Bệnh án viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển theo eular 2010 mức độ hoạt động mạnh DAS 28 6.54

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NỘI CƠ XƯƠNG KHỚP I HÀNH CHÍNH Họ tên :NTH Tuổi : 62 Giới tính : Nữ Nghề nghiệp : Nông Dân tộc : Kinh Địa : Ngày vào viện : 15h09ph, ngày 27/03/2023 Ngày làm bệnh án : 8h00ph, ngày 29/03/2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau khớp gối hai bên Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách năm,với nhiều đợt sưng với đau, hạn chế vận động khớp bàn tay, khớp gối hai bên Đau âm ỉ liên tục, nghỉ ngơi không giảm đau, đau nhiều đêm gần sáng kèm theo tình trạng cứng khớp buổi sáng khoảng 1h Bệnh nhân tự dùng thuốc điều trị khớp thuốc giảm đau không rõ loại, sau dùng thuốc có giảm đau sau tiếp tục có đợt sưng đau khớp với tính chất tương tự Cách nhập viện tháng, bệnh nhân thấy sưng đau khớp bàn ngón tay, khớp gối bên nhiều nên có đến khám bệnh viện T chẩn đoán viêm đa khớp Bệnh nhân dùng thuốc kết hợp với châm cứu không giảm đau kèm giới hạn vận động, ngủ đau, mệt mỏi nhiều nên bệnh nhân đến khám điều trị bệnh viện Đ vào lúc 15h ngày 27 tháng năm 2023 ● Ghi nhận phòng khám bệnh - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 38 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút - Da niêm hồng hào - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ - Nhịp tim rõ - Lồng ngực cân đối,khơng ho, khơng khó thở - Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales - Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, gan lách không sờ thấy - Khơng có cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp: sưng đau khớp gối bên - Khơng có dấu thần kinh khu trú *Chẩn đoán vào viện: - Bệnh : Thối hóa khớp gối hai bên - Bệnh kèm : Không - Biến chứng : Chưa Xử trí: Voltaren 75 mg x ống tiêm bắp ● Ghi nhận khoa Nội Cơ xương khớp - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng có tuần hoàn bàng hệ - Đau khớp lớn nhỏ, đối xứng bên Biểu cứng khớp vào buổi sáng - Vận động hạn chế - Nhịp tim rõ - Lồng ngực cân đối,khơng ho, khơng khó thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales - Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, gan lách không sờ thấy - Khơng có cầu bàng quang - Dấu màng não (-) - Khơng có dấu thần kinh khu trú *Chẩn đốn vào khoa : -Bệnh chính: TD Viêm khớp dạng thấp/pb thối hóa khớp -Bệnh kèm: Khơng -Biến chứng: Biến dạng khớp diễn tiến bệnh phòng Thời gian 27/03 Diễn biến bệnh phòng - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc - Sinh hiệu ổn Điều trị SAVI ETORICOXIB 30(30mg) x 2v uống STADNEX (Esomeprazole) - Đau khớp lớn nhỏ, đối xứng 40mg x viên bên Biểu cứng khớp vào buổi sáng Ideos 500mg x viên - Vận động hạn chế 28/03 - Đau khớp bàn ngón, đối Ciprofloxacin 200mg/100ml xứng bên, đau nhức khớp gối TTM xxx g/p 13h50- 23h bên - XN nước tiểu : BC 500, nitrite (+) III TIỀN SỬ Bản thân a Nội khoa Chưa ghi nhận tiền sử THA, ĐTĐ, bệnh tim mạch b Ngoại khoa: Sỏi thận bên PT nội soi c Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn, hen, Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử gia đình liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (29/03/2023) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi - Da, niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn - Hạch ngoại biên không lớn - Tổng trạng: chiều cao 1m52; cân nặng 45kg → BMI: 19.4 kg/m2 → Thể trạng bình thường theo IDI & WPRO Cơ quan khác: a Thần kinh-cơ xương khớp - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Đau nhiều khớp gối bên VAS 8/10 - Đau âm ỉ khớp bàn ngón tay hai bên, hạn chế vận động khớp ngón II, III hai bên động tác gấp duỗi - Khớp gối hai bên sưng nhẹ, khơng nóng khơng đỏ Khơng biến dạng, khơng lệch trục - Sưng nhẹ khớp bàn ngón 2,3 hai bên, khơng nóng khơng đỏ, biến dạng khớp ngón II, III hai bên hình cổ cị b - Ấn đau quanh khớp gối bên - Dấu lạo xạo khớp (+) - Bập bềnh xương bánh chè bên (-) - Cột sống không cong vẹo, ấn dọc theo gai đốt sống không đau - Không teo cơ, lực 5/5 Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực c d e f - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim - T1, T2 rõ, không nghe tiếng tim âm thổi bệnh lý - Dấu Harzer (-) - Mạch quay bắt đều, rõ Hơ hấp: - Khơng khó thở, khơng ho, khơng khạc đàm - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung hai bên - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales Tiêu hóa: - Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Ăn uống bình thường, đại tiện, trung tiện bình thường - Bụng mềm,cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Gan lách không sờ thấy Tiết niệu: - Tiểu được, không tiểu buốt, không tiểu rắt - Nước tiểu màu vàng sậm, lượng 1200ml/24h - Vùng lưng bên cân đối, khơng sưng nóng đỏ đau - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Rung thận (-) Các quan khác: chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu Xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu WBC 7.23 – 11 G/L NEU% 79 45 – 75 % NEU 5.71 1.8 – 8.25 G/L LYM% 16.4 20 – 40 % EOS 0.09 0.08 - 0.88 G/L RBC 3.47 3.8 – 5.5 T/L HGB 82 120 – 170 g/L HCT 26.9 34 – 50 % MCV 77.5 78 – 100 fL MCHC 305 315-355 g/l PLT 478 150 – 450 G/L Xét nghiệm lắng máu Xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Máu lắng máy TĐ 110.2 < 15 mm Máu lắng máy TĐ 117.0 < 20 mm Sinh hóa máu : bilirubin TP : 9.4 Bilirubin TT : 1.36 BIlirubin GT : 8.04 Xét nghiệm nước tiểu Color Vàng S.G 1.008 pH Leukocytes 500 Nitrite Dương tính Protein 0.25 g/l Glucose - Mmol/l Ketones - Mmol/l Urobilinogen - umol/l Bilirubin - umol/l Leu/ul Ery 10 ery Miễn dịch Xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu ANTI - CCP 11.9 < U/mL Ferritin 999.6 13-155 Siêu âm bụng: Sỏi thận trái/ theo dõi bệnh lý chủ mô thận trái VI TÓM TẮT - BIỆN ḶN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 62 tuổi vào viện đau khớp bàn tay, khớp gối kéo dài tháng Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng, ta rút dấu chứng, hội chứng sau: - Dấu chứng tổn thương khớp : + Đau khớp bàn tay, khớp gối bên Đau với tính chất âm ỉ, liên tục, nghỉ ngơi không giảm đau, đau nhiều đêm gần sáng + Hạn chế vận động khớp gối, hạn chế vận động khớp ngón II, III tay động tác gấp duỗi + Cứng khớp buổi sáng ~ + Biến dạng khớp ngón tay II, III bên hình cổ cị Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân: Sốt nhẹ Máu lắng 1: 110.2 mm Máu lắng 2: 117 mmm - Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ vừa: + + + + + + Mệt mỏi, da niêm mạc hồng nhạt