Bệnh án nhi khoa hen phế quản mức độ dai dẳng nhẹ, biến chứng cơn hen cấp mức độ trung bình, viêm phổi, suy hô hấp mức độ nguy kịch hô hấp

BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI HÔ HẤP I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhi LÊ U P 2 Giới tính Nữ 3 Ngày tháng năm sinh 2/11/2017 4 Tuổi 5 tuổi 5 Dân tộc Kinh 6 Địa chỉ 7 Tên cha/mẹ và nghề nghiệp BÙI T– Nhân[.]

BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI HÔ HẤP I II III HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhi: LÊ U P Giới tính: Nữ Ngày tháng năm sinh: 2/11/2017 Tuổi: tuổi Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Tên cha/mẹ nghề nghiệp: BÙI T– Nhân viên Ngày giời nhập viện: 9h30 ngày 2/10/2022 Ngày làm bệnh án: 9h00 ngày 3/10/2022 LÝ DO VÀO VIỆN: Khò khè ngày thứ BỆNH SỬ: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày với sốt nhẹ, ho, chảy mũi nước, kèm khị khè, khơng ban da, không tiêu phân lỏng, không co giật Người nhà xử trí thuốc hạ sốt Paracetamol, kháng sinh Augmentin, thở khí dung Ventolin ngày Trẻ sau hết sốt, đỡ khị khè sau sốt lại, khò khè, ho nhiều Sáng ngày nhập viện, trẻ hết sốt, ho nhiều, chảy mũi nước kèm khị khè nhiều, trẻ cho thở khí dung với Ventolin lần không đỡ nên đưa cấp cứu Bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đ Ghi nhận lúc vào Cấp cứu: Trẻ tỉnh, môi hồng Sinh hiệu: Mạch 130 l/p, Nhiệt độ 37oC, Nhịp thở 40 l/p, CN 22 kg Khơng tím, khơng ban da, không suy hô hấp, họng Tim rõ khơng âm thổi, phổi ran rít ngáy, bụng mềm, gan lách khơng lớn, hội chứng màng não âm tính, khơng yếu liệt, khơng nước Chẩn đốn lúc vào CC: Bệnh chính: Hen phế quản Bệnh kèm: Khơng IV Biến chứng: Cơn hen cấp mức độ trung bình BN cho vào điều trị khoa Nhi Hô hấp Ghi nhận lúc vào khoa Nhi Hô hấp: Trẻ tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, dấu màng não (-) Mạch 110 l/p, Nhiệt độ 37oC, Nhịp thở 50 l/p, SpO2 94% Ho nhiều, khơng khị khè, chảy mũi nước, thở gắng sức nhẹ, nghe phổi ran rít, ran ngáy bên Chẩn đoán vào Khoa Nhi Hơ hấp: Bệnh chính: Hen phế quản Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Cơn hen cấp mức độ trung bình Trẻ xử trí với Ventolin 5mg/2,5ml x ống, khí dung ống/lần; NaCl 0,9%/10ml nhỏ mũi x lọ Sau 30 phút, trẻ thở nhanh 50 l/p, rút lõm hõm ức, phổi thơng khí rõ, ran rít ngáy ẩm, SpO2 94% xử trí với Combivent 0,5 mg + 2,5 mg x lọ, khí dung l ần, Ventolin 2,5 mg/2,5 ml x ống khí dung ống/lần Diễn tiến bệnh phịng: đến 9h 3/10 Trẻ hết sốt, ho nhiều, ho giọng đàm, nghẹt mũi, hết khị khè, khơng nơn, cầu phân vàng Trẻ cho NaCl 0,9% nhỏ mũi TIỀN SỬ: Bản thân: Tiền sử sản khoa: + Con thứ gia đình, sinh mổ đủ tháng, PARA 1001 + Cân nặng lúc sinh: 3,3 kg Tiền sử bệnh tật: + Thường khởi phát ho, chảy mũi nước, khò khè thay đổi thời tiết, hay bị vào mùa đông, khoảng 2-3 đợt năm tháng vừa qua trẻ khởi phát khò khè đợt, triệu chứng ban ngày kéo dài khoảng 2-3 ngày, sử dụng khí dung 2-3 ngày, đơi thức giấc đêm khoảng 1-2 lần/tháng trẻ bị ảnh hưởng đến hoạt động ngày V + Viêm da địa thay đổi thời tiết, hay khởi phát vào mùa mưa + Chưa ghi nhận dị tật bẩm sinh, loạn sản phế quản - phổi, suy giảm ức chế miễn dịch, bệnh lý thần kinh – cơ, khuyết tật chuyển hóa bẩm sinh Tiền sử dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay dị nguyên, thức ăn Phát triển thể chất tinh thần: Đánh giá theo Denver II, trẻ phát triển bình thường Tiêm chủng: Tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng Dinh dưỡng: CN/CC theo tiêu chuẩn WHO - SD Gia đình: Cha mẹ, ơng bà khơng bị hen Có bố bị viêm mũi dị ứng Khơng có người thân hút thuốc Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan khác THĂM KHÁM LÂM SÀNG: 9h00 ngày 3/10/2022 Toàn thân: Sinh hiệu: mạch 120 lần/phút, nhiệt độ 370C, nhịp thở 35 lần/phút Cân nặng: 22 kg, Chiều cao: 110 cm Trẻ tỉnh, linh hoạt Da, niêm mạc hồng Không ban da, không phù, không xuất huyết da Lông, tóc, móng phát triển bình thường Bộ phận: 2.1 Hô hấp: - Ho nhiều, ho giọng đàm - Không khị khè - Chảy mũi lượng - Lồng ngực cân đối, khơng có hình dạng bất thường (hình thùng, lõm, …), di động theo nhịp thở, không rút lõm lồng ngực, không rút lõm hõm ức, không phập phồng cánh mũi - Tần số thở 35 lần/phút VI - Khơng có điểm đau chói sờ xương sườn - Rung thanh: khơng đánh giá - Hạch thượng địn, hạch cổ bên, hạch nách không sờ thấy - Phổi gõ bên - Nghe phổi ran rít, ran ngáy phổi, ran ẩm phổi (P) 2.2 Tuần hoàn: - Mỏm tim đập gian sườn V đường vú Trái - Mạch quay trùng với nhịp tim - Tim rõ, T1 T2 chưa nghe âm thổi bệnh lý 2.3 Tiêu hóa: - Ăn uống bình thường, khơng đau bụng - Đi cầu phân vàng, không nhầy máu - Bụng không chướng, không báng, bụng mềm, không sờ thấy u cục 2.4 Thận - Tiết niệu: - Đi tiểu không đau, nước tiểu vàng trong, không đỏ máu - Điểm đau niệu quản (-) - Chạm thận (-) 2.5 Thần kinh: - Trẻ tỉnh, không đau đầu - Dấu màng não (-) - Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.6 Cơ xương khớp: - Trẻ vận động linh hoạt - Không sưng khớp - Không yếu liệt chi - Trương lực bình thường 2.7 Tai mũi họng: - Khơng chảy dịch mủ từ tai, vành tai chắc, khơng có lỗ rị - Khơng tịt lỗ mũi sau - Họng khơng đỏ, không loét, không bọng nước - Lưỡi hồng, gai rõ 2.8 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường khác CẬN LÂM SÀNG: CTM: WBC 7,6 x 10^9/L NEU 3,91 NEU% 51,4% LYM% 33% RBC 4.25 x 10^12/L HGB 99 g/L HCT 31,9% MCV 75 fL MCH 23,3 pg PLT 351 x 10^9/L CRP: 90%), khơng thở rên, khơng rút lõm lồng ngực nặng, khơng có dấu hiệu nguy hiểm tồn thân (khơng uống được, li bì, khó đánh thức, co giật) Do chẩn đốn Viêm phổi khơng phải viêm phổi nặng o Về tác nhân: Bệnh nhân nữ tuổi, vào viện ho, sốt nhẹ, khò khè, chảy mũi nước Bệnh nhân ho nhiều, giọng đàm, sốt trước ngày, điều trị với kháng sinh Augmentin đỡ sốt Do nghĩ nhiều đến tác nhân vi khuẩn Trẻ tuổi thường mắc tác nhân Mycoplasma pneumoniae, S pneumoniae, o Về biến chứng: Trẻ vào viện với tình trạng thở nhanh, TST 50 l/p, thở gắng sức nhẹ, SpO2 94%, thay đổi phế âm dạng ran rít, ngáy, ẩm Do chẩn đốn trẻ có suy hơ hấp cấp tính Về mức độ, theo Hội chữ thập đỏ Hoa Kỳ 2020, trẻ có suy hơ hấp mức độ Nguy kịch hơ hấp Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Hen phế quản mức độ dai dẳng nhẹ Bệnh kèm: Không Biến chứng: Cơn hen cấp mức độ trung bình/Viêm phổi/Suy hơ hấp mức độ nguy kịch hô hấp VIII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Xử trí hen cấp mức độ trung bình: Theo phác đồ BYT 2016, xử trí ban đầu với hen cấp mức độ trung bình có yếu tố tiên lượng nặng/tử vong hen: SABA + corticoid đường