Bệnh án nhi khoa tiêu chảy cấp nghi do vi trùng có mất nước

BỆNH ÁN NHI KHOA ĐIỂM I II PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân Giới Tuổi Địa Họ tên mẹ Ngày vào viện Ngày làm bệnh án Nhận xét giảng viên: : NGUYỄN NGỌC G H : Nữ : 16 tháng : : Nguyễn T T : 07 57 phút ngày 14/06/2022 : 18 ngày 15/06/2022 BỆNH SỬ: Lý vào viện: Sốt + cầu lỏng + nơn ngày Q trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, trẻ ho nhiều kèm chảy mũi nước khám bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ chẩn đốn viêm long hơ hấp trên, điều trị không rõ Tối trước ngày nhập viện, trẻ sốt #38,5-39 độ C; kèm nôn sau ăn uống #7-8 lần, nôn thức ăn, nước sữa, không lẫn máu, không dấu hiệu báo trước; trẻ cầu lỏng 4-5 lần, phân vàng tóe nước, khơng nhầy máu, khơng chua, khơng mót rặn; ho, chảy mũi nước nhiều Mẹ cho trẻ uống thuốc hạ sốt có đỡ sau sốt lại, trẻ vẻ mệt, uống háo hức nên người nhà cho trẻ thăm khám nhập viện Phụ Sản Nhi Đ lúc 07 57 phút ngày 14/06/2022 Trong suốt trình bệnh, trẻ tỉnh, khơng khó thở, khơng co giật ● ● ● III Ghi nhận cấp cứu: (7h57 ngày 14/06/2022) - Trẻ tỉnh, vẻ mệt, sốt nhẹ 38 độ C, mạch 130 lần/phút - Mắt trũng nhẹ, nếp véo da nhanh - Dấu màng não (-) - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Họng - Siêu âm: Theo dõi viêm ruột - Chẩn đoán: Viêm ruột virus khác � Cho vào điều trị khoa Nhi Tiêu hoá lúc 08h05’ ngày 14/06/2022 Ghi nhận khoa Nhi tiêu hố: - Nhận bệnh: Trẻ tỉnh, quấy khóc, sốt nhẹ, dấu nước (+) (khát (+), uống háo hức, Casper (-), mắt trũng (+)) - Diễn tiến: Trẻ tỉnh, sốt, ăn uống tạm, giảm cầu (3 lần phân lỏng không nhầy máu), giảm nôn (2 lần), dấu nước có cải thiện, bụng mềm Chẩn đốn khoa Nhi Tiêu hố: - Bệnh chính: Viêm ruột - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Có nước - Xử trí vào khoa Nhi Tiêu hóa: + Ringer lactate 500ml x 01 chai, truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút + Enterogran tỷ bào tử x 02 gói, uống 01 gói/lần x 02 lần/ngày (sáng - tối) + Oresol new 0,52g + 0,3g + 0,509g + 2,7g x gói (hồ 200ml/gói uống 50ml/lần sau nơn, lỏng) + Xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, phản ứng CRP, điện giải đồ, định lượng Glucose máu TIỀN SỬ: Bản thân: - Trẻ thứ 2, sinh thường, đủ tháng + Cân nặng lúc sinh: 3.2 kg + Sinh khóc ngay, khơng suy hơ hấp sau sinh + Q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý - Dinh dưỡng: Bú mẹ hồn tồn tháng đầu, ăn dặm uống sữa công thức bình bú - Phát triển tinh thần vận động bình thường Tiêm chủng: lao, viêm gan B, bại liệt, ho gà, uốn ván, bạch hầu, chưa tiêm mũi sởi 2, chưa nhỏ vaccine ngừa Rotavirus - Nội khoa: không bị mắc sởi tháng gần đây, tiền sử dị ứng thuốc, khơng co giật trước - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan - IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (7h30 15/06) Toàn thân: - Sinh hiệu: + Mạch: 120 lần/phút + Nhiệt: 38 độ C + Nhịp thở: 33 lần/phút - Thể chất: + Cân nặng: kg + Chiều cao: 80 cm � -2SD