo Trong số hai bệnh nhân có liền vết mổ thứ kỳ, một bệnh nhân không gặp phải vấn đề dò niệu đạo, trong khi bệnh nhân còn lại bị dò niệu đạo tại vị trí nối giữa niệu đạo cũ và niệu đạo mới.

3.3.4.1 Xử lý hoại tử vạt ĐTN

Bảng 3.21 Xử lý hoại tử vạt ĐTN, n = 10

Xử lý hoại tử vạt ĐTN Số lƣợng Tỷ lệ %

Cắt bỏ dương vật tạo hình do vạt hoại tử hoàn toàn 2 18,2

Nhận xét: có 3 phương pháp xử lý hoại tử vạt là lành sẹo tự nhiên, cắt bỏ vạt ĐTN, da bìu.

3.3.4.2 Xử lý hở - dò niệu đạo

Bảng 3.22 Xử lý hở và dò niệu đạo, n = 6

Xử lý hở - dò niệu đạo Số lƣợng Tỷ lệ %

Nhận xét: xử lý dò niệu đạo bằng lành sẹo tự nhiên, khâu trực tiếp, vạt da bìu

Xử dụng vạt da bìu khi không thể khâu trực tiếp hai mép lỗ dò. Ảnh 3.11 L ỗ dò niệu đạo

MBA: 2015-0043-D1 Ảnh 3.12 Kết quả xử lý lỗ dò niệu đạo bằng vạt da bìu MBA: 2015-0043-D1

3.3.4.3 Xử lý liền vết vết mổ thứ kỳ tại dương vật tạo hình

Khâu trực tiếp 1 bệnh nhân, vạt da bìu 1 bệnh nhân

3.3.4.4 Xử lý nhiễm khuẩn: tháo chỉ, dẫn lưu mủ, kháng sinh.

KẾT QUẢ

 Phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN kết hợp da bìu, n = 2

Một bệnh nhân đạt kết quả khá, một bệnh nhân khác đạt kết quả tốt

 Phẫu thuật tái tạo dương vật chỉ bằng vạt ĐTN

Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ %

Theo thống kê, 65,5% dương vật tạo hình đạt tiêu chuẩn trước khi bệnh nhân xuất viện Trong số đó, có 10 bệnh nhân không đạt yêu cầu do các nguyên nhân như hoại tử toàn bộ vạt ĐTN (2 bệnh nhân), hoại tử vạt ĐTN kết hợp với dò niệu đạo (1 bệnh nhân), liền vết mổ thứ kỳ kèm dò niệu đạo (1 bệnh nhân), hoại tử vạt ĐTN cùng với hở niệu đạo (3 bệnh nhân), hoại tử hơn 1/3 vạt ĐTN (2 bệnh nhân), và hoại tử kèm thiếu chất liệu tạo hình (1 bệnh nhân).

 Phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN kết hợp da bìu, n = 2

Kết quả khá: 02 bệnh nhân

Bệnh nhân này có kết quả rất khả quan về hình dáng, với màu sắc hài hòa, kích thước vừa phải và hình dáng giải phẫu đẹp Tuy nhiên, mật độ mềm vẫn là một điểm cần lưu ý.

 Phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN, n = 26

Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ %

Kết quả của nghiên cứu không thể đánh giá cho ba bệnh nhân, trong đó có hai bệnh nhân bị hoại tử hoàn toàn vạt, và một bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật do suy đa tạng trong vòng sáu tháng.

24 bệnh nhân (92,3%) có dương vật tạo hình đạt yêu cầu 2 bệnh nhân khụng đạt vỡ hở ẵ niệu đạo, biến dạng mạnh dương vật tạo hỡnh

3.4.2 Kết quả xa theo các tiêu chí phẫu thuật tái tạo dương vật, n = 28

3.4 2.1 Kết quả phục hồi giải phẫu thẩm mỹ

 Kết quả thẩm mỹ dương vật

Trong một nghiên cứu về dương vật tạo hình, 22 trong số 28 trường hợp (78,6%) được đánh giá là đẹp và chấp nhận về mặt thẩm mỹ, trong khi 6 trường hợp còn lại (21,4%) bị coi là xấu và không được chấp nhận về mặt thẩm mỹ.

 Kích thước dương vật sau phẫu thuật

- Cụt dương vật toàn bộ, n = 6 + Phẫu thuật tái tạo dương vật chỉ bằng vạt ĐTN, n = 4

Chiều dài trung bình của dương vật tạo hình sau tái tạo là 9,4 cm với độ lệch chuẩn 0,2 cm Chiều dài dương vật dao động từ 9,2 cm đến 9,5 cm, với các kích thước cụ thể lần lượt là 9,2 cm, 9,5 cm, 9,5 cm và 9,5 cm.

Chu vi dương vật tạo hình: XSD = 10,3 ± 0,6 cm, lớn nhất 10,8 cm, nhỏ nhất 9,4 cm(chu vi dương vật lần lượt là 9,4 cm, 10,5 cm, 10,5 cm, 10,8 cm)

+ Phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN kết hợp da bìu, n = 2

Chu vi dương vật tạo hình là 9,8 cm và 9,2 cm

Chiều dài dương vật tạo hình là 11,0 cm và 11,5 cm

- Cụt dương vật một phần, n = 22

Chiều dài trung bình dương vật tạo hình sau tái tạo: XSD = 8,0 ± 1,7 cm, dài nhất 10,4 cm, ngắn nhất 5,0 cm

Chiều dài trung bình của mỏm cụt là 3,2 ± 1,1 cm, với chiều dài dài nhất đạt 5 cm và ngắn nhất là 1 cm Khi cương, chiều dài trung bình của mỏm cụt ước tính là 4,5 ± 1,6 cm, với chiều dài dài nhất là 7 cm và ngắn nhất là 1,4 cm.

