1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU Chuyên ngành Ngoại k[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y ĐƯỜNG HỒNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 72 01 04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đình Chiến PGS.TS Nguyễn Thái Sơn Phản biện 1: PGS.TS Võ Thành Toàn Phản biện 2: PGS.TS Lưu Hồng Hải Phản biện 3: PGS.TS Phạm Đăng Ninh Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: … … phút ngày … tháng … năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Học viện Quân y Thư viện Quốc gia ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay gặp lứa tuổi hay gặp người già thiếu niên Đây loại gãy xương gần khớp, nắn chỉnh cố định khó khăn Điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay không tốt để lại di chứng ảnh hưởng tới chức khớp vai Đối với trường hợp gãy không di lệch di lệch điều trị bảo tồn nắn chỉnh bó bột ngực vai cánh bàn tay cố định áo Desault thời gian bất động lâu ảnh hưởng đến vận động khớp vai… Điều trị phẫu thuật kết xương áp dụng phổ biến sở mổ mở kết hợp xương nẹp vít, đinh nội tuỷ có chốt, đinh Kirschner Các phương pháp kết xương có nhược điểm phải mở ổ gãy với đường mổ dài từ 6-15 cm, làm thương tổn phần mềm, màng xương, nguy gây thương tổn thần kinh mũ, chóp xoay, nhiễm khuẩn, chậm liền xương, để lại sẹo dài thời gian điều trị lâu Để khắc phục nhược điểm mổ mở, số tác giả chủ trương áp dụng phẫu thuật xâm lấn, cố định ổ gãy đinh đàn hồi kín đinh Rush, đinh Ender, đinh Metaizeau… dựa nguyên lý kết xương ba điểm tỳ, cân lực hai đinh luồn đối xứng với tạo nên hệ thống kết xương có tính đàn hồi, tạo thuận lợi cho trình liền xương Kiểu kết xương cho thấy số ưu điểm bộc lộ ổ gãy, không gây tổn hại phần mềm nhiều, máu, hạn chế sử dụng kháng sinh, ngày điều trị ngắn, tạo hệ thống kết xương vững theo ý muốn nhờ kiểm soát tăng sáng, liền xương nhanh, sớm phục hồi chức Trên giới có số tác giả giới thiệu quy trình, kỹ thuật đóng đinh Metaizeau không mở ổ gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay Tuy nhiên, khơng có quy trình, kỹ thuật thống áp dụng cho trường hợp Mỗi quy trình, kỹ thuật có ưu nhược điểm riêng số điểm chưa rõ kỹ thuật đóng đinh qua ổ gãy luồn đinh ống tủy, kỹ thuật nắn chỉnh, sử dụng đinh, cố định đầu đinh vào vùng hành xương Trong năm gần Việt Nam, số sở áp dụng quy trình kỹ thuật điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay đinh Metaizeau nhỏ lẻ, nhiều vấn đề chưa thống đường vào, kĩ thuật nắn chỉnh, chụp tăng sáng, sử dụng đinh để đinh không bị kẹt gây di lệch mở góc, ứng dụng quy trình kỹ thuật cho phù hợp Xuất phát từ thực tế chúng tơi nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay đinh Metaizeau” Mục tiêu: Đánh giá quy trình kỹ thuật điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay đinh Metaizeau Đánh giá kết điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay đinh Metaizeau Ý nghĩa thực tiễn đóng góp luận án Luận án cơng trình nghiên cứu có ý nghĩa khoa học, ý nghĩa thực tiễn lâm sàng, đáp ứng yêu cầu tính cần thiết tính thời Trên giới tác giả S.W.Wachtl, B.C.Marti; Naoshi Ogiwara; Wiselaw Pospula; Jin Soo Park cơng bố quy trình nghiên cứu điều trị gãy cổ xương cánh tay đinh đàn hồi, nhiên chưa có quy trình nước đề cập tới vấn đề Ở Việt Nam, có số nghiên cứu áp dụng quy trình kỹ thuật điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay đinh đàn hồi Metaizeau nhỏ lẻ, nhiều vấn đề chưa thống nhất, nhiên việc áp dụng quy trình đánh giá kết điều trị cách có hệ thống chưa có nghiên cứu Bố cục luận án Luận án có 127 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (02 trang), tổng quan (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (27 trang), kết (31 trang), bàn luận (31 