BỆNH ÁN I.HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: L G 2.Tuổi: 3.Giới tính: Nam 4.Địa chỉ: 5.Ngày vào viện: 37, 04 tháng 10 năm 2022 6.Ngày làm bệnh án: giờ, 10 tháng 10 năm 2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Rò tiểu Qúa trình bệnh lý: Trẻ phát bất thường dương vật: lỗ tiểu thấp sau sinh điều trị phẫu thuật lần trước (lần gần cách năm) Nay vào viện rị lỗ tiểu, tiểu hai tia nên người nhà đưa trẻ vào nhập viện điều trị bệnh viện Phụ sản – Nhi lúc 37 ngày 04 tháng 10 năm 2022 Trong trình phát triển, trẻ gặp khó khăn việc tiểu tiện: trẻ tiểu hai tia; tia tiểu yếu, khơng xa; rị lỗ tiểu gần gốc dương vật *Ghi nhận vào viện: -Trẻ tỉnh, da niêm hồng -Sinh hiệu: + Mạch: 100 lần/phút + Nhiệt độ: 37 0C + Nhịp thở: 24 lần/phút -Cân nặng: 16kg -Tim phổi bình thường, mạch quay bắt rõ -Dương vật thẳng, lỗ tiểu vị trí bình thường -Rị tiểu vị trí gốc dương vật bìu, lỗ lớn, vết mổ cũ khơ -Hai tinh hồn vị trí bình thường -Các quan khác chưa ghi nhận bất thường *Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Rị tiểu Bệnh kèm: Lỗ tiểu thấp phẫu thuật Biến chứng: Chưa *Diễn biến bệnh phòng: -04/10: Trẻ theo dõi Khoa Ngoại Nhi làm xét nghiệm trước phẫu thuật -05/10: Trẻ làm phẫu thuật khâu nối niệu đạo vá rị Quy trình phẫu thuật: Lỗ rị gốc dương vật d=1cm +Rạch da quanh lỗ rị +Bóc tách di động lỗ rị +Khâu nối niệu đạo đóng lỗ rò 1cm monoplus 7.0 +Tăng cường niệu đạo mô chỗ +Khâu da +Băng vết thương -05 đến 10/10: Trẻ không sốt, sinh hiệu ổn, ăn uống Đau vết mổ Đang đặt sonde tiểu ngày thứ III.TIỀN SỬ 1.Bản thân - Phát bất thường dương vật lỗ tiểu thấp sau sinh, phẫu thuật lần - Chưa phát thêm bất thường khác - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn 2.Gia đình - Chưa phát bất thường IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1.Toàn thân -Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng -Không sốt -Sinh hiệu: +Mạch: 98 lần/phút +Nhiệt độ: 37 0C +Nhịp thở: 26 lần/phút 2.Cơ quan a)Thận-Tiết niệu-Sinh dục -Trẻ đau vùng vết mổ, vết mổ khô -Đặt sonde tiểu ngày thứ 5: màu sắc tính chất nước tiểu bình thường, lượng phụ thuộc vào nước trẻ uống -Chưa ghi nhận bất thường khác b)Các quan khác -Chưa ghi nhận bất thường V.CẬN LÂM SÀNG 1.Cơng thức máu Nhóm máu O, RH (+) WBC 10.4 x 109/lít NEU% 65% NEU 7.4 x 109/lít LYM% 21.9% LYM 2.5 x 109/lít RBC 4.4 x 1012/lít HGB 123.9 g/l MCV 84.5 fL MCH 28.2 pg PLT 471 x 109/lít 2.Đơng máu -Các số bình thường 3.Huyết học miễn dịch -HbsAg (-) -HVC AB (-) -HIV AB (-) 4.Sinh hóa máu -Ure 2.8 -Creatinin 51 5.Tổng phân tích nước tiểu -Các số bình thường 6.Xquang ngực -Hình ảnh tim phổi bình thường 7.Siêu âm bụng -Hiện khơng thấy hình ảnh bất thường VI.TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt Bệnh nhi nam tuổi, vào viện rị tiểu, tiền sử lỗ tiểu thấp sau sinh điều trị phẫu thuật lần Qua thăm khám lâm sàng rút dấu chứng sau: -Dấu chứng rò tiểu: +Tiểu hai tia + Lỗ rò gốc dương vật d=1cm + Tia tiểu yếu, không xa -Dấu chứng lỗ tiểu thấp: +Đã phát bất thường dương vật sinh +Đã phẫu thuật lỗ tiểu thấp lần, lần gần cách năm -Dấu chứng hậu phẫu ngày thứ 5: +Bệnh nhi không sốt +Đau vùng vết mổ, vết mổ khổ không chảy dịch +Đặt sonde tiểu ngày thứ 5, màu sắc tính chất nước tiểu bình thường *Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Rị niệu đạo phẫu thuật ngày thứ Bệnh kèm: Lỗ tiểu thấp phẫu thuật Biến chứng: Chưa 2.Biện luận -Về bệnh chính: Bệnh nhi nam tuổi phát chẩn đoán lỗ tiểu thấp sau sinh Trẻ phẫu thuật lần, lần gần cách năm Sau phẫu thuật, trình phát triển trẻ có dấu hiệu: tiểu hai tia, tiểu ướt chân, tia tiểu yếu khơng xa; rị lỗ tiểu nằm gốc dương vật d=1cm nên chẩn đốn rị lỗ tiểu trẻ (Đây biến chứng lỗ tiểu thấp) Hiện trẻ hậu phẫu ngày thứ 5, trẻ không sốt, đau vết mổ, đặt sonde tiểu ngày thứ 5, màu sắc tính chất nước tiểu bình thường Tổng trạng trẻ tỉnh, sinh hiệu ổn Trẻ chưa ghi nhận chảy máu vết mổ, tỉnh táo, không sốt, sinh hiệu ổn chưa ghi nhận bất thường nên chưa nghĩ tới có biến chứng sau mổ trẻ *Chẩn đốn: Bệnh chính: Rị niệu đạo phẫu thuật ngày thứ Bệnh kèm: Lỗ tiểu thấp phẫu thuật Biến chứng: Chưa VII.ĐIỀU TRỊ - Theo dõi sau hậu phẫu: + Tổng trạng, sinh hiệu + Vết mổ, dịch thấm, sonde tiểu (màu sắc, tính chất lượng nước tiểu) + Thay băng + Rút sonde tiểu sau 7-14 ngày, trình đặt sonde tiểu cho định kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn: Cefuroxim 500mg, ngày viên + Giảm đau: Paracetamol 150mg, viên/1 lần VIII TIÊN LƯỢNG - Tốt: Trẻ hậu phẫu ngày thứ 5, tỉnh táo, không sốt, sinh hiệu ổn, vết mổ không chảy dịch chưa ghi nhận bất thường IX.DỰ PHÒNG - Tái khám định kỳ: 1-2 tuần, - tháng, tháng, 1-2 năm tiếp tục theo dõi đến trẻ trưởng thành - Bệnh nhi cần theo dõi nguy hẹp niệu đạo sau Nong niệu đạo kiểm tra định kỳ tháng lần năm - Quan sát xem trẻ tiểu có gặp khó khăn bí tiểu, tiểu khó, tia tiểu yếu nhỏ, tiểu rị hay khơng để đưa trẻ khám lại sớm 10