Tổng chiều dài trung bình dương vật sau tái tạo (khi mỏm cụt mềm):

Chiều dài trung bình dương vật trước khi tái tạo là X = 11,3 ± 1,5 cm, với kích thước dài nhất là 13,5 cm và ngắn nhất là 8 cm Sau khi tái tạo, ước tính tổng chiều dài trung bình dương vật khi mỏm cụt cương là XSD = 12,5 ± 1,7 cm, với chiều dài dài nhất đạt 15,5 cm và ngắn nhất là 9,2 cm.

Chu vi dương vật tạo hình : XSD = 11,2 ± 0,9 cm, lớn nhất 13,3 cm, nhỏ nhất 10,0 cm.

 Kết quả tái tạo niệu đạo, n = 28

Hai bệnh nhân hở < 1/2 niệu đạo ở đầu xa do hoại tử mép vạt.

Một bệnh nhân niệu đạo bị cong do sẹo co kéo dương vật.

Tái tạo đƣợc niệu đạo mới nhƣ một cái ống hoàn chỉnh ở 25/28 bệnh nhân.

 Kết quả tái tạo thân dương vật, n = 28

Hai bệnh nhân đã được thực hiện phẫu thuật tái tạo thân dương vật bằng cách sử dụng vạt da bìu để phủ ngoài vạt dương vật nhân tạo Kết quả thẩm mỹ rất ấn tượng, với màu sắc gần giống như dương vật thật, tuy nhiên, mật độ của mô lại quá mềm.

Ba bệnh nhân gặp phải tình trạng dương vật cong do sẹo co kéo quá mức Trong số đó, một bệnh nhân đã được thực hiện phẫu thuật chỉnh hình bằng phương pháp tạo hình chữ Z, trong khi hai bệnh nhân còn lại bị biến dạng nhưng không đồng ý tiến hành chỉnh sửa.

23 bệnh nhân còn lại tái tạo được thân dương vật hoàn chỉnh.

 Kết quả tái tạo quy đầu

5 bệnh nhân không tái tạo quy đầu, 23 bệnhnhân đƣợc tái tạo quy đầu.

- Chiều dài trung bình quy đầu sau tái tạo + Chiều dài trung bình quy đầu sau tái tạo bằng kỹ thuật Norfolk, n = 21

Chiều dài trung bình quy đầu XSD = 2,8 ± 0,4 cm, dài nhất 3,5 cm, ngắn nhất 2 cm.

+ Chiều dài quy đầu sau tái tạo bằng vạt da hình nấm, n = 2

Hai bệnh nhân được tái tạo quy đầu bằng vạtda hình nấm có kích thước lần lƣợt là 2,2 cm và 3,5 cm.

- Kết quả tái tạo quy đầu bằng kỹ thuật Norfolk

Bảng 3.25 Kết quả tái tạo quy đầu bằng kỹ thuật Norfolk, n = 21

Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ %

Không rõ vành quy đầu 6 28,6

Tất cả bệnh nhân sau khi tái tạo quy đầu đều có khả năng tạo ra giới hạn rõ ràng giữa quy đầu và thân dương vật nhờ sự thay đổi màu sắc tại khu vực tái tạo Tuy nhiên, có tới 23,8% bệnh nhân không phát triển vành quy đầu nổi cao.

Hai bệnh nhân tái tạo quy đầu bằng vạt ĐTN, phủ thân dương vật bằng da bìu cũng không tái tạo đƣợc vành quy đầu.

3.4 2.2 Kết quả phục hồi chức năng

 Kết quả phục hồi dẫn truyền thần kinh

- Phục hồi dẫn truyền thần kinh chung + Phẫu thuật tái tạo dương vật chỉ bằng vạt ĐTN, n = 26

Bảng 3.26 Mức độ phục hồi dẫn truyền thần kinh, n = 26

Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ %

Theo nhận xét, 100% thần kinh được tái tạo trên dương vật, trong đó 80,8% bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn cảm giác Hai bệnh nhân bị hoại tử toàn bộ vạt ĐTN không được đánh giá, và một bệnh nhân đã qua đời sau 2 tháng phẫu thuật do suy đa tạng.

+ Phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN kết hợp da bìu, n = 2

Một bệnh nhân đạt mức độ S4, bệnh nhân còn lại đạt mức độ S2+ 2 bệnh nhân này không nối thần kinh vìvạt da bìu không có thần kinh.

- Phục hồi dẫn truyền ở bệnh nhân có khâu nối thần kinh + Mức độ phục hồi dẫn truyền thần kinh cảm giác

Bảng 3.27 Kết quả về mức độ phục hồi dẫn truyền thần kinh, n = 4

Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ %

Nhận xét: 75,0% bệnh nhân phục hồi dẫn truyền thần kinh hoàn toàn Một bệnh nhân có nối thần kinh nhƣng vạt bị hoại tử hoàn toàn.

+ Thời gian phục hồi hoàn toàn dẫn truyền thần kinh cảm giác, n = 3

Thời gian phục hồi dẫn truyền thần kinh xúc giác trung bình là 9,0 ± 7,0 tháng, với khoảng thời gian dao động từ 4 đến 17 tháng Trong khi đó, thời gian phục hồi dẫn truyền thần kinh đau trung bình là 6,8 ± 4,9 tháng, với khoảng thời gian từ 2,3 đến 12 tháng.