trang), kết luận (02 trang), kiến nghị (01 trang) Luận án có 39 bảng, biểu đồ, 26 hình, 111 tài liệu tham khảo có 14 tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng pháp, 95 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY 1.1.1 Đầu xương cánh tay Đầu xương cánh tay bao gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, mấu động lớn, mấu động bé cổ phẫu thuật Cổ phẫu thuật phần tiếp nối thân xương với mấu động lớn mấu động bé chỏm xương cánh tay 1.1.2 Cấp máu cho đầu xương cánh tay Các động mạch nuôi vùng cổ phẫu thuật chỏm bao gồm: Động mạch mũ trước, động mạch mũ sau, động mạch nuôi đầu xương 1.1.3 Biên độ vận động khớp vai Chức cánh tay đánh giá chủ yếu qua tầm vận động khớp khuỷu khớp vai Khớp vai có tầm vận động rộng thể cử động với bình diện 1.2 PHÂN LOẠI GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY 1.2.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đầu xương cánh tay 1.2.1.1 Đặc điểm đường gãy 1.2.1.2 Đặc điểm di lệch đầu xương cánh tay 1.2.1.3 Tổn thương phần mềm 1.2.2 Phân loại gãy đầu xương cánh tay 1.2.1 Theo AO Chia ba nhóm (A, B, C) dựa mức độ tổn thương nguy hoại tử chỏm 1.2.2 Phân loại theo Neer C.S Bảng phân loại dựa hình ảnh chụp X-quang qui ước khớp vai hai tư thẳng nghiêng để xác định mức độ di lệch phần riêng rẽ (mấu động lớn, mấu động nhỏ, cổ phẫu thuật chỏm xương) Bảng phân loại Neer C.S cho có giá trị đánh giá mức độ di lệch tiên lượng nguy tiêu chỏm xương thiếu nuôi dưỡng 1.3 ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY 1.3.1 Điều trị bảo tồn Gãy cổ PT xương cánh tay điều trị bảo tồn với kết liền xương 90% trở lên Đặc biệt gãy không di lệch phức tạp hay di lệch 1.3.2 Điều trị phẫu thuật 1.3.2.1 Kết xương nẹp vít AO Phương pháp kết hợp xương nẹp vít AO áp dụng phổ biến sở điều trị nước ta cho gãy cổ PT xương cánh tay, cho phép phẫu thuật viên nắn chỉnh ổ gãy tốt mặt giải phẫu, trực tiếp kiểm tra đánh giá mạch máu thần kinh Mặt khác khả cố định vững ổ gãy, số loại nẹp cịn có tác dụng nén ép mặt gãy với nhau, tạo điều kiện liền xương nhanh, tập phục hồi chức sớm 1.3.3.2 Kết xương nẹp khố Nẹp khóa AO chế tạo nghiên cứu sử dụng năm 1995 thân xương, sau nẹp khóa sử dụng đầu xương Có kỹ thuật mổ mổ kết xương nẹp khóa với đường mổ thơng thường nẹp vít mổ kết xương nẹp khóa với đường mở tối thiểu Nẹp khóa có cấu trúc giải phẫu phù hợp với đầu xương mũ vít có ren bắt chặt vào nẹp nên góc nẹp vít cố định Nẹp khóa cố định ngồi nằm da 1.3.3.3 Kết xương đinh nội tủy Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay có nhiều phương pháp kết xương đinh nội tủy khác đinh Ender, đinh nội tuỷ có chốt, kết xương kín gãy hai ba phần cổ xương cánh tay đinh Schanz screw, đinh J.nail, phương pháp nắn chỉnh kín kết xương qua da chùm đinh Kirschner kĩ thuật Kapandji, mổ mở nắn chỉnh kết xương gãy 3-4 phần cổ xương cánh tay phương tiện khớp nối trung tâm bên ống tuỷ (intrafocal distraction) 1.3.3.4 Phẫu thuật thay khớp nhân tạo Thay khớp vai nhân tạo đinh cho loại gãy phức tạp kèm theo trật khớp Tuy nhiên phương pháp có biến chứng là: lỏng chi, liền xương lệch, can xương lạc chỗ, nhiễm khuẩn sâu, tổn thương mạch máu thần kinh 1.4 KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG ĐINH METAIZEAU 1.4.1 Cấu tạo tính ưu việt đầu đinh Metaizeau Cấu tạo đinh Metaizeau + Chất liệu: Đinh Metaizeau thiết kế từ vật liệu titan có độ đàn hồi cao nhiều so với thép khơng gỉ Đinh sử dụng có đường kính nhỏ mm Tính chất quan trọng đinh Metaizeau đàn hồi + Hình dáng đinh: Đinh có hình dáng với đầu cong hình nón Sự hiểu biết tốt vai trò đầu đinh đầu đinh cong cần thiết Đầu cong thiết kế để giúp định hướng cho đinh phía vỏ xương đối diện với lỗ vào sau thuận lợi cho đinh vào ống tủy Bán kính cong đinh tăng