BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Bs Nguyễn Tiểu Miêu

BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Bs Nguyễn Tiểu Miêu I.PHẦN HÀNH CHÍNH -Họ tên bệnh nhân: HỒNG THỊ H -Giới: Nữ -Tuổi: 68 -Địa chỉ: P3 Q Gò Vấp -Nghề nghiệp: Hưu trí -Số vào viện: 176171 -Ngày vào viện: ngày 28/09/2017 -Lí vào viện: Đau nhức khớp II.BỆNH SỬ 1.Quá trình bệnh lý: Bệnh nhiều năm với đau nhức khớp cổ tay, cổ chân, đau sưng nóng khơng đỏ, đau nhiều đêm, trời lạnh thay đổi thời tiết Bệnh nhân điều trị tây y có đỡ khơng hồn tồn, tái phát đau nhức khớp Cách năm bệnh nhân lại đau khớp cổ tay, khớp khủy khớp gối, khớp cổ chân hai bên Sưng đau nóng khơng đỏ, đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, lại cử động khó khăn Bệnh nhân điều trị tây y, đông y không đỡ, lần xin vào Viện YDHDT điều trị 2.Tiền sử: -Bản thân: +Thay khớp gối BV 175 năm 2011 +Khơng mắc bệnh lao -Gia đình: Khơng mắc bệnh liên quan PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y I.Thăm khám tổng quát: -Tổng trạng trung bình -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt -Da niêm nhạt -Không phù, không xuất huyết da -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy -Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động, không teo hai chi trên, hai chi -Mạch: 72 lần/phút -Huyết áp 120/80 mmHg -Nhiệt: 370C -Tần số thở: 20 lần/phút II.Thăm khám quan: 1.Tim mạch: -Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút -T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý 2.Hô hấp: -Lồng ngực bình thường -Khơng ho, khơng khó thở, nhịp thở 20 lần/phút -Khơng nghe ran 3.Tiêu hóa: -Bụng mềm, khơng chướng, khơng có u cục -Đại tiện bình thường, gan lách khơng sờ thấy 4.Thận-tiết niệu: -Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát -Nước tiểu trong, số lượng bình thường -Hai thận khơng sờ thấy 5.Thần kinh: -Khơng có dấu thần kinh khu trú -Phản xạ gân xương chi chi hai bên bình thường -Khơng có rối loạn cảm giác 6.Cơ xương khớp: -Biến dạng khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu tay, hạn chế vận động -Khơng có teo hai chi trên, hai chi 7.Tai mũi họng: -Không đau tai, không nhức đầu -Chưa phát bệnh lý tai mũi họng 8.Các quan khác: -Chưa phát bệnh lý III.Cận lâm sàng Cơng thức máu: Hồng cầu              3,05×106/mm3 Hb                         7,6 g/dl Hct                        24,3 % Bạch cầu               6,6 x103/mm3 Trung tnh            0,6 x103/mm3 chiếm 6,2% Lympho                0,8 x103/mm3 chiếm 12,2% Gran                      5,4 x103/mm3 chiếm 81,6% Tiểu cầu                545.103/mm3 Sinh hóa máu: Glucose máu 3.9 mmol/L          GOT            13U/L GPT 10 U/L GGT 12 U/L Triglycerid 1.6 mmol/L   HDL-C mmol/L   LDL-C 2.7 mmol/L   RF 64 IU/mL Siêu âm : sỏi thận (T) 12mm • Ta không nghĩ viêm khớp bệnh cảnh bệnh Gút có biểu viêm nhiều khớp bệnh Gút thường có u cục quanh khớp, tiền sử thường có đau khớp bàn ngón chân dội, thường gặp nam giới, định lượng acid uric máu tăng Ta loại trừ biểu viêm khớp bệnh tạo keo bệnh lupus ban đỏ hệ thống ngồi viêm khớp bệnh nhân phải có biểu tồn thân, nội tạng gan lách hạch to, thể trạng suy sụp, thiếu máu… Đồng thời loại trừ thối hóa khớp thối hóa khớp triệu chứng đau mỏi dấu hiệu chủ yếu, thấy sưng nóng đỏ VI.Điều trị: Nguyên tắc chung VKDT bệnh mạn tnh kéo dài hàng chục năm, địi hỏi q trình điều trị phải kiên trì, liên tục có đến hết đời Điều trị phải kết hợp chặt chẽ nội khoa, lý liệu phục hồi chức Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú, ngoại trú điều dưỡng Trong trình điều trị cần theo dõi chặt chẽ diễn biến bệnh tai biến biến chứng xảy • Điều trị thể trung bình, giai đoạn II Methotrexate 2.5 mg 3v/tuần (u) sau ăn Ferrovit 1v x lần (u) bữa ăn S-C Brexin 20mg 1v (u) S sau ăn Loxozole 20mg 1v (u) trước ăn Ultracet 1v x lần (u) S-C VII.Phịng bệnh: -Khơng làm việc nơi ẩm thấp -Giữ ấm thể, tránh lạnh, ẩm thấp -Nâng cao thể trạng PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y I.Vọng: -Mắt sáng, tỉnh táo -Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt -Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, mỏng,hơi khơ, lưỡi khơng to bệu, khơng có dấu răng, khơng lệch, khơng run -Thể trạng trung bình, da lơng nhuận, khơng phù, có cứng khớp, biến dạng khớp cổ tay hai bên không teo cơ, chân tay không run, đứng hạn chế -Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt II.Văn: -Tiếng nói nhỏ yếu -Khơng khó thở, thở không hôi -Không ho, không nấc, không buồn nơn, khơng nơn III.Vấn: - Sợ nóng, khơng sợ lạnh không sốt -Không tự hãn, không đạo hãn -Ăn kém, khơng ngon miệng, khát nước -Nước tiểu vàng, ít, -Đại tiện bình thường -Hay đau đầu, khơng đau tai, khơng ù tai -Đau nhức khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối khớp cổ chân hai bên Đau sưng nóng, không đỏ Đau tăng trời lạnh, đêm thay đổi thời tiết Đau làm hạn chế vận động khớp Đau nhức không tê -Không đau ngực, khơng đau bụng -Mỏi lưng -Khó ngủ IV.Thiết: -Mạch trầm hoạt - Người nóng, nóng, tay chân, lịng bàn tay bàn chân nóng -Bụng khơng đau, khơng u cục -Vận động đau khớp cổ tay hai bên,