- Phục hồi dẫn truyền ở bệnh nhân không khâu nối thần kinh + Mức độ phục hồi dẫn truyền thần kinh cảm giác, n = 22

Bảng 3.28 Kết quả về mức độ phục hồi dẫn truyền thần kinh

Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ %

Nhận xét: 77,3% bệnh nhân phục hồi dẫn truyền thần kinh hoàn toàn

+ Thời gian phục hồi hoàn toàn dẫn truyền thần kinh cảm giác, n = 17

(một bệnh nhân không xác định đƣợc thời gian phục hồi dẫn truyền thần kinh, 5 bệnh nhân chƣa phục hồi dẫn truyền thần kinh hoàn toàn)

Thời gian phục hồi hoàn toàn dẫn truyền thần kinh xúc giác trung bình

X = 12,6 ± 5,3 tháng, phục hồi nhanh nhất là 7 tháng, chậm nhất là 24 tháng

Thời gian phục hồi hoàn toàn dẫn truyền thần kinh đau trung bình XSD

= 9,2 ± 4,9 tháng, phục hồi nhanh nhất là 4,5 tháng, chậm nhất là 22 tháng.

+ Thời gian phục hồi hoàn toàn dẫn truyền thần kinh cảm giác ở bệnh nhân sử dụng vạt ĐTN + da bìu, n = 1

Trong một nghiên cứu về bệnh nhân sử dụng vạt ĐTN kết hợp da bìu, có một bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn thần kinh cảm giác sau 15 tháng phẫu thuật tái tạo dương vật Trong khi đó, một bệnh nhân khác chỉ phục hồi không hoàn toàn thần kinh cảm giác ở mức S2+ sau 27 tháng theo dõi.

- Biểu hiện lâm sàng phục hồi dẫn truyền thần kinh + Biểu hiện lâm sàng về phục hồi dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân có khâu nối thần kinh, n = 4

Khoảng 75% bệnh nhân cho thấy sự phục hồi dẫn truyền thần kinh từ vị trí nối ra ngoài đầu xa, đồng thời cảm nhận được cảm giác trên toàn bộ dương vật Trong khi đó, một bệnh nhân chỉ ghi nhận cảm giác từ vị trí nối ra ngoài xa.

+ Biểu hiện lâm sàng về phục hồi dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân không khâu nối thần kinh, n = 22

Trong nghiên cứu, 21/22 bệnh nhân (chiếm 95,8%) cho biết cảm giác từ chỗ nối đến đầu dương vật tạo hình Có một bệnh nhân không thể xác định thời gian và biểu hiện lâm sàng phục hồi truyền dẫn thần kinh Bệnh nhân này không được khâu nối thần kinh, cho thấy rằng thần kinh đã phát triển từ mỏm cụt dương vật cũ đến đầu dương vật tạo hình.

+ Biểu hiện lâm sàng về phục hồi dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN kết hợp da bìu, n = 2

Hai bệnh nhân xuất hiệncảm giác từ gốc tới đầu dương vật.

- Khả năng quan hệ tình dục

Bảng 3.29 Chức năng tình dục, n = 28

Hình thức phẫu thuật tái tạo dương vật Có quan hệ

Cụt toàn bộ dương vật Vạt ĐTN 3 1

Cụt một phần dương vật Vạt ĐTN 20 2

BÀN LUẬN

BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU

Tuổi bắt đầu và kết thúc quan hệ tình dục khó xác định, nhưng tần suất hoạt động tình dục cao nhất thường rơi vào tuổi thanh niên và giảm dần theo độ tuổi Nghiên cứu của Rotermann (2012) cho thấy khoảng 9% trẻ em có trải nghiệm quan hệ tình dục lần đầu trước 15 tuổi Ngoài ra, nghiên cứu của Michelle Rotermann (2008) chỉ ra rằng 32% thanh thiếu niên từ 15-17 tuổi đã có quan hệ tình dục ít nhất một lần, trong khi con số này ở nhóm tuổi 18-19 là 70%.

Tuổi tái tạo dương vật của các tác giả dao động từ 9 tháng [79] đến 63 tuổi [93]

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có một bệnh nhân trên 63 tuổi, cụ thể là

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 28 đến 72, với độ tuổi trung bình là 45,5 ± 9,8 Chúng tôi xác định rằng chỉ định phẫu thuật tái tạo dương vật là phù hợp, vì tất cả bệnh nhân nam đều cần khả năng tiểu đứng và phần lớn vẫn còn hoạt động tình dục.

Tái tạo dương vật không bị hạn chế bởi nghề nghiệp nào, vì mục tiêu chính là phục hồi chức năng tình dục, tiết niệu và tâm lý cho bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư Chức năng này là cần thiết cho mọi người, bất kể nghề nghiệp Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 61,3% bệnh nhân làm ruộng và 38,7% có nghề nghiệp khác đều có nhu cầu phẫu thuật tái tạo dương vật Do đó, phẫu thuật tái tạo dương vật được chỉ định cho tất cả các nghề.

Việt Nam đang chuyển mình từ nền nông nghiệp sang công nghiệp, với khoảng 80% lực lượng lao động tập trung ở nông thôn, theo nghiên cứu của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc Đặc biệt, nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng 90,3% bệnh nhân sống tại vùng nông thôn Điều này cho thấy rằng, dù ở nông thôn hay thành phố, nhu cầu phẫu thuật tái tạo dương vật vẫn tồn tại để phục hồi tâm lý, chức năng tiết niệu và tình dục.

4.1.4 Đặc điểm tổn thương ung thư dương vật

4.1.4.1 Giai đoạn ung thư dương vật

Nghiên cứu của Bùi Mạnh Hà chỉ ra rằng tỷ lệ tế bào ung thư còn lại tăng theo mức độ nặng của T Cụ thể, ở T1 với diện cắt cách mép u 0,5 cm, tỷ lệ tế bào ung thư chỉ là 7,7%, trong khi ở T4, tỷ lệ này tăng lên 85,7% Đối với diện cắt xa mép u 2 cm, không có tế bào ung thư nào ở T1,2, nhưng ở T3 và T4, tỷ lệ còn lại lần lượt là 2,9% và 14,3% Đối với các thể bệnh, ở diện cắt cách mép u 0,5 cm, thể sùi có 12,2% tế bào ung thư, thể loét - sùi là 26,7%, và thể loét hoàn toàn có 100% Ở diện cắt cách mép u 2 cm, thể loét còn lại 33,3% tế bào ung thư.

