Bệnh án nhi khoa lỗ tiểu thấp thể sau vị trí gốc dương vật đã phẫu thuật thì 2 biến chứng rò lỗ tiểu tại gốc dương vật đã phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ 3( đã ổn)

BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : Đ H B A Giới tính : Nam Ngày sinh Tuổi: : 02/ 09/ 2019 Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện tháng 02 năm 2023 : 09 28 phút, ngày 21 Ngày, làm bệnh án: 20giờ, ngày 01 tháng 03 năm 2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Rò lỗ tiểu sau PT chỉnh lỗ tiểu thấp Quá trình bệnh lý: Bệnh nhi phát chẩn đoán bất thường lỗ tiểu lúc sinh Sau trẻ điều trị phẫu thuật lần chỉnh cong dương vật trẻ tháng, lần chỉnh lỗ sáo vị trí vào lúc tháng 03/202 Sau mổ, trẻ tiểu đứng, tiểu khơng quấy khóc; tia tiểu thẳng; dương vật không cong, lỗ tiểu nằm đỉnh quy đầu Đến khoảng tháng sau mổ, người nhà phát bệnh nhi rò nước tiểu nhỏ giọt lỗ rò gốc dương vật tiểu Nay người nhà đưa đến nhập viện Bệnh Viện Phụ Sản Nhi để điều trị * Ghi nhận lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, huyết động ổn, không sốt - Sinh hiệu: Mạch: 110 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 28 lần/ phút Cân nặng: 15 kg - Dương vật thẳng - Rò lỗ tiểu gốc dương vật - tinh hồn sờ thấy bìu * Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Rị lỗ tiểu/ Lỗ tiểu lệch thấp PT - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa * Xử trí: - Chuyển vào điều trị Khoa Ngoại Nhi * Diễn tiến bệnh phòng từ ngày 21/02-01/03 - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt -Sinh hiệu ổn -Trẻ theo dõi định số cận lâm sàng cho việc điều trị -Trẻ hội chẩn khoa ngoại nhi thống phẫu thuật chỉnh lỗ rò vào ngày 27/2/2022 -Sau phẫu thuật: trẻ đặt sonde tiểu ngày, sinh hiệu ổn, tiểu tiện được, khơng đau, khơng rị tiểu III TIỀN SỬ Bản thân: - Sản khoa: trẻ nam sinh mổ 35 tuần, PARA 1001 - Phát bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp lúc sinh, phẫu thuật lúc tháng tuổi, phẫu thuật lúc tuổi - Chưa phát thêm bất thường khác - Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn - Trẻ tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 115 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 28 lần/ phút - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da - Hạch ngoại vi không sờ chạm - Hệ thống lông tóc móng bình thường Cơ quan: a Tuần hồn: - Lồng ngực cân đối, khơng có ổ đập bất thường - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý b Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, chưa nghe rales d Tiêu hoá: - Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Ăn uống được, đại tiện phân vàng sệt - Bụng cân đối - Bụng mềm, ấn không đau - Gan lách không sờ thấy a Thận – tiết niệu – sinh dục: - Trẻ tiểu đứng, tiểu không quấy khóc; tia tiểu thẳng; nước tiểu vàng - Khơng tiểu buốt, không tiểu rắt - Hố thắt lưng bên khơng sưng nóng đỏ - Dương vật thẳng, dài khoảng cm - Lỗ tiểu nằm đỉnh quy đầu - Không khiếm khuyết da vùng bụng dương vật - Cầu bàng quang (-) - Bìu nằm gốc dương vật; khơng sưng đỏ, rãnh chia bìu khơng sâu - Hai tinh hồn nằm bìu e Thần kinh: - Khơng co giật, khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Cơ – xương – khớp: - Vận động, chạy nhảy tốt - Các khớp cử động giới hạn bình thường g Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: WBC : 8,8 G/L RBC : 4,25 NEU% : 42,6 % HGB : 116,8 NEU