HGB: 82 g/L Hct: 26.9% MCV 77.5 fL MCH 23.6 pg MCHC 305 g/L - Dấu chứng nhiễm trùng đường tiểu: + Leukocyte 500 + Nitrite dương tính Dấu chứng có giá trị khác : - Tiền sử có nhiều đợt sưng đau khớp bàn ngón tay, khớp gối bên năm ANTI - CCP : 11.9 U/L Nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính X quang tim phổi bình thường Ferritin 999.6 ng/mL Khơng tiểu buốt, khơng tiểu gắt Chẩn đốn sơ - Bệnh chính: Viêm khớp dạng thấp - Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ vừa (Theo WHO) /nhiễm trùng tiểu - Biến chứng: chưa 2.Biện luận a) Bệnh : Bệnh nhân nữ 62 tuổi tiền sử có nhiều đợt sưng khớp bàn tay, khớp ngón gần, khớp gối bên vào viện đau khớp gối bên, đau kiểu viêm đau âm ỉ liên tục, nghỉ ngơi không giảm đau kèm cứng khớp vào buổi sáng khoảng giờ, hạn chế vận động, biến dạng khớp ngón tay II, III bên hình cổ cị Nên em hướng tới chẩn đốn Viêm khớp dạng thấp BN ● Theo tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Mỹ ACR 1987, bệnh nhân có 4/7 tiêu chuẩn: - Thời gian cứng khớp buổi sáng 1h - Viêm 3/14 khớp: khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, khớp gối bên kéo dài tháng - Có viêm khớp bàn ngón tay - Có tính chất đối xứng Do đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn Viêm khớp dạng thấp ● Theo tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 ACR/EULAR bệnh nhân có 7/10 điểm A.Biểu khớp: - 10 khớp nhỏ điểm B Huyết Anti CCP dương tính thấp 11.9 U/L điểm C Các yếu tố phản ứng pha cấp Tốc độ lắng máu tăng điểm D Thời gian biểu > tuần điểm Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp theo ACR/EULAR 2010 - Về tiến triển bệnh: Theo EULAR 2010, BN khớp sưng, 12 khớp đau kèm cứng khớp buổi sáng (>1h) tốc độ lắng máu 110.2 mm nên xác định có đợt tiến triển BN Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo DAS28 với: ▪ Tốc độ lắng máu 1h: 110.2 mm ▪ Số khớp đau: 12 ▪ Số khớp sưng: DAS 28= [0,56√12 + 0,28√6 + 0,7 ∗ ln 110] ∗ 1,08 + 0,16 = 6.54 => Bệnh hoạt động mạnh Chẩn đoán phân biệt - Bệnh nhân nữ, có dấu chứng tổn thương khớp bàn ngón tay, khớp gối bên kèm sốt nhẹ, mệt mỏi kết hợp với cận lâm sàng có tình trạng thiếu máu, test coomb trực tiếp dương tính gặp bệnh cảnh Lupus ban đỏ hệ thống Tuy nhiên, lâm sàng không ghi nhận ban cánh bướm mặt, không viêm đau , khơng rụng tóc, lt miệng, chưa ghi nhận tổn thương tim phổi, thận, thần kinh Đề nghị làm thêm số XN: C3, C4, CH 50, anti-ANA, anti-dsDNA, kháng thể kháng phospholipid để làm rõ chẩn đoán Đánh giá theo tiêu chuẩn ACR 1982 - Bệnh nhân nữ 62 tuổi vào viện sưng đau khớp gối bên, hạn chế vận động, thăm khám ghi nhận có dấu lạo xạo khớp thường gặp bệnh thối hóa khớp gối Tuy nhiên tính chất đau khơng phù hợp với thối hóa khớp, BN đau nhiều, liên tục âm ỉ nghỉ ngơi không giảm đau kèm cứng khớp buổi sáng khoảng 1h kèm theo thăm khớp thấy biến dạng khớp ngón tay 2, hai bên hình ảnh điển hình biến dạng viêm khớp dạng thấp nên nghĩ tới thối hóa khớp.Tuy nhiên, để loại trừ đề nghị CLS Xquang khớp gối bên Đánh giá theo tiêu chuẩn ACR 1991 - Thấp khớp cấp: Bệnh nhân nữ, lớn tuổi, tiền sử không ghi nhận sốt, viêm da hay viêm họng gần Tuy nhiên, để chắn em đề nghị CLS: C3,C4,ASLO b) Bệnh kèm: - Trên bệnh nhân có tiền sử viêm khớp mạn tính kéo dài năm vào viện ghi nhận hội