Nghiên cứu cho thấy 93,5% trường hợp ung thư ở giai đoạn II với các mức độ từ T1 đến T3, trong khi chỉ có 3,2% ở giai đoạn I và 3,2% ở giai đoạn IV Để tối ưu hóa việc bảo vệ phần còn lại của dương vật và loại bỏ ung thư hiệu quả, chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ ung thư theo T và theo thể ung thư Phẫu thuật Mohs được áp dụng cho ung thư giai đoạn T1, thường gặp là thể sùi.

Phẫu thuật triệt căn đƣợc áp dụng cho ung thƣ từ T 2 - T 4- với diện cắt cách bờ

2 cm với thể sùi và 2,5 cm với thể loét hoặc loét sùi

Theo nghiên cứu của Burgers JK và cộng sự (1992), tỷ lệ thương tổn ở quy đầu là 48%, bao quy đầu 21%, quy đầu và bao quy đầu 9%, rãnh quy đầu 6%, và thân dương vật dưới 2% Ngoài ra, có tới 14% trường hợp xâm lấn vào thân dương vật do khối u từ xa Trong khi đó, nghiên cứu của Bùi Mạnh Hà cho thấy tỷ lệ thương tổn ở quy đầu là 42,5%, bao quy đầu 16,8%, quy đầu và bao quy đầu 29,2%, và không rõ 10,6%.

Trong đề tài này chúng tôi gặp thương tổn tại bao da quy đầu 3,2%, quy đầu 45,2%, rãnh quy đầu 25,8%, thân dương vật 22,6%, vùng mu 3,2%

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cùng với hai tác giả khác cho thấy thương tổn UTTBVDV chủ yếu tập trung ở quy đầu, trong khi các vị trí khác chỉ chiếm tỷ lệ thấp hơn.

4.1.4.3 Hình thức phẫu thuật điều trị ung thư dương vật

Bệnh nhân mắc ung thư dương vật giai đoạn cuối đã trải qua phẫu thuật cắt cụt toàn bộ bộ phận dương vật ngoài, bao gồm bìu và dương vật, sau khi bị từ chối điều trị tại nhiều bệnh viện lớn Tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng, ung thư đã lan rộng và phá hủy bộ phận dương vật ngoài, nhưng may mắn là bệnh nhân mắc ung thư thể sùi, biệt hóa cao và không có di căn hạch bẹn Sau phẫu thuật ung thư và tái tạo dương vật, bệnh nhân đã sống, sinh hoạt và lao động bình thường sau 4 năm.

Chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cắt cụt toàn bộ dương vật cho 5 bệnh nhân mắc ung thư dương vật ở rãnh quy đầu và thân dương vật Thực tế cho thấy, những bệnh nhân bị ung thư ở rãnh quy đầu thường đã có sự xâm lấn vào thân dương vật Để cải thiện chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân này, chúng tôi đã tiến hành tái tạo dương vật toàn bộ.

Trong một nghiên cứu, 25 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ một phần dương vật do khối ung thư ở quy đầu Tất cả những bệnh nhân này đều được thực hiện phẫu thuật tái tạo một phần dương vật nhằm phục hồi chức năng và hình dạng.

BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH TÁI TẠO DƯƠNG VẬT

4.2.1.1 Xử lý đầu mỏm cụt

Xử lí đầu mỏm cụt là bước chuẩn bị quan trọng nhưng chưa được tác giả nào mô tả Chúng tôi có 2 phương pháp xử lý đầu mỏm cụt

Làm sạch mỏm cụt là quy trình quan trọng cho bệnh nhân mới cắt cụt dương vật, khi chưa có tổ chức xơ Quá trình này bao gồm việc rửa sạch mỏm cụt bằng nước muối sinh lý và povidine 10%, đồng thời loại bỏ các tổ chức dập nát nếu có.

Bệnh nhân cắt cụt dương vật trên 2 tuần thường gặp hiện tượng xơ dính ở đầu mỏm cụt, dẫn đến việc giảm diện tích tiếp xúc với dương vật tạo hình.

Do đó phải cắt lọc xơ sẹo để chuẩn bị nền nối với dương vật tạo hình

Cắt lọc mỏm cụt và bộc lộ thần kinh mu dương vật là quy trình quan trọng, trong đó cắt đầu xa thần kinh bằng dao sắc để nối với thần kinh của vạt hoặc cho phép thần kinh tự phát triển dài ra, nhằm tạo hình dương vật hiệu quả.

4.2.1.2 Chiều dài mỏm cụt dương vật

Theo nghiên cứu của Romero FR và cộng sự (2005), có sự khác biệt đáng kể về khả năng tình dục trước và sau phẫu thuật điều trị ung thư dương vật Bên cạnh đó, nghiên cứu của Wessells H và cộng sự (2007) xác định rằng dương vật được coi là ngắn khi chiều dài lúc mềm dưới 4 cm và chiều dài lúc cương dưới 7,5 cm.

Theo Romero FR và cộng sự (2005) thì chiều dài trung bình lúc mềm sau phẫu thuật điều trị ung thư dương vật là 4 cm [116]

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 80,6% bệnh nhân còn một phần dương vật ngoài, trong khi 6 bệnh nhân mất toàn bộ dương vật ngoài Ngoài ra, một bệnh nhân mất toàn bộ dương vật ngoài và một phần dương vật trong Chiều dài trung bình của mỏm cụt dương vật là 2,5 ± 1,6 cm, với chiều dài dài nhất là 5 cm và ngắn nhất là 0 cm.

