Bệnh án lỗ tiểu lệch thấp thể sau ở gốc dương vật, tinh hoàn ẩn bên p

BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : N H T D Giới tính : Nam Ngày sinh : 19/11/2016 Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện : 10 43 phút, ngày 17 tháng 10 năm 2022 Ngày, làm bệnh án: 18 giờ, ngày 18 tháng 10 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Lỗ tiểu gốc dương vật Quá trình bệnh lý: * Bệnh nhi phát chẩn đoán bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp gốc dương vật phát lúc sinh, phẫu thuật tạo sàn niệu đạo vào năm 2019 Trong trình phát triển, trẻ gặp nhiều khó khăn q trình tiểu tiện: Trẻ tiểu ướt chân nên phải ngồi tiểu, có tia tiểu, khơng ghi nhận xì rị; dương vật nhỏ 2,5cm, khơng cong Nay trẻ theo lịch hẹn, nên đưa đến nhập viện Bệnh Viện Phụ Sản Nhi để điều trị tiếp  Ghi nhận lúc vào viện Khoa Ngoại Nhi: - Trẻ tỉnh, huyết động ổn, không sốt - Sinh hiệu: + Mạch: 90 lần/phút + Nhiệt độ: 37 0C + Nhịp thở: 24 lần/phút - Lỗ tiểu lệch thấp gốc dương vật - Dương vật nhỏ 2,5cm, khơng cong - Tinh hồn T sờ thấy bìu, chưa sờ thấy tinh hồn P  Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Lỗ tiểu lệch thấp - Bệnh kèm:Tinh hoàn ẩn bên P - Biến chứng: Chưa  Diễn biến bệnh phòng (Từ lúc vào khoa đến 18h00 ngày 18 tháng 10 năm 2022) - Trẻ tỉnh táo, môi hồng - Không sốt - Thở - Tim đều, rõ - Không nôn, bụng mềm - Lỗ tiểu lệch thấp - Dương vật thẳng III TIỀN SỬ: Bản thân: - Phát bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp lúc sinh, phẫu thuật năm 2019 - Tiêm testosterone tháng/lần tháng (kích thước dương vật tăng từ 1cm lên 2,5 cm) - Chưa phát thêm bất thường khác - Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 18h00 ngày 18 tháng 10 năm 2022 Toàn thân: - Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 90 lần/phút + Nhiệt độ: 37 0C + Nhịp thở: 24 lần/phút - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da - Kết mạc mắt không vàng - Hệ thống lơng tóc móng bình thường 2 Cơ quan: 2.1 Thận – tiết niệu – sinh dục: - Trẻ tiểu ngồi, có tia tiểu, nước tiểu vàng trong, khơng ghi nhận xì rị, khơng tiểu buốt, khơng tiểu rắt - Lỗ tiểu nằm gốc dương vật - Không ghi nhận khuyết da, thừa da dương vật - Dương vật nhỏ 2,5cm, không cong - Hố thắt lưng bên khơng sưng nóng đỏ - Bìu nằm gốc dương vật; không sưng đỏ, rãnh chia bìu khơng sâu - Tinh hồn T sờ thấy bìu, chưa sờ thấy tinh hồn P - Cầu bàng quang (-) 2.2 Tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối, khơng có ổ đập bất thường - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý 2.3 Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, chưa nghe rales 2.4 Tiêu hố: - Khơng đau bụng, khơng buồn nơn, khơng nơn - Ăn uống được, đại tiện phân vàng sệt - Gan lách không sờ thấy 2.5 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu chức đông máu: giưới hạn bình thường WBC :10,8 G/L RBC :4,91 T/L PLT : 362 G/L Thời gian Prothrombin (PT): Bình thường Thời gian Thromboplastin phần hoạt hóa (APTT): Bình thường Định lượng Fibrinogen: Bình thường Nhóm máu: B, Rh: Dương Huyết học miễn dịch: - HBsAg : Âm tính - HCV Ab: Âm tính - HIV Ab : Âm tính Sinh hóa máu: - Glucose : 6,8 mmol/L - Ure : 40 mmol/L 5 Tổng phân tích nước tiểu: Trong giới hạn bình thường X – quang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm ổ bụng: Khơng thấy hình ảnh bất thường Siêu âm phần mềm (da, tổ chức da, cơ): - Tinh hoàn P d 11*6mm, nằm ống bẹn P, hồi âm bình thường, khơng thấy tổn thương khu trú - Tinh hoàn T d 17*7mm, nằm bìu T, hồi âm bình thường, khơng thấy tổn thương khu trú - Không thấy tràn dịch màng tinh hoàn bên 🡪 Theo dõi tinh hoàn P nằm ống bẹn phải VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt * Bệnh nam tuổi vào viện lỗ tiểu gốc dương vật Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau:  Dấu chứng lỗ tiểu thấp: - Tiền sử bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp gốc dương vật phát lúc sinh, phẫu thuật tạo sàn niệu đạo vào năm 2019 - Hiện