BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN NHI KHOA NHÓM TIÊU HÓA – BVTW I Phần Hành Chính 1 Họ tên bệnh nhi NGUYỄN VĂN N 2 Tuổi 12 tháng 3 Giới Nam 4 Địa chỉ 5 Nghề nghiệp bố Thiết kế 6 Nghề nghiệp mẹ Nội trợ 7 Ngày v[.]
BỆNH ÁN NHI KHOA NHÓM TIÊU HÓA – BVTW I Phần Hành Chính: Họ tên bệnh nhi: NGUYỄN VĂN N Tuổi: 12 tháng Giới: Nam Địa chỉ: Nghề nghiệp bố: Thiết kế Nghề nghiệp mẹ: Nội trợ Ngày vào viện: 18/9/2017 Ngày làm bệnh án: 18/9/2017 II BỆNH SỬ Lý vào viện: nôn + cầu phân lỏng Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện ngày, bệnh nhi có triệu chứng nơn,nơn lẫn thức ăn, khơng có máu, lần cho ăn uống nước xong nơn, lần/24h, lượng khoảng 100ml/lần sau trẻ cầu phân lỏng, nhiều nước, màu vàng, không nhầy máu 6-7 lần/24h Tối ngày, bệnh nhi có sốt( khơng rõ nhiệt) lau ấm dán hạ sốt không giảm Sáng 18/9, bệnh nhi tiếp tục nôn tiêu chảy với tính chất tương tự nên đưa vào viện lúc 10h30’ ngày 18/09/2017 2 Quá trình bệnh lý (tt) • Ghi nhận bệnh phịng: - Mạch 120l/p - Nhiệt 38,5oC - Cân nặng: 9,5kg - Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng - Nôn tất thứ - Bụng mềm, cầu phân lỏng, không nhầy, không máu 5-6 lần/ ngày - Tim rõ - Thở đều, phổi thơng khí rõ • Chẩn đốn bệnh phịng: viêm ruột • Xử trí theo dõi bệnh phòng: -Truyền dịch glucolyte-2 (tmc) -Paracetamol10mg/ml (tmc) nhiệt độ >= 38,50C cách 4-6h -21h ngày 18/9: trẻ tỉnh, linh hoạt, hết sốt -Nôn tất thứ -Đại tiện phân lỏng nhiều lần, không nhầy máu III TIỀN SỬ Bản thân: - Trẻ thứ 3, sinh mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3,8kg, tăng cân tháng - Tiêm chủng đầy đủ theo lịch TCMR - Trẻ ni dưỡng hồn tồn sữa mẹ tháng đầu, sau kết hợp với ăn dặm - Chưa mắc bệnh lí liên quan Gia đình: nhà khơng có mắc bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1.Tồn thân: -Bệnh tỉnh,tiếp xúc tốt -Da niêm mạc hồng -Không phù,không xuất huyết da -Mắt không trũng -Nếp véo da nhanh -Dấu cứng cổ (-) -Thóp trước khơng phồng Mạch 112 lần/phút Nhiệt 37°C Nhịp thở 46 lần/phút Cân nặng 9,5 kg IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Các quan a Tiêu hóa -Trẻ bú được,uống nước không háo hức,không nôn -Tiêu chảy phân lỏng màu vàng, mùi tanh, không nhầy, không lẫn máu, 6lần/ngày -Bụng mềm, gan lách khơng lớn b Tuần hồn -Không mệt gắng sức -Lồng ngực cân xứng, diện tim đập bình thường -Tim đều, T1,T2 nghe rõ, khơng nghe tiếng tim bệnh lý IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt) c Hơ hấp: -Trẻ khơng ho,khơng sổ mũi,khơng khó thở -Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở -Rì rào phế nang nghe rõ,chưa nghe âm bệnh lý d Thận-tiết niệu: -Trẻ tiểu thường,nước tiểu vàng trong,ngày tiểu lần,lượng khoảng 400ml/24giờ e Tai mũi họng: -Không đau,rát họng -Họng không đỏ,Amydal không sưng -Tai không đau,không tấy đỏ,không chảy mủ f Các quan khác chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDWc Kết 4.96 9.1 Trị số bình thường 4.0 – 5.8 Đơn vị Nữ: 12 – 16.5, Nam: 13 - 17 g/dL 30.8 62.1 18.3 29.5 19.2 34 - 51 % 85 - 95 fL 28 - 32 pg 32 - 36 g/dl 11.6 – 14.8 % M/L Sinh hóa máu Kết Na+ 126 3.7 9.3 3.29 K+ ClCRPhs Trị số bình thường 135 - 145 Đơn vị 3.5 – 5.0 mmol/L 9.7 – 11.1 mmol/L 0.0 – 8.0 mg/L mmol/L VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHUẨN ĐỐN 1.Tóm tắt Bệnh nhi nam, 12 tháng vào viện nơn mửa, tiêu chảy sốt Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: • Dấu chứng tiêu chảy cấp +Đi cầu phân lỏng,nhiều nước, lần/24h +Phân vàng, mùi tanh, không nhầy, không lẫn máu • Dấu chứng nơn +Nơn thức ăn khơng lẫn máu, 6-7 lần/24h +Nôn kèm với tiêu