Như vậy, chức năng của dương vật sẽ không được duy trì nếu không phẫu thuật tái tạo thêm chiều dài dương vật.

4.2.2.1 Xác định vị trí mạch xuyên trên da vạt ĐTN

Nghiên cứu của Tsukino A và cộng sự (2004) đã chỉ ra rằng hiệu quả xác định vị trí mạch xuyên bằng siêu âm Doppler cầm tay chỉ đạt tỷ lệ phù hợp 40% so với vị trí mạch xuyên trong phẫu thuật, trong khi siêu âm Doppler màu cho kết quả hoàn hảo với tỷ lệ 100%.

Warren M Rozen và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 32 vạt ĐTN thì có

Nghiên cứu cho thấy 5 vạt (16%) nhánh xuyên không phù hợp để chuyển vạt, trong khi 12 vạt được chụp mạch đã phát hiện 21 nhánh xuyên thích hợp Kết luận của ông nhấn mạnh rằng chụp mạch trước phẫu thuật nâng cao tỷ lệ thành công nhờ vào việc xác định chính xác các mạch xuyên tin cậy.

Chúng tôi xác định vị trí mạch xuyên trên vạt ĐTN theo 3 cách

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 bệnh nhân không sử dụng doppler để xác định vị trí mạch xuyên trước phẫu thuật Vị trí mạch xuyên được dự đoán theo lý thuyết sẽ xuất hiện chủ yếu trong vòng bán kính 3 cm Phương pháp này tiềm ẩn nhiều rủi ro cho ca phẫu thuật, do không thể xác định chính xác liệu khu vực phẫu thuật có chứa mạch xuyên hay không.

Chúng tôi đã sử dụng doppler cầm tay để xác định vị trí mạch xuyên trên vạt ĐTN cho 4 bệnh nhân, trong đó có 2 bệnh nhân không phù hợp với vị trí mạch xuyên.

Chúng tôi đã áp dụng siêu âm Doppler màu cho 21 bệnh nhân và ghi nhận tỷ lệ phù hợp về vị trí mạch xuyên giữa siêu âm và phẫu thuật đạt 85,7% So với nghiên cứu của Tsukino A, tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn Kết quả cho thấy siêu âm Doppler màu mang lại hiệu quả tốt nhất trong việc xác định vị trí mạch xuyên.

Mohan Krishna và cộng sự (2006) thiết kế vạt ĐTN có kích thước 15 x

Niệu đạo có chiều dài 11 cm và được thiết kế ở phần xa vạt với kích thước 4,5 cm, trong khi phần cắt bỏ biểu bì rộng 1 cm Mamoon Rashid và cộng sự (2011) đã thiết kế vạt đùi trước ngoài với kích thước 13 x 14 cm, niệu đạo ở phần xa vạt có độ rộng từ 3 - 5 cm và phần cắt bỏ biểu bì cũng rộng 1 cm Năm 2013, Kenjiro

Hasegawa và cộng sự đã thiết kế vạt ĐTN nhằm tái tạo dương vật, trong đó niệu đạo được đặt ở phía ngoài đùi với kích thước 4 x 15 cm Phần vạt tái tạo thân dương vật có hình bậc thang, với đầu gần rộng 12 cm và đầu xa rộng 9 cm Quy trình này bao gồm việc cắt bỏ biểu bì rộng để đảm bảo tính thẩm mỹ và chức năng của dương vật được tái tạo.

Kiểu thiết kế vạt ĐTN để tái tạo dương vật của chúng tôi bắt đầu từ tháng 5/2010 tương tự như của Kenjiro Hasegawa và cộng sự công bố năm

Năm 2013, một bệnh nhân chuyển giới đã được thực hiện phẫu thuật tái tạo niệu đạo với thiết kế vạt nằm ở mặt ngoài đùi Điều này được thực hiện do da mặt ngoài đùi mỏng hơn, giúp dễ dàng cuộn vạt để tái tạo niệu đạo Tuy nhiên, chúng tôi có một số điểm khác biệt so với phương pháp của Kenjiro Hasegawa.

Kenjiro Hasegawa và c ộ ng s ự Thiết kế niệu đạo phía ngoài đùi

Nguồn từ Kenjiro Hasegawa [98] Ảnh 4 2 Thiết kế vạt ĐTN

Thiết kế niệu đạo phía ngoài đùi

Chúng tôi thiết kế niệu đạo bằng hoặc tạo thành một vòng cung lồi ra ngoài dài hơn 1cm, thay vì dài hơn 2cm như của Kenjiro Hasegawa Việc này giúp giảm nguy cơ hoại tử cho phần vạt lồi ra, đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình phẫu thuật.

Chúng tôi xác định điểm vào da của mạch xuyên để chia vạt ĐTN thành hai phần không bằng nhau, với phần ngoài đùi rộng hơn phần trong đùi 1 cm Điều này là do da mặt ngoài đùi mỏng hơn và được nuôi dưỡng tốt hơn so với phần trong đùi.

 Cụt toàn bộ dương vật

- Thiết kế vạt ĐTN để tái tạo tòan bộ dương vật

Chiều rộng trung bình vạt (gồm cả phần niệu đạo, thân, bóc biểu bì)

BIẾN CHỨNG SỚM VÀ XỬ LÝ

Mọi loại phẫu thuật đều tiềm ẩn nguy cơ biến chứng, và phẫu thuật tái tạo dương vật cũng không ngoại lệ Mỗi loại phẫu thuật có những biến chứng đặc trưng riêng, và trong trường hợp phẫu thuật tái tạo dương vật, các biến chứng tại khu vực dương vật có thể ảnh hưởng đáng kể đến kết quả cuối cùng của quá trình phẫu thuật.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng các biến chứng sớm sau khi tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN bao gồm hoại tử vạt, liền vết mổ thứ kỳ, hở và dò niệu đạo, cùng với nhiễm khuẩn Trong số các bệnh nhân gặp biến chứng, có 6 bệnh nhân chỉ có một biến chứng, 6 bệnh nhân có hai biến chứng, và 1 bệnh nhân có ba biến chứng Đặc biệt, những bệnh nhân bị hoại tử vạt ĐTN thường gặp từ 2 đến 3 biến chứng, trong khi những bệnh nhân không bị hoại tử chỉ gặp một biến chứng duy nhất.