G/L HCT : 34,1 % LYM: 3.76 G/L MCV : 80,2 fL BASO: 0.06 G/L MCH : 27,5 PLT : 230 : 3,73 T/L g/L pg G/L Đơng máu: Bình thường Nhóm máu: B, Rh: Dương Sinh hóa máu: - Ure : 4,6 mmol/L - Creatinine : 36 mcmol/L Tổng phân tích nước tiểu: Trong giới hạn bình thường X – quang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm ổ bụng: Khơng thấy hình ảnh bất thường VI TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt bệnh án: Bệnh nam tuổi vào viện rị lỗ tiêu sau PT lỗ tiểu thấp Qua khai thác bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: * Dấu chứng lỗ tiểu thấp: ₋ Tiền sử phát bất thường dương vật lúc sinh: Dương vật cong, lỗ tiểu thấp gốc dương vật, khuyết da quy đầu mặt bụng dương vật ₋ Đã phẫu thuật lúc tháng tuổi, phẫu thuật lúc tuổi ₋ Hiện tại: Lỗ tiểu nằm đỉnh quy đầu, dương vật 2cm, khơng cong * Dấu chứng rị lỗ tiểu sau phẫu thuật: ₋ Rò lỗ tiểu gốc dương vật sau phẫu thuật khoảng tháng ₋ Khi rặn, tiểu có nước tiểu nhỏ giọt lỗ rò gốc dương vật * Dấu chứng phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ ₋ Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh lỗ rò vào ngày 27/02/2023 ₋ Hiện trẻ tỉnh, sinh hiệu ổn, tự tiểu được, tia tiểu thẳng, khơng quấy khóc tiểu, khơng rị lỗ tiểu * Chẩn đốn sơ bộ: ₋ Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau gốc dương vật phẫu thuật ₋ Bệnh kèm: Khơng ₋ Biến chứng: Rị lỗ tiểu gốc dương vật phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ Biện luận: * Về bệnh chính: ● Bệnh nhi nam tuổi, tiền sử chẩn đoán lỗ tiểu thấp gốc dương vật sau sinh, phẫu thuật lần, lần gần vào tháng 3/2022, chỉnh cong dương vật, tạo hình niệu đạo chỉnh lỗ sáo Lần bệnh nhi vào viện rị lỗ tiểu sau phẫu thuật 2, lâm sàng ghi nhận: Dương vật thẳng, lỗ tiểu nằm đỉnh quy đầu khơng có khiếm khuyết da vùng bụng dương vật, có lỗ rị vị trí gốc dương vật, rặn tiểu có nước tiểu nhỏ giọt qua lỗ rị nên chẩn đốn rị lỗ tiểu gốc dương vật bệnh nhi lỗ tiểu thấp sau phẫu thuật rõ ● Phân loại: qua khai thác bệnh sử, ghi nhận bệnh nhi có lỗ sáo vị trí gốc dương vật sau chỉnh thẳng dương vật nên phân loại thể sau theo Duckett * Về bệnh kèm: Không * Biến chứng: - Bệnh nhi vào viện rị lỗ tiểu gốc dương vật sau phẫu thuật hội chẩn tiến hành vá lỗ rò vào ngày 27/2/2023 Đến ngày sau phẫu thuật.Hiện trẻ tiểu thường, tia tiểu thẳng, khơng khó chịu, khơng rị nước tiểu tiểu Trẻ không sốt, không đau nhiều, không chảy máu vùng gốc dương vật nên em chưa nghĩ đến biến chứng sau phẫu thuật chỉnh lỗ rị trẻ Chẩn đốn xác định: ₋Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau vị trí gốc dương vật phẫu thuật ₋Bệnh kèm: Khơng ₋Biến chứng: Rò lỗ tiểu gốc dương vật phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ 3( ổn) ₋ ₋ ₋ VII ĐIỀU TRỊ: - Trẻ nam, tuổi, sau phẫu thuật chỉnh lỗ rò gốc dương vật ngày 3, trẻ tỉnh, sinh hiệu ổn, chưa ghi nhận bất thường đường tiểu sau phẫu thuật nên em đề nghị hướng dẫn gia đình vệ sinh vùng sinh dục cho trẻ, tiếp tục theo dõi đường tiểu trẻ VIII TIÊN LƯỢNG: tốt Hiện bệnh nhi toàn trạng tốt, huyết động ổn, thăm khám lỗ tiểu nằm vị trí, dương vật thẳng, trẻ tự tiểu tốt, tia tiểu thẳng, khơng rị nước tiểu tiểu Mặt khác bệnh nhi trẻ tuổi phục hồi hoàn toàn giải phẫu chức sau phẫu thuật mà không để lại di chứng IX DỰ PHỊNG - Dặn dị bệnh nhân: Tái khám lịch trẻ tiểu khó, tia nước tiểu yếu, có rò,… - Vệ sinh đường tiểu tránh nhiễm trùng