BỆNH ÁN NHI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ tên GÁI CB NGUYỄN T T 2 Sinh ngày 08/10/2022 Tuổi 2 ngày tuổi 3 Giới tính Nữ 4 Dân tộc Kinh 5 Họ và tên bố ĐẶNG LÊ T B 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 0h giờ, ngày 08[.]
BỆNH ÁN NHI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: GÁI CB NGUYỄN T T Sinh ngày: 08/10/2022 Tuổi: ngày tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Họ tên bố: ĐẶNG LÊ T B Địa chỉ: Ngày vào viện: 0h giờ, ngày 08/10/2022 Ngày làm bệnh án: 15 giờ, ngày 10/10/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Thở mệt, gắng sức Quá trình bệnh lý Bé gái, sinh mổ, non tháng (36 tuần ngày), cân nặng lúc sinh 2.5 kg Sau sinh khóc được, da tím thở mệt, thở gắng sức, SpO2 90%, có hỗ trợ hô hấp CPAP với FiO2 21%, PEEP cm, tiếp xúc da kề da với mẹ SICU Sau bé chuyển sang khoa Nhi sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản nhi Đ Ghi nhận khoa Nhi sơ sinh - Trẻ tỉnh, cử động được - Da tím nhẹ - Sinh hiệu: Nhịp tim: 165 lần /phút Nhiệt độ: 36,50C Nhịp thở: 55 lần/phút SpO2: 96% - Không sốt, không phù, không xuất huyết da - Gắng sức nhẹ không nghe rale - Tim rõ, không nghe âm thổi - Mạch bẹn bắt rõ - Bụng mềm, khơng chướng - Có lỗ hậu mơn - Thóp phẳng, trương lực - Chưa phát bất thường quan khác Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Theo dõi chậm hấp thu dịch phế nang Bệnh kèm: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh Biến chứng: Suy hơ hấp Diễn tiến bệnh phịng 8/10: 0h - Trẻ tỉnh, cử động - Da tím nhẹ - Rút lõm lồng ngực nhẹ - Sinh hiệu: Mạch: 129 lần/phút Nhiệt độ: 36.60C Nhịp thở: 49 lần/phút Sp02: 96%/CPAP - Trương lực giảm - Phản xạ Xử trí: Thở máy khơng xâm lấn CPAP PEEP 5, Fi02 21% Chế độ ăn: sữa mẹ đút thìa: 5ml x cữ + 7ml x cữ + 10ml x cữ 8/10 : 6h43 - Trẻ ngủ yên - Da niêm hồng - Sinh hiệu Mạch: 136 lần/phút Nhiệt độ: 36.8 Nhịp thở: 49 l/p SpO2: 96% - Thở - Thóp thẳng, trương lực - Phản xạ Trẻ ngưng CPAP, chế độ ăn: Sữa mẹ đút thìa 10ml x 12 cữ 9/10: - Bé nằm yên - Vận động tạm - Da niêm hồng - Tự thở - Sinh hiệu: Mạch: 139 lần/phút Nhiệt độ: 36.8 0C Nhịp thở : 44 lần/phút - Tim đều, thở không gắng sức - Thóp phẳng - Trương lực - Sữa tiêu - Phản xạ bú - Đổ thìa Chế độ chăm sóc cấp Chế độ ăn: Sữa mẹ đút thìa: 14ml x 12 III TIỀN SỬ Bản thân - Con thứ 3, sinh mổ, non tháng 36 tuần ngày, cân nặng lúc sinh 2.5kg - Sau sinh trẻ thở mệt, thở gắng sức, hỗ trợ thở CPAP - Trẻ tiêm viêm gan B - Dinh dưỡng: Sữa mẹ đút thìa: 14ml x 12 - Tiền sử nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý liên quan - Khám thai chưa ghi nhận bất thường trình mang thai Tiền sử mẹ gia đình a/ Trước mang thai lần - Mẹ khơng có tiền sử mắc bệnh lý nội ngoại khoa liên quan đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B - PARA 2002 : Con đầu tuổi sinh thường, thứ tuổi sinh mổ, hai đầu khoẻ mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý trước - Chu kỳ kinh nguyệt - Nhóm máu mẹ: Chưa rõ b/ Mang thai lần này: - Khám thai định kỳ không phát bất thường - Không sử dụng thuốc trước, trong, sau sinh - Mẹ không sốt trước sau sinh Quá trình mang thai: - tháng đầu: Mẹ không cảm cúm, không sốt kèm phát ban, không tiếp xúc với hóa chất, tia xạ, thai nghén bình thường - tháng giữa: không ghi nhận đái tháo đường thai kỳ, không ghi nhận tăng huyết áp, phù, bệnh lý tuyến giáp - tháng cuối: Không phát viêm nhiễm sinh dục, nhiễm trùng đường tiểu, chưa xác định chứng nhiễm liên cầu mẹ, khơng điều trị nhiễm khuẩn tồn thân 3. Tiền sử gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (7h,10/10/2022) Toàn thân - Trẻ nằm yên - Da niêm hồng - Sinh hiệu: Nhịp tim: 139 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 44 lần/phút SpO2: 94% Cơ quan a/ Da: - Da hồng, không vàng da, không phù, không xuất huyết da, khơng ban - Lịng bàn tay, bàn chân hồng b/ Đầu - Đầu trịn, cân đối, khơng sang chấn, khơng bầm tím, khơng u cục, khơng bướu huyết - Thóp trước hình trám, thóp sau hình tam giác , thóp phẳng - Khơng chồng khớp sọ c/ Mặt- cổ Khuôn mặt đủ phận Mắt: cân xứng, khoảng cách không bất thường Hai mắt khơng xa, khơng xếch, hai mí mắt khơng sưng Mũi: có xương mũi, vách mũi thẳng, cân xứng, có lỗ mũi Miệng: mơi hồng, khơng có khe hở, khơng khuyết vịm, Tai: vành tai khơng bị dị dạng, sụn tai mềm, đàn hồi tốt, khơng có lỗ dị, khơng có u cục Cổ: Thẳng, khơng màng, da gáy khơng dày, khơng u cục, khơng lỗ dị Xương địn bên cân xứng, không liên tục d/ Lồng ngực: - Không ho, không sổ mũi, không thở rên, không khò khè - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 44 lần/phút -Thở không gắng sức, không rút lõm lồng ngực, không rút lõm hõm ức, không co kéo liên sườn - Mỏm tim đập khoảng gian sườn IV, đường trung đòn trái - Phổi: RRPN nghe rõ, chưa nghe rales bệnh lý - Tim: T1, T2 nghe rõ, tần số 139 lần/phút, không nghe âm thổi bệnh lý e/ Bụng - Không nôn trớ, tiêu sữa - Đại tiện phân vàng, lượng - Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở - Rốn không sưng đỏ, không chảy dịch, vùng da xung quanh rốn không đỏ - Gan lách không lớn - Nhu động ruột lần/ phút Hạ vị- quan sinh dục- hậu môn - Nước tiểu vàng - Âm hộ không đỏ, không rỉ dịch, môi lớn trùm kín mơi bé - Có lỗ hậu mơn, khơng rị, khơng nứt kẽ, khơng viêm đỏ - Hạch bẹn bắt f/ Cơ xương khớp Xương đòn liên tục, không gãy Tay: o Không gãy xương, không vắng xương, tay cân xứng o Mạch cánh tay bên bắt được, không ghi nhận bất thường đám rối thần kinh cánh tay o Số ngón tay, đốt tay đủ, rãnh bàn tay rõ, khơng dính ngón, không màng Chân o Không gãy xương, không vắng xương, hai chân cân xứng o Tư co, cân xứng bên o Số ngón chân, đốt chân đủ, rãnh bàn chân rõ, khơng dính ngón, khơng có màng Cột sống o Thẳng, khơng cong vẹo, khơng có lỗ dị, khơng có chùm lơng h/ Thần kinh - Trương lực - Trẻ khơng co giật, kích thích - Phản xạ nguyên thuỷ: + Phản xạ tìm bắt vú tốt + Phản xạ bú nuốt tốt + Phản xạ cầm nắm tốt + Phản xạ Moro có chưa tốt + Phản xạ bước tự động có i/ Đánh giá tuổi thai Mức độ trưởng thành hình thái Da: Nhẵn hồng, nhìn thấy mạch máu 2Đ Lơng: Mỏng mịn 2Đ Lịng bàn chân: Chỉ chân 2/3 trước 3Đ Vú: Quầng vú nhô, mầm vú 1-2mm 2Đ Mắt/Tai: Vành tai cong tốt, mềm, đàn hồi nhanh 2Đ Bộ phận sinh dục ngồi (nữ): Mơi lớn to, trùm kín mơi bé 4Đ Mức độ trưởng thành thần kinh Tư thế: Đ Góc cổ tay: 300 3Đ Cánh tay co trở lại: 110-140 2Đ Góc nhượng chân: 1200 2Đ Dấu khăn quàng: 2Đ Gót chân tai: 3Đ TỔNG ĐIỂM 30 -> tuổi thai 36 tuần V Cận lâm sàng Công thức máu: (08/10/2022) WBC 23.5 x10^9/L NEU 13.92x10^9/L LYM 7.99x10^9/L RBC 6.3x10^12/L HGB 160 g/L HCT 46.7% MCV 106.1 fL MCH 36.2pg PLT 242x10^9/L 2. Đường máu mao mạch giường: 4.6 mmol/L (3.9-6.4) VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN Bệnh nhi nữ, ngày tuổi, sinh mổ, non tháng ( 36 tuần ngày) nhập viện suy hơ hấp Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám kết hợp cận lâm sàng em rút số hội chứng dấu chứng sau: Phân loại trẻ sơ sinh: Đánh giá tuổi thai Sản khoa: 36 tuần Nhi khoa: 36 tuần => sơ sinh non tháng Cân nặng: 2.5 kg => Phân loại dựa tuổi