Nguyễn Tài Sơn và cộng sự (2008) đã thực hiện phẫu thuật tái tạo dương vật cho 16 bệnh nhân bằng vạt da cân cẳng tay quay Kết quả cho thấy có 3 vạt bị hoại tử toàn bộ, chiếm 18,2%, và 2/16 bệnh nhân (12,5%) gặp phải tình trạng lỗ dò niệu đạo.

Sau phẫu thuật tái tạo dương vật, chúng tôi ghi nhận 4 loại biến chứng chính Tần suất biến chứng cao nhất là hoại tử vạt ĐTN, với 10 bệnh nhân, chiếm 32,2% Tiếp theo là liền vết mổ thứ kỳ, xảy ra ở 2 bệnh nhân, chiếm 6,5% Hở và dò niệu đạo được phát hiện ở 6 bệnh nhân, chiếm 19,2%, trong khi nhiễm khuẩn dương vật chỉ gặp ở 3 bệnh nhân, chiếm 9,7% Như vậy, các biến chứng đặc trưng của phẫu thuật tái tạo dương vật bao gồm hoại tử vạt tạo hình và hở, dò niệu đạo.

Hoại tử vạt ĐTN là một vấn đề nghiêm trọng, gây ra hở niệu đạo và thiếu hụt chất liệu tạo hình, đồng thời kéo dài thời gian điều trị.

4.3.2.1 Mức độ hoại tử vạt vạt ĐTN

Năm 2006, Mohan Krishna và sau đó là Kenjiro Hasegawa (2013) đã báo cáo về các ca lâm sàng cho thấy khả năng tái tạo dương vật bằng vạt sống hoàn toàn Năm 2011, Rashid M đã sử dụng 9 vạt ĐTN để tái tạo toàn bộ dương vật và cũng ghi nhận kết quả thành công với vạt sống hoàn toàn Tuy nhiên, M.J.L Descamps (2009) đã gặp phải vấn đề khi sử dụng 3 vạt ĐTN, trong đó có một vạt không liền vết mổ, dẫn đến tình trạng dò niệu đạo.

D Morrison (2014) sử dụng 3 vạt ĐTN để tái tạo toàn bộ dương vật cho 3 bệnh nhân thì có một vạt hoại tử một phần [94] Số liệu của các tác giả trên dù chưa nhiều nhưng không có trường hợp nào bị hoại tử toàn bộ.

Nghiên cứu của chúng tôi về 31 bệnh nhân tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN cho thấy tỷ lệ hoại tử vạt là 6,5% hoàn toàn, 25,8% một phần, và 67,7% sống toàn bộ Kết quả hoại tử vạt ĐTN cao hơn so với các nghiên cứu khác, có thể do kỹ thuật thực hiện hoặc do quy mô mẫu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn, dẫn đến tỷ lệ hoại tử gần với thực tế hơn.

4.3.2.2 Vị trí hoại tử vạt ĐTN trên dương vật tạo hình

Trong quá trình tái tạo dương vật bằng 31 vạt ĐTN, chúng tôi ghi nhận có 10 vạt bị hoại tử Cụ thể, có 2 vạt hoại tử toàn bộ, 5 vạt hoại tử một phần ở thân dương vật tạo hình (bao gồm phần vạt phía trong đùi) và một phần niệu đạo (phần vạt phía ngoài đùi) Thêm vào đó, 3 vạt hoại tử ở phần thân dương vật tạo hình Điều này cho thấy rằng, trong quy trình tái tạo dương vật, phần mặt trong đùi là khu vực dễ bị hoại tử nhất.

Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bệnh nhân bị hoại tử riêng phần vạt tái tạo niệu đạo, mà chỉ có hoại tử kết hợp với phần vạt ở mặt trong đùi Điều này cho thấy phần da phía ngoài đùi ít bị hoại tử hơn so với phần da mặt trong đùi Chưa có bệnh nhân nào gặp phải tình trạng hoại tử chỉ ở phần giữa vạt, vì đây là khu vực có sức sống cao nhất trong vạt ĐTN Theo Trần Thiết Sơn, hướng chảy của mạch xuyên có ảnh hưởng lớn đến diện tích, hình dạng và cách sử dụng vạt mạch xuyên.

Khi thiết kế vạt ĐTN, chúng tôi thường sử dụng đường thẳng đi qua điểm ra da của mạch xuyên xuống dưới làm đường giữa để tạo ra vạt đều hai bên Thiết kế này giúp hướng chảy của mạch xuyên ưu thế về phía niệu đạo dương vật, từ đó cải thiện khả năng nuôi dưỡng và giảm thiểu nguy cơ hoại tử cho phần thân dương vật, đặc biệt là phần vạt mặt trong đùi.