uống khí dung từ đầu, sau 20p trẻ khơng đáp ứng thêm Ipratropium bromide, lặp lại Corticoid khí dung 1mg sau 20-60p lâm sàng khơng cải thiện Sau đánh giá lại sau đầu, đáp ứng tốt chuy ển sang điều trị sau hen cấp SABA 24-48h corticoid sử dụng, ngày; đáp ứng phần/khơng đáp ứng điều trị tăng thêm bậc Điều trị biến chứng suy hô hấp mức độ nguy kịch hô hấp: Theo bước ABC, đặt trẻ tư thơng thống đường thở (A), thở oxy - trẻ khơng có định thở Oxy theo WHO 2016 (khơng tím, SpO2 >90, không thở nhanh, không thở gắng sức nặng, khơng có dấu hiệu nguy hiểm tồn thân) (B) Điều trị viêm phổi: + Chọn kháng sinh theo kinh nghiệm hướng đến tác nhân Mycoplasma pneumoniae, S pneumoniae, + Điều trị rối loạn kèm: hạ sốt, nhỏ mũi, vệ sinh mũi họng Điều trị trì hen mức độ dai dẳng nhẹ: + Theo phác đồ Bộ Y Tế 2016, điều trị trì Bậc v ới ICS liều thấp hàng ngày SABA cần + Lựa chọn dụng cụ hít với trẻ tuổi: Bình xịt định liều + buồng đệm Điều trị cụ thể: Cho trẻ nằm đầu Salbutamol 2,5 mg phun khí dung lần + Budesonide 1mg phun khí dung lần Sau 20 phút khơng đáp ứng thêm Ipratrpium bromide 250 mcg phun khí dung Lặp lại lần khí dung Budesonide mg sau 30-60p lâm sàng không cải thiện Đánh giá lại sau giờ, + Nếu đáp ứng tốt, o MDI Salbutamol 4-6h 24-48h + Nếu đáp ứng phần/khơng đáp ứng, o Khí dung Salbutamol 2,5 mg 1-2h đầu 4-6h 24h o Thêm khí dung Ipratropium bromide 250 mcg/lần, 20p giờ, sau 1-2h 6h đầu 4-6h 24h đầu o Khí dung Budesonide 1mg/lần 12h Amoxicillin – acid clavulanic, liều Amoxicillin 80-90 mg/kg/24h, uống sau ăn, chia lần sáng tối, ngày Azithromycin 10mg/kg/24h ngày đầu, sau mg/kg/24h ngày tiếp, uống lần sau ăn buổi sáng, ngày Nếu sốt > 38,5 độ C, Paracetamol 10-15 mg/kg/lần, 4-6h hết sốt NaCl 0,9% 10ml, nhỏ mũi Điều trị sau viện: IX X + Fluticasone propionate MDI 100mcg/ngày, dùng lần buổi sáng hàng ngày + Salbutamol 2,5 mg MDI cần TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: BN vào viện khị khè, lần đầu chẩn đốn Hen phế quản mức độ dai dẳng nhẹ, hen cấp mức độ trung bình, có yếu tố tiên lượng nặng/tử vong hen, biến chứng viêm phổi có nguy kịch hơ hấp tiên lượng nặng bệnh nhân Tiên lượng xa: BN có tiền sử thân nhiều đợt khò khè khứ thời tiết thay đổi, viêm da địa, bố có viêm mũi dị ứng nên thời điểm giao mùa trẻ dễ khởi phát hen cấp trẻ nhập viện gia đình khơng hỗ trợ điều trị kiểm sốt hen tốt cho trẻ Tiên lượng vừa DỰ PHỊNG: Dự phịng khởi phát hen: + Tránh tiếp xúc với khói thuốc lá, khói bếp, dị ngun mơi trường, bụi nhà, phấn hoa, dị nguyên khác + Tránh thuốc chống viêm giảm đau non-steroid, thuốc chẹn beta, thức ăn, chất phụ gia gây triệu chứng hen Tái khám theo lịch sổ Hen  ... Hen phế quản mức độ dai dẳng nhẹ Bệnh kèm: Không Biến chứng: Cơn hen cấp mức độ trung bình /Viêm phổi /Suy hơ hấp mức độ nguy kịch hô hấp VIII ĐIỀU TRỊ Nguy? ?n tắc điều trị: Xử trí hen cấp mức độ trung. .. đợt/năm Viêm da địa thay đổi thời tiết Gia đình có bố bị viêm mũi dị ứng Chẩn đốn sơ bộ: + Bệnh chính: Hen phế quản + Bệnh kèm: Không + Biến chứng: Cơn hen cấp/ Viêm phổi/ Suy hô hấp cấp Biện...IV Biến chứng: Cơn hen cấp mức độ trung bình BN cho vào điều trị khoa Nhi Hô hấp Ghi nhận lúc vào khoa Nhi Hô hấp: Trẻ tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, dấu màng não (-) Mạch 110 l/p, Nhi? ??t