BỆNH ÁN NHI KHOA NHI CẤP CỨU HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ H N 2 Giới tính Nam 3 Tuổi 9 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Học sinh 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 10 giờ 49 p.
BỆNH ÁN NHI KHOA NHI CẤP CỨU - HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên : LÊ H N Giới tính : Nam Tuổi :9 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Học sinh Địa : Ngày vào viện : 10 49 phút, ngày 13 tháng 10 năm 2022 Ngày làm bệnh án : 00 ngày 17 tháng 10 năm 2022 II PHẦN BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau bụng, bí tiểu nên chuyển viện Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát chiều ngày mùng 6/10 với sốt cao liên tục, kèm mệt mỏi, nhức đầu, nhức hố mắt bệnh nhân có dùng thuốc hạ sốt có đỡ sau sốt lại Trong q trình bệnh khơng ho, khơng nơn, khơng buồn nơn, khám bệnh viện B chẩn đoán với Sốt xuất huyết Dengue truyền dịch không rõ số lượng Bệnh nhân điều trị ngày từ ngày 6/10-12/10, ngày 13/10 trẻ đau bụng nhiều, kèm bí tiểu, nên chuyển Khoa Y Học Nhiệt Đới - BV Phụ Sản Nhi Đ Tại bệnh nhân chẩn đốn SXH có dấu hiệu cảnh báo điều trị ngày Đến 11h45p ngày 14/10, bệnh nhân tri giác xấu dần, hôn mê, nên chuyển Khoa Hồi Sức ngày * Ghi nhận lúc vào khoa: (11 56 phút, 13/10/2022) Toàn thân: Trẻ tỉnh, môi hồng, khô Sinh hiệu: - Mạch: 100 lần/phút - Nhiệt độ: 37,2 độ - Huyết áp: 110/70 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/ phút Không xung huyết da, niêm mạc Ban sung huyết rải rác Thở không gắng sức Phổi thơng khí đều, chưa nghe rales Ăn uống ít, khơng nơn Chưa tiểu sáng nay, ấn có cảm giác tức tiểu, khó khảo sát cầu bàng quang Dấu màng não (-) Họng * Xử trí khoa: Oresol new 520mg + 300mg + 509mg + 2700mg x 10 gói Uống pha gói với 200ml nước, uống rải rác Theo dõi : mạch nhiệt, nhịp thở, tri giác, dấu xuất huyết Chế độ chăm sóc cấp Chế độ ăn : 5BT cơm cháo *Chẩn đốn lúc vào viện - Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ngày - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Tràn dịch màng phổi/ TD suy gan, thận, rối loạn chức đông máu, rối loạn điện giải * Diễn biến bệnh phòng: Ngày Diễn tiến Y lệnh 13/10/2022 11h56 Trẻ tỉnh Môi hồng, sốt 39 độ chi ấm Không xuất huyết da, niêm mạc Sinh hiệu: Mạch 87 l/p Huyết áp 110/70 SpO2 98% Thở không gắng sức, tần số thở 21 l/p Phổi thơng khí đều, chưa nghe rales Ăn uống ít, khơng nơn Bụng mềm Gan #2cm sườn phải Đồng tử 2mm, pxas (+) Tiến hành chọc dịch não tuỷ qua khe đốt sống L4-L5: Dịch não tuỷ trong, áp lực trung bình (19h20) Lactated ringer’s and dextrose 500ml x chai truyền ™ 50ml/h Glucose 30% 30%/5ml x 10 ống 13/10/2022 15h17 Trẻ mệt, vẻ mặt khó chịu Sốt cao Thở đều, không gắng sức Spo2 95% Bụng mềm, ấn đau vùng hạ vị Chưa tiểu từ sáng Dấu màng não (-) Dấu cổ cứng (-) 13/10/2022 16h03 Trẻ kích thích, van đau tồn thân, cảm giác đau tăng lên sờ Dấu cứng cổ (-) Heparine Sodique Panpharma 5000 UI/ml 25000 UI x 1lọ tiêm lấy 0.2ml hòa với Đ Natriclorua 0.9% bơm catheter động mạch liên tục trì HAXL Natri clorid 0.9% 0.9%/500ml x chai tiêm truyền Đặt catheter động mạch theo dõi HAXL liên tục (23h00) Môi khô, SpO2 98% với khí trời Bụng mềm Nước tiểu dẫn lưu qua sonde #650ml 13/10/2022 19h20 Trẻ li bì, gọi hỏi trả lời chậm Tính tình cáu gắt, khó chịu Dấu cứng cổ (-) Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) Tiểu vàng qua sonde Nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh trung ương chưa loại trừ sốt xuất huyết thể não Được định chọc dịch não tủy 13/10/2022 23h00 Trẻ li bì, P/AVPU SpO2 98% với khí trời Dấu cứng cổ (-) Không co giật 14/10/2022 Trẻ nằm yên, P/APVU Cịn