chứng thiếu máu nhược sắt hồng cầu nhỏ mức độ vừa có Ferritine tăng cao 999.6 ng/mL nghĩ đến nguyên nhân thiếu máu viêm mạn tính bệnh nhân - Bệnh nhân nữ khơng có tiền sử nhiễm trùng đường tiểu, Thăm khám lâm sàng bệnh nhân không sốt, khơng sưng đau vùng hơng lưng, khơng có hội chứng kích thích bàng quang tiểu lắt nhắt, tiểu buốt, tiểu gắt, nước tiểu vàng nhiên xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu có Leukocyte 500, Nitrite dương tính, Protein 0.25, Ery 10 nên hướng đến chẩn đốn nhiễm trùng đường tiểu không triệu chứng BN Đề nghị cấy nước tiểu để làm rõ chẩn đoán Chẩn đốn xác định - Bệnh chính: Viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển theo EULAR 2010 mức độ hoạt động mạnh DAS 28 6.54 - Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ trung bình/ Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG a Bệnh : Nguyên tắc điều trị - Điều trị nhóm thuốc DMARDs sớm tốt, để bệnh nhân sớm đạt giai đoạn lui bệnh mức độ hoạt động bệnh thấp - Lựa chọn điều trị phù hợp : nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu - phục hồi chức - Bệnh nhân cần đánh giá mức độ hoạt động trước sau liệu trình điều trị, 1-3 tháng Nếu sau 3-6 tháng điều trị thất bại, cần xem xét thay đổi phác đồ - Mục tiêu điều trị: kiểm sốt q trình viêm khớp ; trì chức khớp phịng ngừa biến dạng khớp, giảm thiểu tối đa triệu chứng , nâng cao chất lượng sống Điều trị : a Điều trị bệnh chính: - Điều trị triệu chứng : Chống viêm: BN viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển mức độ hoạt động mạnh với DAS 28 6.54 nên dùng nhóm thuốc Glucocorticoid Methyl-prednisolon 80 – 125 mg truyền tĩnh mạch – ngày liên tiếp Sau đó, trì tiếp tục đường uống với liều 1.5 – mg/kg/24h tiénh theo prenisolone - Thuốc điều trị thuốc chống thấp khớp: Methotrexat kết hợp với Hydroxychloroquin lựa chọn hàng đầu Methotrexat 10 – 15 mg tuần ≥ tháng Hydroxychloroquin 200 – 600 mg/ngày Cần xét nghiệm công thức máu, chức gan thận, kiểm tra thị lực, soi đáy mắt tháng để đánh giá tác dụng không mong muốn thuốc Các thuốc sinh học Tocilizumab, ức chế kháng TNF, Rituximab, b Các điều trị phối hợp khác: Các biện pháp hỗ trợ - Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ tư năng, tránh kê, độn khớp.Khuyến khích tậpngay triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần ngày, chủđộng thụ động theo chức sinh lý khớp - Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khống, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo có định) VIII Tiên lượng: Tiên lượng gần: Khá Sau ngày điều trị tình trạng bệnh nhân có cải thiện, số khớp sưng đau giảm Tiên lượng xa: Khá Bệnh nhân có tình trạng biến dạng khớp, cần điều trị kiểm soát chặt chẽ để tránh tiến triển thêm Bệnh nhân điều trị phối hợp nhiều thuốc, dễ xảy tai biến điều trị IX Dự phòng: - Nâng cao sức khỏe, thể trạng bao gồm ăn uống, tập luyện làm việc, tránh căng thẳng - Chế độ ăn giàu omega ( cá hồi, dầu cá, cá thu, cá ngừ ) - Tập thể dục ( bộ, tập thể dục cho khớp tổn thương ) - Tắm parafin làm ấm ngón tay tạo thuận lợi cho việc tập tập ngón tay, tắm nước ấm, chườm nóng… - Tái khám hàng tháng: + Đánh giá tình trạng khớp, tồn thân, đánh giá đáp ứng điều trị + XN bắt buộc: CTM, ESR, CRP, ALT,AST, creatinin, TPTNT + Có thể siêu âm khớp cần