Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI TIÊU HÓA DINH DƯỠNG Xếp loại Nhận xét I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN B T 2 Giới tính Nữ 3 Tuổi 13 tháng 4 Dân tộc Kinh 5 Địa chỉ 6 Ngày giờ nhập viện 06 giờ 5[.]
BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA : NHI TIÊU HÓA-DINH DƯỠNG Xếp loại Nhận xét I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN B T Giới tính : Nữ Tuổi : 13 tháng Dân tộc : Kinh Địa : Ngày nhập viện : 09/09/2019 06 55 ngày Ngày làm bệnh án 11/09/2019 16 00 ngày : II BỆNH SỬ: Lý vào viện : Đi cầu máu Quá trình bệnh lý : Bệnh khởi phát cách ngày, bệnh nhân khám nhập bệnh viện Q để điểu trị theo dõi với triệu chứng sốt (39 độ C), không nôn, mệt mỏi, bỏ bú, biếng ăn, Ngày bệnh nhân không hạ sốt, không nôn Đến ngày thứ bệnh nhân hết sốt, không nôn, cầu phân lỏng có nhầy mũi máu > 10 lần / ngày, số lượng giảm dần qua lần cầu, ăn uống kém, quấy khóc nhiều Vì lo lắng nên người nhà đưa bệnh nhân đến khám nhập bệnh viên Sản – Nhi Đ tình trạng khơng sốt, không nôn, cầu phân lỏng nhầy máu 5-6 lần ngày, biếng ăn, quấy khoác nhiều Ghi nhận lúc nhập viện: -Trẻ tỉnh, quấy khóc -Sinh hiệu: + Mạch : 120 lần/phút + Nhịp thở: 30 lần / phút +Nhiệt độ : 37 độ C -Cân nặng: 9,0 kg -Da niêm mạc hồng -Tim đều, mạch rõ -Phổi khơng rale, rì rào phế nang rõ -Bụng mềm, khơng chướng, gan lách không sờ chạm -Đi cầu phân lỏng có nhầy mũi máu (5 lần/ ngày ) Diễn biến bệnh phịng (9/9 11/9): 9/9 Khơng sốt Không nôn Bụng mềm Đi cầu phân lỏng nhầy 10/9 Không sốt Không nôn Bụng mềm Đi cầu phân sệt không 11/9 Không sốt Không nôn Bụng mềm Đi cầu phân sệt không máu lần/ ngày Hậu môn không nứt kẽ máu lần Ăn uống bình thường máu lần Ăn uống bình thường III TIỀN SỬ: A Bản thân: Sản khoa: - Trẻ thứ ba, đủ tháng - Sinh bình thường - Cân nặng lúc sinh: 3,20 kg - Đẻ khóc Bệnh tât: - Không dị tật bẩm sinh - Chưa ghi nhận bệnh lý Dị ứng: Chưa Phát triển Thể chất - Tinh thần: Bình thường Tiêm phòng - Trẻ tiêm phòng: tiêm đủ B Gia đình xung quanh: Chưa phát bất thường IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG: Toàn thân: -Trẻ tỉnh, quấy khóc -Sinh hiệu: + Mạch : 110 lần/phút + Nhịp thở: 32 lần / phút +Nhiệt độ : 37 độ C -Cân nặng : 8,5 kg -Lòng bàn tay nhợt -Lơng, tóc, móng bình thường -Khơng phù, khơng tuần hồn bang hệ -Khơng xuất huyết da -Mắt không trũng, nếp véo da bụng nhanh Cơ quan: a Tiêu hóa: - Trẻ ăn được, khơng nơn, không khát nước - Đi cầu phân sệt lần - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có quai ruột nổi, không sờ thấy u cục, búi lồng - Gan, lách không sờ chạm - Phàn ứng thành bụng (-) - Nếp véo da nhanh - Nhu động ruột bình thường - Hậu mơn khơng có vết nứt, lỗ dị hay trĩ b Tim mạch: - Tim - T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường - Mạch rõ c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, thở 32 lần/ phút - Rì rào phế nang rõ, phổi chưa nghe rale d Tiết niệu: - Tiều bình thường - Khơng có cầu bang quang - Bộ phận sinh dục ngồi bình thường e Thần kinh: - Trẻ tỉnh, khơng quấy khóc, khơng kích thích vật vã - Thóp trước khơng phồng - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: WBC NEU% NEU LYM% LYM MONO% MONO RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDWcv 4.6 11.0 0.51 74.1 3.41 14.3 0.66 4.58 85.40 28 61 18.6 305.0 19.2 109 / L % % % 109 / L 10 / L 109 / L 12 10 / L g/L % fL Pg g/L % CRP: < 10 mg/L Soi phân: Bạch cầu (-) Hồng cầu (-) Ký sinh trùng đường ruột khơng tìm thấy VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 13 tháng tuổi vào viện cầu phân lỏng có nhầy mũi máu lần/ ngày, không sốt, không nôn Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng có giá trị sau: Hội chứng lỵ: -Trẻ ỉa phân lỏng có nhấy máu (>10 lần/ ngày) -Lượng phân lúc dần Các dấu chứng thiếu máu: -Lòng bàn tay nhợt -Trẻ mệt mỏi, chán ăn -HGB 85.40 g/L -HCT 28 % -MCV 61 fL -MCH 18.6 Pg Dấu chứng có giá trị khác: -Sốt 39 độ C -Dấu nước: + Trẻ tỉnh, linh hoạt + Uống + Mắt không trũng + Nếp véo da nhanh -CRP < 10 mg/L -Ký sinh trùng đường ruột khơng tìm thấy -Hậu mơn khơng có vết nứt kẽ, lỗ dị hay trĩ Chẩn đốn sơ : - Bệnh chính: Lỵ trực trùng thể lỵ không nước - Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ - Biến chứng: Chưa Chẩn đoán phân biệt : -Lỵ amip -Rối loạn đông máu -Lồng ruột -Viêm nứt ống hậu mơn -Dị ứng đạm sữa bị Biện luận: a Bệnh chính: Em nghĩ đến lỵ vì: Hội chứng lỵ bệnh nhân rõ Và bệnh nhân tỉnh, linh hoạt, uống được, mắt không trũng, nếp véo da nhanh nên dựa vào phân loại IMCI em đánh giá bệnh nhân không bị nước b Nguyên nhân: Lâm sàng thấy trẻ khơng mặt nhiễm trùng, CLS có bạch cầu nằm giới hạn bình thường, CRP không tăng, bệnh khởi phát với sốt (39 độ C) cầu phân lỏng nhầy mũi máu < 10 lần/ ngày, nên em hướng đến nguyên nhân shigella Ngồi bệnh nhân vừa trịn 13 tháng tuổi (