4.3.2.3 Một số yếu tố liên quan đến hoại tử vạt ĐTN

 Liên quan giữa số lƣợng mạch xuyên và sức sống của vạt ĐTN

Khi tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN, Mamoon Rashid và cộng sự

(2011) sử dụng vạt có 2 mạch xuyên ở 4 bệnh nhân và vạt có 1 mạch xuyên ở

Trong nghiên cứu với 10 bệnh nhân, tất cả các vạt đều sống hoàn toàn Trong số 13 bệnh nhân sử dụng vạt có một mạch xuyên, có 9 vạt sống hoàn toàn, 3 vạt hoại tử một phần và 1 vạt hoại tử hoàn toàn Bệnh nhân có vạt hoại tử hoàn toàn do mạch xuyên nhỏ và vạt quá dày (12,3 mm), dẫn đến việc chúng tôi phải làm mỏng vạt sơ cấp Sau phẫu thuật, vạt bị cuộn tròn và phù nề, hạn chế máu nuôi vạt da Trong nhóm 13 bệnh nhân sử dụng hai mạch xuyên, có 1 vạt hoại tử hoàn toàn và 2 vạt hoại tử một phần Vạt hoại tử hoàn toàn xuất hiện bọng nước sau một ngày và tím dần vào ngày thứ hai, do không giải phóng chèn ép kịp thời Tương tự, bệnh nhân này cũng có vạt da dày (12 mm) và việc làm mỏng vạt không hiệu quả đã góp phần vào sự giảm máu nuôi dưỡng vạt.

Một nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng vạt với 4 mạch xuyên và 4 bệnh nhân sử dụng vạt có 3 mạch xuyên đều dẫn đến tình trạng hoại tử một phần do thiếu máu, nguyên nhân là do kích thước mạch xuyên quá nhỏ Kết quả này chỉ ra rằng, số lượng mạch xuyên càng nhiều thì kích thước mạch xuyên càng nhỏ, dẫn đến sức sống của vạt da càng thấp.

Năm 1999, chia mạch được phân loại thành 4 loại, trong đó có loại nhánh da rất nhỏ với đường kính từ 0,2 - 0,3 mm, chiếm từ 0 - 1,8% Khi gặp loại mạch này, phẫu thuật viên thường phải quyết định giữa việc kết thúc quá trình phẫu thuật hoặc cố gắng bóc tách chúng.

Ba bệnh nhân có mạch xuyên rất nhỏ đã được phẫu thuật với nỗ lực lấy nhiều mạch xuyên nhằm cung cấp đủ máu cho vạt Tuy nhiên, sau phẫu thuật, vạt vẫn gặp tình trạng thiểu dưỡng và hoại tử một phần Điều này cho thấy rằng chất lượng mạch xuyên quan trọng hơn số lượng mạch xuyên trong việc đảm bảo sự sống còn của vạt.

 Liên quan giữa vị trí mạch xuyên và sức sống của vạt ĐTN

BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ TÁI TẠO DƯƠNG VẬT

Theo nghiên cứu của Giulio Garaffa và các đồng tác giả (2011), phẫu thuật tái tạo dương vật nhằm mục tiêu tạo ra một dương vật có hình dáng thẩm mỹ chấp nhận được, đồng thời đảm bảo chức năng tiết niệu và tình dục.

Theo Mamoon Rashid (2013), tiêu chuẩn phẫu thuật tái tạo dương vật bao gồm khả năng phục hồi dẫn truyền thần kinh cảm giác trong một thì mổ Bên cạnh đó, Samuel Golpanian (2016) bổ sung thêm các tiêu chí như dương vật tạo hình không có lông, không để lại sẹo và màu sắc phù hợp với tổ chức xung quanh.

[122] Tuy nhiên, theo chúng tôi hai chức năng quan trọng nhất là tiết niệu và tình dục

 Phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN, n = 29

Kết quả gần là kết quả được đánh giá trước khi ra viện hoặc ngay lúc ra viện.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 10 trường hợp (34,5%) dương vật tạo hình không đạt tiêu chí, bao gồm: hoại tử toàn bộ vạt ĐTN ở 2 bệnh nhân, hoại tử vạt ĐTN kèm theo dò niệu đạo ở 1 bệnh nhân, liền vết mổ thứ kỳ kèm dò niệu đạo ở 1 bệnh nhân, hoại tử vạt ĐTN kèm hở niệu đạo ở 3 bệnh nhân, hoại tử hơn 1/3 vạt ĐTN ở 2 bệnh nhân, và hoại tử kèm thiếu chất liệu tạo hình ở 1 bệnh nhân.

2 (6,9%) dương vật tạo hình được đánh giá là đạt yêu cầu vì sau mổ đều có hoại tử vạt ĐTN một phần

Trong số 8 dương vật tạo hình, có 27,6% được đánh giá ở mức độ khá Những bệnh nhân này mặc dù gặp phải tình trạng hoại tử vạt ĐTN và có hiện tượng hở hoặc dò niệu đạo nhưng ở mức độ nhẹ hơn Đặc biệt, sau khi được xử lý, kết quả đạt được rất khả quan.

9 (31,0%) bệnh nhân đƣợc đánh giá kết quả tốt vì không có hoại tử vạt hoặc hoại tử không đáng kể, không nhiễm khuẩn.

 Phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN kết hợp da bìu

Một bệnh nhân đạt kết quả khá, một bệnh nhân khác đạt kết quả tốt

 Phẫu thuật tái tạo toàn bộ dương vật bằng vạt Đ TN, n = 26

Kết quả đánh giá sau phẫu thuật tái tạo dương vật sau 6 tháng cho thấy có 7,7% trường hợp không đạt yêu cầu Một bệnh nhân gặp phải tình trạng cong do sẹo co kéo, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng của dương vật Bên cạnh đó, một bệnh nhân khác gặp vấn đề hở đầu xa niệu đạo chưa được khắc phục do rối loạn đông máu.

Trong một nghiên cứu, 11,5% bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình dương vật được đánh giá có kết quả trung bình Những bệnh nhân này gặp phải các vấn đề như khó khăn trong sinh hoạt tình dục, hình dáng dương vật không đạt yêu cầu, và có biến chứng như hẹp hoặc hở niệu đạo.