giảm để phù hợp với giải phẫu bệnh nhân Chiều dài đầu cong đinh không nên vượt chiều dài hình chiếu đường trung trực từ eo đến ống tủy, không đinh lùi vào thành xương Tính ưu việt đinh Metaizeau Đinh Metaizeau có hình dạng trịn, đầu đinh thiết kế cong hình lưỡi mác, chiều dài đầu cong đinh > 2,2 lần đường kính đinh Nếu đầu đinh thẳng nhọn xuyên qua vỏ xương đối diện, đầu cong dài đinh bị cài vào thành xương đóng đinh Đầu đinh có ưu việt sau: Giúp đinh trượt dễ dàng lòng ống tủy Định hướng cho đinh phía ống tủy trung tâm Để nắn chỉnh ổ gãy số trường hợp khó nắn Cố định đầu đinh vững vào vùng hành xương để chống di lệch xoay 1.4.2 Cơ sinh học đinh Metaizeau Theo Lascombes P nghiên cứu cho thấy rằng: + Mục đích ban đầu cố định ''đàn hồi'' đinh Metaizeau giống cố định ''cứng nhắc'' nhanh chóng phục hồi chức chi thể Tuy nhiên, có khác biệt lớn cố định đàn hồi cố định cứng nhắc là: - Cố định đàn hồi nhanh chóng phục hồi chức chi thể nhanh liền xương thông qua việc phát triển tối đa can ngoại vi Trong cố định cứng nhắc (rigid), phục hồi chức nhanh phương tiện kết hợp xương tạo nên Cố định đàn hồi có chuyển động nhỏ ổ gãy nên thúc đẩy trình hình thành can xương ngoại vi, can xương sinh lý nhanh có sinh học mạnh - Cố định cứng nhắc điều quan trọng để liền xương kỳ đầu hình thành can xương cứng lại không phát triển can ngoại vi + Mục đích thứ hai bao gồm: Làm giảm nguy như: nhiễm khuẩn sâu, viêm xương, khớp giả mà điều trị phẫu thuật kinh điển thường gặp Đường mổ nhỏ xâm lấn, giảm nguy truyền máu Làm giảm đến mức tối thiểu phát triển xương mức sau gãy xương, nhanh chóng phục hồi chức bình thường cho bệnh nhân, không cần cố định thêm thời gian liền xương ngắn 1.4.3 Nguyên lý phương pháp Kết hợp xương đinh Metaizeau dựa theo nguyên lý điểm tỳ cân lực có hai đinh luồn từ hai vị trí đối diện vùng hành xương hai đầu đinh xòe mặt phẳng ngang cố định vào vùng hành xương Khi luồn đinh tạo lực có xu hướng gây di lệch gập góc vị trí gãy, khơng nhiều cịn có co kéo đối lập Sau luồn đinh thứ hai có điểm tiếp xúc xương vị trí đối diện với đinh thứ đạt cấu trúc cân hai đinh tạo thành hai đường cong đối xứng Cả hai đinh giữ vai trò làm vững ổ gãy, triệt tiêu lực cắt, lại lực nén ép lực căng giãn xuất ổ gãy Lực nén ép xuất vị trí lõm, lực căng giãn xuất vị trí lồi, hai lực luân phiên ổ gãy có tác dụng kích thích tạo can ngoại vi nhằm thúc đẩy trình liền xương Nguyên lý kết xương tạo nên hệ thống kết xương vững chắc, giữ trục xương, chống di lệch đặc biệt di lệch xoay 1.5 NGHIÊN CỨU, SỬ DỤNG ĐINH ĐÀN HỒI 1.5.1 Trên giới Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu cơng bố 1.5.2 Ở Việt Nam Ở Việt Nam, phẫu thuật kết xương gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay đinh Metaizeau áp dụng từ năm 2003 số bệnh viện lớn Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh số tỉnh thành cho kết tốt CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 55 trường hợp, tuổi từ 19-79 tuổi, chẩn đốn gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch, điều trị phẫu thuật kết hợp xương kín đinh đàn hồi Metaizeau khơng ... Luận án có 39 bảng, biểu đồ, 26 hình, 111 tài liệu tham khảo có 14 tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng pháp, 95 tài liệu tiếng Anh 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐẦU TRÊN... Naoshi Ogiwara; Wiselaw Pospula; Jin Soo Park công bố quy trình nghiên cứu điều trị gãy cổ xương cánh tay đinh đàn hồi, nhiên chưa có quy trình nước đề cập tới vấn đề Ở Việt Nam, có số nghiên... CỨU, SỬ DỤNG ĐINH ĐÀN HỒI 1.5.1 Trên giới Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu cơng bố 1.5.2 Ở Việt Nam Ở Việt Nam, phẫu thuật kết xương gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay đinh Metaizeau áp dụng