thai cân nặng biểu đồ Fenton: Sơ sinh non tháng có trọng lượng lúc sinh phù hợp so với tuổi thai Hội chứng suy hô hấp: Trước hỗ trợ Oxy: Nhịp thở: 55 l/p SpO2: 90% Rút lõm lồng ngực Da tím Sau hỗ trợ thở CPAP Nhịp thở: 49l/p SpO2: 96% Dấu chứng nhiễm trùng: WBC: 23.5x 10^9 /L NEU: 13.92x10^9/l Dấu chứng có giá trị khác: Mẹ khơng có tiền sử mắc bệnh lý nội ngoại khoa liên quan tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B PARA:2002: Con đầu tuổi sinh thường, thứ tuổi sinh mổ, hai đầu khoẻ mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý trước Mẹ khơng sốt trước sau sinh Chưa xác định chứng nhiễm liên cầu mẹ => Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính:TD chậm hấp thu dịch phế nang Bệnh kèm: TD Nhiễm trùng sơ sinh sớm Biến chứng: Suy hô hấp mức độ nhẹ VII BIỆN LUẬN a Về đánh giá phân loại sơ sinh - Theo sản khoa: 36 tuần ngày - Theo nhi khoa: Kết cho thấy tuổi thai bệnh nhi nằm khoảng 36 tuần - Tuổi thai tính theo nhi khoa phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa 36 tuần nên em kết hợp lại chẩn đoán sơ sinh non tháng khoảng 36 tuần hợp lý - Đánh giá cân nặng tuổi thai: Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai biểu đồ Fenton nằm đường 10-90 bách phân vị nên kết luận sơ sinh phù hợp với tuổi thai Về bệnh chính: Bệnh nhi nữ, ngày tuổi, sơ sinh non tháng 36 tuần ngày, sinh mổ, cân nặng lúc sinh 2.5 kg vào khoa với tình trạng da tím, thở mệt, gắng sức, rút lõm lồng ngực Trước hỗ trợ Oxy: Nhịp thở: 55 l/p SpO2: 90% Rút lõm lồng ngực Da tím Sau hỗ trợ thở CPAP Trẻ tỉnh , môi hồng , lâm sàng cải thiện bệnh nhi hết tím , đỡ gắng sức Nhịp thở: 49l/p SpO2: 96% nên hướng đến chẩn đoán chậm hấp thu dịch phế nang bệnh nhi chắn em đề nghị chụp phim x quang ngực thẳng Chẩn đoán phân biệt: Bệnh màng trong: Trẻ vào viện với thở mệt, thở gắng sức ( rút lõm lồng ngực), nhịp thở: 54 l/p, SpO2: 90%, tím mơi Sau thử CPAP có đáp ứng dấu gắng sức giảm Bệnh màng thường xảy trẻ sinh non từ 26-34 tuần Tuy nhiên, trẻ sinh non 36 tuần ngày loại trừ nên cần làm X quang phổi để làm rõ chẩn đốn Hít phân su: Thường xảy trẻ sơ sinh đủ già tháng, mẹ bị tiền sản giật, thiểu ối, nghiện Sau sinh không ghi nhận có nhuộm phân su người trẻ( mũi, miệng, da, cuống rốn, móng tay) nên em nghĩ đến Tim bẩm sinh: trẻ ổn, khơng tím tái, mỏm tim gian sườn ngồi đường trung địn T 1cm, nhịp tim rõ, không phù, không nghe tiếng thổi bất thường nên em nghĩ đến Về bệnh kèm: Nhiễm trùng sơ sinh sớm: bệnh nhi ngày tuổi sinh mổ non tháng 36 tuần ngày, Chưa ghi nhận có yếu tố nguy nhiễm trùng sơ sinh sớm ối vỡ trước sinh, mẹ sốt trước sau sinh, chưa xác định chứng nhiễm liên cầu nhóm B mẹ Lâm sàng, trẻ không sốt, chưa ghi nhận rối loạn tri giác, co giật, khơng vàng da Tuy nhiên trẻ có suy hơ hấp kéo dài (>4h), trương lực có giảm, cận lâm sàng ghi nhận dấu chứng nhiễm trùng WBC: 23.5x 10^9 /L NEU: 13.92x10^9/l nên nghĩ nhiều đến nhiễm trùng sơ sinh sớm Đề nghị làm công thức máu,CRP, cấy máu để củng cố thêm chẩn đoán Nguyên nhân thường gặp liên cầu nhóm B, Listeria, E.Coli Về biến chứng Suy hô hấp: suy hô hấp biến chứng thường gặp chậm hấp thu dịch phế nang trẻ sơ sinh Bệnh nhi sinh mổ non tháng 36 tuần ngày, sau sinh trẻ khóc, da tím, thở mệt, thở gắng sức với rút lõm lồng ngực, spo2 90% Đánh giá biến chứng suy hô hấp bệnh nhi theo tháng điểm Silverman, bệnh nhi có rút lõm hõm ức, ngực bụng di động chiều, không co kéo liên sườn, không phập phồng cánh mũi, không thở rên nên đánh giá theo thang điểm bệnh nhi có suy hơ hấp mức độ nhẹ (