sốt cao Da, niêm mạc hồng nhạt Khơng phù, không ban da Tay chân ấm, refill < 2s M : 96 l/p T : 39 độ NT :20 l/p HA : 128/82 mmhg SPO2 : 97%/oxy Phổi thơng khí giảm đáy Bụng mềm Gan #2cm sườn phải, Không co giật Đồng tử bên #2mm, đáp ứng Nằm đầu cao thở Oxy qua canula mũi l/p Furosol 20mg/2ml x ống Tiêm ( ống/lần x lần((24h) Natri clorid 0.9% 0.9% /500ml x1 chai Tiêm truyền (60ml/h) Glucose 30% 30%/5ml x 10 ống Tiêm ( 10 ống hòa truyền dịch) ánh sáng (+) Nước tiểu 970ml/9h (2,9 ml/kg/h)/ tiểu qua sonde nước tiểu vàng Billan dịch : +180ml/9h Đồng tử bên #2mm, đáp ứng ánh sáng (+) Dấu màng não (-) Trẻ hôn mê, rối loạn huyết động, kiểm tra xét nghiệm cho trẻ 11h45 14/10/2022 Chuyển HSN tiếp tục theo dõi điều trị 1415/10/2022 Trẻ nằm yên Còn sốt 39 độ Da, niêm mạc hồng nhạt Không phù, không ban da Tay chân ấm, refill < 2s M : 125 l/p T : 39 độ HA : 134/74 mmHg SPO2 : 94%/oxy Phổi thơng khí được, giảm đáy Bụng mềm Gan # 1cm sườn phải, Không co giật Đồng tử bên #2mm, đáp ứng ánh sáng (+) Nước tiểu qua sonde vàng Đồng tử bên #2mm, đáp ứng ánh sáng (+) Nằm đầu cao thở Oxy qua canula mũi l/p Manitol 20% 20%/500ml x chai tiêm truyền (95ml/lần/200ml/h x lần (12h-20h-4h) Garnotal 100mg x viên uống (1 viên/lần x lần/ngày (9h-21h) Theo dõi mạch, nhiệt, tri giác, nhịp thở, HA, SpO2, nước tiểu, bilan dịch / 6h Heparine Sodique Panpharma 5000 UI/ml 25000 UI x lọ Trẻ hôn mê, rối loạn huyết động, kiểm tra xét nghiệm cho trẻ 15/10/2022 14h45p Trẻ mê Thở gắng sức nhẹ, thở nghịch bụng SpO2 dao động CRT P, không nghe rale b Tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối - Mỏm tim đập khoảng gian sườn IV-V giao đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều, tần số 122 lần/ phút Refill< 2s - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý c.Tiêu hóa: - Ăn sữa qua sonde - Sữa tiêu tốt - Chưa cầu - Bụng mềm, cân đối, không chướng, không vết mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - khơng phản ứng thành bụng - Gan lách không sờ chạm d Thận – tiết niệu: - Tiểu qua sonde, lượng 1,5ml/kg/h, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu - Không sưng đau hố thắt lưng bên - Chạm thận (-) e Thần kinh - xương khớp: - Rối loạn tri giác cấp tính, mê độ III - Hiện dùng thuốc an thần nên chưa đánh giá AVPU - Đồng tử bên # 2mm, phản xạ ánh sáng (+), phản xạ giác mạc (-) - Rối loạn vòng - Babinski không đáp ứng - Phản xạ gân xương (-) f Các quan khác: Chưa phát bất thường bệnh nhân V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu: 13/11/2020 16/11/2020 Giá trị tham chiếu Đơn vị WBC 6.8 14.1 - 10 G/L NEU% 63.4 70.4 45 - 75 % NEU 4.31 9.92 1.8 - 8.25 G/L LYM% 18.5 22.8 20 - 40 % BASO 0.2 3.1 0.0 - 0.22 G/L BASO% 0.01 0.1 0.0 - % MONO% 17.0 7.1 4.0 - 10.0 % MONO 1.15 1.0 0.16 - 1.1 G/L EOS% 0.9 2.0 - 8.0 % EOS 0.06 0.08 - 0.88 G/L RBC 4.3 4.33 3.8 - 5.5 T/L HGB 121 120.4 120 - 170 G/L HCT 35.9 37 34 - 50 % MCV 85 85.5 85 - 95 fL MCH 29.0 27.8 24 - 33 pg MCHC 324 325 320 - 360 g/L PLT 110 339 150 - 450 G/L MPV 8.3 7.5 5.0 - 10 fL PCT 0.092 0.25 0.1 – 0.5 % xét nghiệm vi sinh (17/10/2022): (Enterococcus faecalis) cấy nước tiểu có vi khuẩn gram(+) Miễn dịch HH: Dengue virus IgM/IgG (13/10/2022) : IgM (+), IgG (+) Procalcitonin (14/10/2022) :0.29 ng/ml ( 16/10/2022) : 0.31 ng/ml Xét nghiệm huyết học (14/10/202) Tại dịch : NÃO TỦY SL hồng cầu : 668 SL bạch cầu : Các tế bào bất thường : ÂM TÍNH XN đông máu : Thời gian prothrombin : % : 100 Giây : 12.1 INR : Định lượng Fibrinogen : Fibrinogen : 2.82 Giây : 13.6 => Chưa bất thường chức đơng máu Sinh Hóa : XN sinh hóa nước tiểu 14/10/2020 GTTC S.T 1.02 1.015-1.025 Ph 7.0 4.8- 7.4 Leukocytes -