chảy, lượng nơn khoảng 100ml/lần 1 Tóm tắt (tt) • Dấu chứng khơng nước +Trẻ khơng li bì, vật vã, kích thích +Mắt khơng trũng +Trẻ uống được, khơng háo hức +Nếp véo da bụng nhanh • Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: +HGB: 9,1 g/dL +HCT: 30,8% +MCV: 62,1 fL +MCH: 18,3 pg +MCHC: 29,5 g/dL +RDWc: 19,2% • Dấu chứng sốt: 38,5 • Dấu chứng có giá trị khác: +Na+: 126 mmol/l +Cl- : 92 mmol/l Biện luận • Về chẩn đốn xác định: Bệnh nhi cầu phân lỏng, nhiều nước 6-7 lần/ 24h, phân vàng khơng có máu Bệnh khởi đầu cấp hai ngày nên chẩn đoán Tiêu chảy cấp bệnh nhân rõ • Về mức độ: Qua ghi nhận theo người nhà bệnh nhân bé lúc nhà vào viện có nơn chảy nhiều mệt tỉnh táo, mắt khơng trũng, có khát nước bình thường Ghi nhận lúc vào viện trẻ tỉnh da niêm mạc hồng, xử lý bệnh phòng truyền lọ glucose tĩnh mạch chậm đề phòng hạ đường huyết cho bệnh nhi Cịn qua thăm khám thấy trẻ có khát nước bình thường( thể hiện: cho bệnh nhi uống nước: đút đến đâu bệnh nhi uống hết đến đó, chưa đến mức địi uống nước) trẻ khơng vật vã kích thích, mắt khơng trũng, mơi khơng khơ, nếp véo da bụng nhanh Do đó, em phân loại tiêu chảy cấp chưa nước • Về nguyên nhân: Ở bệnh nhi < tuổi, tỉnh táo, linh hoạt, có sốt vừa ( 38.5oC ) chưa có biểu nhiễm trùng, phân khơng lẫn máu nhầy mủ, CRP bình thường nên em nghĩ tiêu chảy bệnh nhi virus gây nên 2 Biện luận (tt) -Về biến chứng: Kết ĐGĐ bệnh nhi có Cl- giảm, Na+ giảm nhẹ, lâm sàng chưa biểu triệu chứng, em nghĩ Na Cl giảm qua q trình trẻ nơn tiêu chảy -Về hội chứng thiếu máu: CTM bệnh nhi có: HGB giảm (9,1g/dl) MCV giảm( 62,1fl), HCT giảm( 30,8%), MCH giảm( 18,3pg), MCHC giảm(29,5g/dl), RDWc tăng( 19,2%), nên em nghĩ hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ bệnh nhi rõ Tuy nhiên trẻ phát triển thể chất bình thường, cân nặng tăng hàng tháng( lúc sinh 3,8kg, 9,5kg), theo biểu đồ tăng trưởng xếp vô -1 SD, nên em loại trừ khả thiếu máu suy dinh dưỡng gây nên; dựa theo phân loại RDW, MCV,MCHC/MCH, có RDW cao MCV thấp nên nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt 2 Biện luận (tt) -Với trẻ nhỏ năm tuổi, giai đoạn trẻ phát triển mạnh mẽ, nhiên thể chưa đáp ứng nhu cầu trẻ, thời kì nguồn dự trữ sắt mẹ cho giảm dần sau tháng đầu sử dụng, cịn có bà mẹ bắt đầu cho trẻ ăn dặm, hệ tiêu hóa trẻ chưa hồn chỉnh để hấp thu chuyển hóa chất, mà thiếu nguyên liệu tạo máu, em nghĩ tượng sinh lý trẻ -Về chẩn đốn phân biệt: bệnh nhi khơng có biểu nhiễm độc vật vã kích thích, tím tái,khơng có dấu hiệu đau bụng cấp,khơng có dấu hiệu nhiễm trùng,rét run…các biểu bệnh không rầm rộ, trẻ tỉnh táo ăn bú tốt nên em không nghĩ tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn trẻ Chuẩn đốn cuối Bệnh chính: Tiêu chảy cấp không nước biến chứng hạ natri máu Bệnh kèm: Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Câu hỏi Phân biệt tiêu chảy vi khuẩn virus? Phân biệt chẩn đoán: Tiêu chảy cấp viêm dày-ruột cấp Khi có định sử dụng kháng sinh bệnh nhân tiêu chảy cấp? ... chảy cấp không nước biến chứng hạ natri máu Bệnh kèm: Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Câu hỏi Phân biệt tiêu chảy vi khuẩn virus? Phân biệt chẩn đoán: Tiêu chảy cấp viêm dày-ruột cấp. .. lỏng, nhi? ??u nước, màu vàng, không nhầy máu 6-7 lần/24h Tối ngày, bệnh nhi có sốt( không rõ nhi? ??t) lau ấm dán hạ sốt không giảm Sáng 18/9, bệnh nhi tiếp tục nôn tiêu chảy với tính chất tương tự... định: Bệnh nhi cầu phân lỏng, nhi? ??u nước 6-7 lần/ 24h, phân vàng khơng có máu Bệnh khởi đầu cấp hai ngày nên chẩn đoán Tiêu chảy cấp bệnh nhân rõ • Về mức độ: Qua ghi nhận theo người nhà bệnh