Bệnh án nhi khoa lỗ tiểu thấp thể trước vị trí dưới khấc qui đầu

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : T H** Giới tính : Nam Ngày sinh Tuổi: : 16/ 1/ 2021 Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện tháng 10 năm 2022 : 43 phút, ngày Ngày, làm bệnh án: giờ, ngày tháng 10 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Lỗ tiểu vị trí bất thường Quá trình bệnh lý: * Bệnh nhi phát chẩn đoán bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp đợt nhập viện điều trị thoát vị bẹn lúc tháng tuổi Và tư vấn điều trị phẫu thuật trẻ đủ tuổi Trong trình phát triển, trẻ khơng gặp nhiều khó khăn q trình tiểu tiện: Trẻ tiểu đứng, tiểu khơng quấy khóc; tia tiểu xa; dương vật khơng cong, lỗ tiểu nằm đầu dương vật Nay trẻ đủ điều kiện, nên đưa đến nhập viện Bệnh Viện Phụ Sản Nhi để điều trị  Ghi nhận lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, huyết động ổn, không sốt - Sinh hiệu: Mạch: 110 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 28 lần/ phút Cân nặng: 10 kg - Lỗ tiểu lệch thấp khấc qui đầu - Dương vật thẳng - tinh hoàn sờ thấy bìu  Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Lỗ tiểu lệch thấp - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa  Xử trí: - Chuyển vào điều trị Khoa Ngoại Nhi  Diễn biến bệnh phòng (Từ lúc vào khoa đến ngày tháng 10 năm 2022) - Trẻ tỉnh táo, môi hồng - Không sốt - Thở - Tim đều, rõ - Không nôn, bụng mềm - Lỗ tiểu lệch thấp - Dương vật thẳng III TIỀN SỬ Bản thân: - Điều trị thoát vị bẹn lúc tháng tuổi - Phát bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp lúc tháng tuổi - Chưa phát thêm bất thường khác - Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: - Da niêm mạc hồng hào Mạch: 115 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 28 lần/ phút - Không phù, không xuất huyết da - Vết mổ cũ vùng bẹn - Kết mạc mắt khơng vàng - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: 2.1 Thận – tiết niệu – sinh dục: - Trẻ tiểu đứng, tiểu khơng quấy khóc; tia tiểu xa; nước tiểu vàng - Không tiểu buốt, không tiểu rắt - Hố thắt lưng bên khơng sưng nóng đỏ - Dương vật thẳng, dài khoảng 5cm - Lỗ tiểu nằm khấc qui đầu - Có khiếm khuyết da vùng qui đầu - Cầu bàng quang (-) - Bìu nằm gốc dương vật; khơng sưng đỏ, rãnh chia bìu khơng sâu - Hai tinh hồn nằm bìu 2.2 Tuần hồn: - Lồng ngực cân đối, khơng có ổ đập bất thường - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý 2.3 Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, chưa nghe rales 2.4 Tiêu hố: - Khơng đau bụng, khơng buồn nơn, khơng nôn - Ăn uống được, đại tiện phân vàng sệt - Bụng cân đối - Bụng mềm, ấn không đau - Gan lách không sờ thấy 2.5 Thần kinh: - Khơng co giật, khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.6 Cơ – xương – khớp: - Vận động, chạy nhảy tốt - Các khớp cử động giới hạn bình thường 2.7 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu chức đông máu: WBC NEU% NEU RBC HGB HCT MCV : 10,8 G/L : 24,8 % : 2,69 G/L : 4,91 T/L : 123 g/L : 37,4 % : 76 fL MCH : 25 pg PLT : 362 G/L Thời gian Prothrombin (PT): Bình thường Thời gian Thromboplastin phần hoạt hóa (APTT): Bình thường Định lượng Fibrinogen: Bình thường Nhóm máu: B, Rh: Dương Huyết học miễn dịch: - HBsAg : Âm tính - HCV Ab: Âm tính - HIV Ab : Âm tính Sinh hóa máu: - Glucose : 6,8 mmol/L - Ure : 40 mmol/L Tổng phân tích nước tiểu: Trong giới hạn bình thường X – quang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình thường 7 Siêu âm ổ bụng: Khơng thấy hình ảnh bất thường VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt * Bệnh nam tuổi vào viện lỗ tiểu vị trí bất thường Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau:  Dấu chứng lỗ tiểu thấp: - Phát bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp lúc tháng tuổi - Lỗ tiểu nằm khấc qui đầu - Có khiếm khuyết da vùng qui đầu  Dấu chứng có giá trị: - Điều trị thoát vị bẹn lúc tháng tuổi - Vết mổ cũ vùng bẹn - Dương vật thẳng, dài khoảng cm - Bìu nằm gốc dương vật - Hai tinh hồn nằm bìu - Trẻ tiểu đứng, tiểu khơng quấy khóc; tia tiểu xa; khơng tiểu buốt, khơng tiểu rắt * Chẩn đốn sơ bộ:  Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể trước vị trí khấc qui đầu  Bệnh kèm: Không  Biến chứng: Chưa Biện luận: * Về bệnh chính:  Bệnh nhi nam tuổi vào viện lỗ tiểu vị trí bất thường Tiền sử phát bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp vào lúc tháng tuổi Hiện lâm sàng ghi nhận: Lỗ tiểu nằm khấc qui đầu khiếm khuyết da vùng qui đầu Nên chẩn đoán tật lỗ tiểu thấp bệnh nhi rõ  Phân loại: Dựa lâm sàng theo Duckett, phân loại bệnh nhi lỗ tiểu thấp thể trước vị trí khấc qui đầu Tuy nhiên, để chẩn đốn xác thể bệnh phải thám sát trình phẫu thuật sau chỉnh cong dương vật * Về bệnh kèm: Trên bệnh cảnh lỗ tiểu thấp, xuất số dị tật phối hợp  Tinh hoàn ẩn: Tuy nhiên, thăm khám lâm sàng sờ thấy tinh hồn bìu nên loại trừ chẩn đốn  Chuyển bị dương vật bìu: Nhưng lâm sàng ghi nhận bìu bình thường nằm gốc dương vật nên loại trừ chẩn đoán  Thoát vị bẹn: Tiền sử có vị bẹn lúc tháng tuổi điều trị, lâm sàng ghi nhận vết mổ cũ vùng bẹn, lâm sàng không ghi nhận dấu hiệu nghĩ đến thoát vị bẹn nên loại trừ chẩn đoán * Biến chứng:  Qua khai thác bệnh sử, tật lỗ tiểu thấp không ảnh hưởng nhiều đến khả tiểu tiện bệnh nhi; bệnh nhi tiểu đứng, khơng quấy khóc tiểu, tia tiểu xa, không tiểu buốt, không tiểu rắt Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể trước vị trí khấc qui đầu - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Điều trị phẫu thuật - Làm thẳng dương vật - Tạo hình niệu đạo đưa miệng niệu đạo đỉnh qui đầu - Da che phủ dương vật đủ thẩm mỹ - Chăm sóc hậu phẫu tốt Điều trị cụ thể:  Phẫu thuật: - Lâm sàng ghi nhận dương vật thẳng, nhiên phải thám sát trình phẫu thuật để xát định tình trạng cong dương vật, mức độ, nguyên nhân gây cong; để có cách sửa tật cong phù hợp - Bệnh nhi có lỗ tiểu nằm khấc qui đầu khiếm khuyết da vùng qui đầu Thám sát vị trí lỗ tiểu sau chỉnh cong; thực hiện tạo hình niệu đạo che phủ dương vật với kỹ thuật cuộn ống sàn niệu đạo (Puplay, Snodgrass) cho phẫu thuật che phủ niệu đạo mơ lân cận dartos thân dương vật hay mảnh tinh mạc  Hậu phẫu: - Thay băng vệ sinh vết mổ thường xuyên - Lưu thông tiểu từ đến 14 ngày - Dùng kháng sinh: Cephalosporine II 100 mg/ kg/ ngày chia – lần - Giảm đau thông thường: Paracetamol 15 mg/ kg/ lần dùng – lần/ ngày - Thuốc chống co thắt đường tiết niệu: Oxybutynyl 0,1 – 0,15 mg/ kg x lần/ ngày - Chống táo bón: Sorbitol, Duphalac,… VIII TIÊN LƯỢNG Trước phẫu thuật: Tốt  Hiện bệnh nhi độ tuổi lý tưởng (6 – 18 tháng); lâm sàng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định; kích thước dương vật phù hợp; xét nghiệm giới hạn bình thường Bệnh nhi đủ điều kiện để tiến hành phẫu thuật Sau phẫu thuật: Khá  Bệnh nhi có tật lỗ tiểu thấp thể trước, phương pháp phẫu thuật xâm lấn thể lâm sàng khác; nên tỷ lệ xảy biến chứng sau mổ Nhưng xảy biến chứng như: Chảy máu, hẹp niệu đạo, hẹp lỗ sáo, rò niệu đạo, IX DỰ PHÒNG - Tái khám: Sau tuần, tháng, tháng Sau đó, theo dõi đến tuổi trưởng thành - Dặn dị bệnh nhân: Tái khám trẻ tiểu khó, tia nước tiểu yếu, có rị,…