tại: Lỗ tiểu nằm gốc dương vật Dương vật nhỏ 2,5cm, không cong Không ghi nhận khuyết da, thừa da dương vật  Dấu chứng có giá trị: - Bìu nằm gốc dương vật - Tinh hồn T sờ thấy bìu, chưa sờ thấy tinh hồn P - Trẻ tiểu ngồi, có tia tiểu, nước tiểu vàng trong, không ghi nhận xì rị, khơng tiểu buốt, khơng tiểu rắt - Tiêm testosterone tháng/lần tháng (kích thước dương vật tăng từ 1cm lên 2,5 cm) * Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Lỗ tiểu lệch thấp gốc dương vật - Bệnh kèm: Tinh hoàn ẩn bên P - Biến chứng: Chưa Biện luận: * Về bệnh chính:  Bệnh nam tuổi vào viện lỗ tiểu gốc dương vật Tiền sử: Lỗ tiểu thấp gốc dương vật phát lúc sinh, phẫu thuật tạo sàn niệu đạo vào năm 2019 Hiện tại: trẻ gặp nhiều khó khăn trình tiểu tiện: tiểu ướt chân nên phải ngồi tiểu, lỗ tiểu nằm gốc dương vật nên chẩn đoán Lỗ tiểu lệch thấp bệnh nhân rõ (Dương vật nhỏ 2,5cm, không cong Không ghi nhận khuyết da, thừa da dương vật)  Phân loại: Dựa lâm sàng bệnh nhân có Dương vật khơng cong, lỗ tiểu nằm gốc dương vật phân loại lỗ tiểu thấp thể sau vị trí gốc dương vật theo Duckett * Về bệnh kèm: - Trên bệnh chẩn đoán lỗ tiểu thấp thể sau vị trí gốc dương vật, thăm khám sờ thấy tinh hồn T bìu, chưa sờ thấy tinh hoàn P, siêu âm phần mềm ghi nhận tinh hoàn trái nằm bìu T, tinh hồn P kích thước 11*6mm, nằm ống bẹn P, phù hợp với chẩn đốn tinh hồn ẩn bên phải, đề nghị làm thêm xét nghiệm nhiễm sắc thể để loại trừ rối loạn phát triển giới tính bệnh nhân -Trên bệnh cảnh lỗ tiểu thấp kèm tinh hoàn ẩn bên P, xuất số dị tật phối hợp:  Chuyển bị dương vật bìu: Nhưng lâm sàng ghi nhận bìu bình thường nằm gốc dương vật nên loại trừ chẩn đoán  Thoát vị bẹn: bệnh nhi nam tuổi, chưa ghi nhận tiền sử có khối di chuyển lên xuống vùng bẹn bìu với siêu âm không ghi nhận dấu hiệu hướng đến thoát vị bẹn nên em chưa nghĩ đến bệnh cảnh bệnh nhi  Hội chứng bụng hình mận: bệnh nhi chẩn đốn tinh hồn ẩn bên p, nằm ống bẹn bên phải, chưa phát thiết hụt bụng , đường tiểu: bệnh nhi có tia tiểu, khơng yếu, nước tiểu vàng trong, khơng ghi nhận xì rị, khơng tiểu buốt, khơng tiểu rắt, tiểu khó, với siêu âm bụng chưa phát bất thường, nên em chưa nghĩ đến hội chứng bệnh nhi Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Lỗ tiểu lệch thấp thể sau gốc dương vật - Bệnh kèm: Tinh hoàn ẩn bên P - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ:  Phẫu thuật: Bệnh nam tuổi vào viện lỗ tiểu gốc dương vật Tiền sử: Lỗ tiểu thấp gốc dương vật phát lúc sinh, phẫu thuật tạo sàn niệu đạo vào năm 2019 Hiện tại, trẻ gặp nhiều khó khăn trình tiểu tiện: tiểu ướt chân nên phải ngồi tiểu, lỗ tiểu nằm gốc dương vật, chẩn đoán Lỗ tiểu lệch thấp thể sau gốc dương vật kèm tinh hoàn ẩn bên P nên định phẫu thuật lỗ tiểu thấp kết hợp điều trị hạ tinh hồn bên P xuống bìu với mục tiêu: - Tạo hình niệu đạo đảm bảo, khơng rị, không rỉ - Đưa lỗ tiểu nằm đỉnh dương vật - Da che phủ dương vật đủ thẩm mỹ - Chăm sóc hậu phẫu tốt  Hậu phẫu: - Thay băng vệ sinh vết mổ thường xuyên - Lưu thông tiểu từ đến 14 ngày - Dùng kháng sinh: Cephalosporin II 100 mg/ kg/ ngày chia – lần - Giảm đau thông thường: Paracetamol 15 mg/ kg/ lần dùng – lần/ ngày - Thuốc chống co thắt đường tiết niệu: Oxybutynin 0,1 – 0,15 mg/ kg x lần/ ngày - Chống táo bón: Sorbitol, Duphalac,… VIII TIÊN LƯỢNG Gần: Trung bình Hiện bệnh nhi tuổi nên phẫu thuật dễ chảy máu, khó lành, chăm sóc hậu phẫu khó khăn so với độ tuổi lý tưởng (6 – 18 tháng), ra, bệnh nhi định phẫu thuật nên có nguy bị biến chứng như: chảy máu, rò niệu đạo, tụt lỗ tiểu, hẹp miệng sáo, hẹp niệu đạo, …nên tiên lượng gần trung bình 2.Xa: Khá Hiện bệnh nhi đứng tiểu ướt chân nên phải tiểu ngồi, phẫu thuật lỗ tiểu thấp lúc tuổi, nên việc tâm lý bé bị ảnh hưởng điều khơng tránh khỏi, ngồi ra, thời gian chỉnh sửa tai biến hạn chế khó khăn nên tiên lượng xa IX DỰ PHỊNG: - Tái khám: Sau tuần, tháng, tháng Sau đó, theo dõi đến tuổi trưởng thành - Dặn dị bệnh nhân: Tái khám trẻ tiểu khó, tia nước tiểu yếu, có rị,…