Khoảng 34,6% dương vật tạo hình được đánh giá ở mức độ khá, chủ yếu do bệnh nhân gặp phải biến chứng sau phẫu thuật như hẹp niệu đạo và dò niệu đạo, nhưng có thể khắc phục Hơn nữa, việc phục hồi dẫn truyền thần kinh vẫn chưa đạt hiệu quả tốt, dẫn đến sinh hoạt tình dục chưa được cải thiện.

Trong nghiên cứu, 12 dương vật tạo hình (chiếm 46,2%) được đánh giá là đạt tiêu chuẩn tốt nhờ không gặp biến chứng sau phẫu thuật, phục hồi chức năng dẫn truyền thần kinh hiệu quả và khả năng quan hệ tình dục tốt.

 Phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN kết hợp da bìu

Hai bệnh nhân đạt kết quả khả quan với hình dáng giải phẫu thẩm mỹ tốt, màu sắc và kích thước phù hợp Tuy nhiên, mật độ dương vật tạo hình còn mềm, khiến một bệnh nhân dù đã đặt vật liệu hỗ trợ cương nhưng vẫn không thể quan hệ tình dục.

4.4.2 Kết quả xa theo từng tiêu chí phẫu thuật tái tạo dương vật

4.4.2.1 Kết quả phục hồi giải phẫu thẩm mỹ

 Kết quả hình thể giải phẫu thẩm mỹ dương vật

Mục tiêu của phẫu thuật tái tạo dương vật là tạo ra một dương vật có tính thẩm mỹ chấp nhận được, theo nghiên cứu của Giulio Garaffa và cộng sự (2011) Tuy nhiên, khái niệm về cái đẹp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian, văn hóa, và xã hội Đánh giá dương vật đẹp dựa trên cảm nhận của bác sĩ và bệnh nhân, với yêu cầu hình dáng và kích thước tối thiểu phải bằng dương vật trung bình của người Việt Nam Kết quả cho thấy 78,6% dương vật tạo hình được chấp nhận về mặt thẩm mỹ, trong khi 21,4% không đạt yêu cầu do các biến dạng nghiêm trọng như cong, hở niệu đạo, và thiếu quy đầu, được cả bệnh nhân và bác sĩ công nhận là không đẹp.

 Kích thước dương vật tạo hình

Nghiên cứu của Mondaini và cộng sự (2002) cho thấy chiều dài dương vật người lớn khi mềm từ 8,6 - 10,7 cm và khi cương từ 12,5 - 16,7 cm Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài trung bình dương vật tạo hình sau tái tạo ở 4 bệnh nhân bị cụt dương vật toàn bộ là 9,4 ± 0,2 cm, với chiều dài dài nhất 9,5 cm và ngắn nhất 9,2 cm Đối với 22 bệnh nhân bị cụt dương vật một phần, chiều dài trung bình là 8,0 ± 1,7 cm, với chiều dài dài nhất 10,4 cm và ngắn nhất 5,0 cm Chiều dài trung bình mỏm cụt lúc mềm là 3,2 ± 1,1 cm, dài nhất 5 cm và ngắn nhất 1 cm Khi mỏm cụt cương, chiều dài trung bình ở 22 bệnh nhân này ước tính là 12,5 ± 1,7 cm, với chiều dài dài nhất 15,5 cm và ngắn nhất 9,2 cm Kết quả cho thấy chiều dài dương vật sau phẫu thuật tái tạo tương đương với chiều dài dương vật của người bình thường.

Theo nghiên cứu của Di Trọng (1975), chiều dài dương vật của người Việt Nam ở trạng thái bình thường là 7,5 ± 0,8 cm Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dương vật trong mẫu của chúng tôi có chiều dài lớn hơn so với số liệu này.

- Chu vi dương vật tạo hình + Phẫu thuật tái tạo dương vật chỉ bằng vạt ĐTN, n = 26

Nghiên cứu 3300 thanh niên ở độ tuổi 17 - 19 Ponchietti R và cộng sự

(2001) cho kết quả chu vi dương vật lúc mềm (đo ở giữa thân dương vật) là

Kích thước dương vật là một chủ đề được nhiều nghiên cứu quan tâm Theo Kevan R Wylie và cộng sự (2007), chu vi dương vật khi mềm thường dao động từ 8,5 đến 10 cm, trong khi chu vi lúc cương đạt từ 12,2 đến 13,5 cm Một nghiên cứu khác của Nguyễn Tấn Di Trọng (1975) cho thấy chu vi dương vật người Việt Nam ở vị trí lớn nhất khoảng 8,0 ± 0,4 cm.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chu vi trung bình dương vật tạo hình ở 4 bệnh nhân bị cụt dương vật toàn bộ là 10,3 ± 0,6 cm, với kích thước lớn nhất là 10,8 cm và nhỏ nhất là 9,4 cm Trong khi đó, ở 22 bệnh nhân bị cụt dương vật một phần, kết quả cũng được ghi nhận.

X = 11,2 ± 0,9 cm, lớn nhất 13,3 cm, nhỏ nhất 10,0 cm Chúng tôi có 4 bệnh nhân có chu vi dương vật > 12 cm, số còn lại chu vi < 12 cm.

Như vậy, chu vi dương vật tạo hìnhtrong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với người Châu Âu và lớn hơn chu vi dương vật người Việt Nam.

+ Phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN kết hợp da bìu, n = 2

Kích thước dương vật tạo hình trong phẫu thuật tái tạo bằng vạt ĐTN kết hợp da bìu cho thấy chu vi dương vật là 9,8 cm và 9,2 cm, trong khi chiều dài là 11,0 cm và 11,5 cm, nằm trong giới hạn bình thường Tuy nhiên, chu vi dương vật tạo hình nhỏ hơn so với phẫu thuật tái tạo toàn bộ dương vật bằng vạt ĐTN và cũng nhỏ hơn chu vi dương vật bình thường của người Việt Nam.

 Kết quả tái tạo niệu đạo