Bệnh án viêm khớp dạng thấp thể chưa xác định giai đoạn 2 mức độ hoạt động mạnh

BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Họ tên: H T N Tuổi: 52 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Ngày vào viện: 10h58p 10/10/2022 Ngày làm bệnh án: 13h00 11/10/2022 II BỆNH SỬ Lí vào viện: Sưng đau khớp Q trình bệnh lí: Cách nhập viện tháng, BN sưng, đau, nóng khơng đỏ kèm cứng khớp buổi sáng 1h, hạn chế vận động nhiều khớp bàn ngón tay 1-5, khớp ngón gần ngón 2-5 , khớp liên đốt ngón 1, khớp cổ tay khuỷu tay, bàn ngón chân 2-5,cổ chân, gối, khớp háng khớp vai hai bên, đau liên tục tăng nhiều đêm, đau cổ tăng ngồi dậy cúi đầu, giảm nằm, cứng khớp vùng cổ buổi sáng khoảng 20 phút Sau bệnh nhân khám điều trị thuốc nam không rõ loại khơng cải thiện Vì lo lắng bệnh nhân khám nhập viện bệnh viện Đ ngày 10/10/2022 * Ghi nhận Cơ Xương Khớp (10/10/2022) - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút Cân nặng: 55kg + Nhiệt độ 37 độ C Chiều cao: 1.58cm + Huyết áp 120/80 mmHg => BMI: 22.03 + Nhịp thở 20l/p - Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Các quan: + Không hồi hộp, không đau tức ngực Nhịp tim rõ Chưa nghe âm thổi bệnh lí + Khơng ho, khơng khó thở Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rale + Khơng đau bụng, không nôn, không buồn nôn + Gan lách khong sờ chạm + Đau nhức cổ, bàn ngón tay, gối bên, hạn chế vận động *điều trị khoa CEFIMED 200mg Tavanic 500mg Brexin 20mg STADNEX 40mg PARTAMOL 500mg III TIỀN SỬ Bản thân: Cách nhập viện năm, bệnh nhân thấy sưng đau, hạn chế vận động khớp cổ tay bên, sau khớp bàn ngón 1-5, khớp ngón gần 2-5, khớp liên đốt ngón hai bên, đau liên tục, tăng đêm thay đổi thời tiết, cứng khớp buổi sáng >1h Bệnh nhân khám điều trị thuốc nam khơng rõ loại Sau bệnh có giảm khơng khỏi hẳn Sau cách tháng lại có đợt đau tăng khớp bệnh nhân Bệnh nhân tiếp tục điều trị thuốc nam đau giảm khơng hết hồn tồn Cách nhập viện năm, bệnh nhân đau thêm khớp khuỷu, khớp vai bên kèm sưng đau tăng khớp trước đó, bệnh nhân tiếp tục khám điều trị thuốc nam bệnh có giảm Cách nhập viện tháng bệnh nhân tiếp tục có đợt sưng đau khớp đau thêm khớp gối bên, bệnh nhân tiếp tục điều trị thuốc nam có giảm Cách nhập viện tháng bệnh nhân có thêm đợt sưng đau khớp đau thêm khớp háng bên đau cổ, điều trị thuốc nam không giảm nên bệnh nhân nhập viện Mắc covid tháng trước nhập viện Không hút thuốc, không sử dụng rượu bia PARA 5005 - Gia đình: - Khơng ghi nhận tiền sử bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (11/10/2022) Toàn thân - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 62l/p Nhịp thở: 19l/p Nhiệt: 37,2 độ C Huyết áp: 120/80mmHg - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan Sưng, hạn chế vận động khớp cứng khớp buổi sáng 1h: bàn ngón tay 1- 5, khớp gian đốt ngón cái, khớp ngón gần 1-5 hai bên - Đau vùng cổ, đau ngồi lâu cúi ngửa đầu, giảm nằm Không đau lan từ vùng cổ xuống tay bên - - Hạn chế vận động vùng cổ (hạn chế xoay đầu, nghiêng đầu, cuối, ưỡn) - Cứng khớp buổi sáng vùng cổ 20 phút, ấn đau vùng cạnh đốt sống cổ - Không đau không hạn chế vận động khớp háng hai bên - Không có biến dạng bàn tay bàn chân, khơng có hạt thấp vùng gối, khuỷu tay - Bập bềnh xương bánh chè (-) hai bên b Tuần hồn - Khơng đau ngực Không hồi hộp, đnáh trống ngực Tim đều, T1,2 nghe rõ, mạch quay trùng với nhịp tim Mỏm tim đập khoảng gian sường V đường trung đòn trái c Hơ hấp - Khơng khó thở, khơng ho, không đau ngực Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang nghe rõ phế trường Chưa nghe rale d Tiêu hóa - Ăn uống tạm Đại tiện khơng tự chủ, phân vàng, đóng khuôn 1l/ngày Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ Gan lách không sờ chạm e Thận tiết niệu - Tiểu tiện không tự chủ, lượng 1,5l/ngày, nước tiểu vàng Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Các quan khác - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu (10/10/2022) Ngày 10/10 Bình thường Đơn vị 4-10 10^9/l 1.8 – 8.25 G/L LYM 8.4 5.6 3.1 0.8 – 4.4 G/L MONO – 10 % EOS 0.1 0.08-0.88 % RBC 4.7 114 3.8-5.5 T/L 120-170 g/l WBC NEU Hgb MCH 26.5 24-33 pg MCV 81.4 76-100 fL ESR 61.5