Đang tải... (xem toàn văn)
Slide 1 BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương I/ Phần hành chính 1 Họ và tên bệnh nhân LÊ A H 2 Giới Nam 3 Tuổi 10 4 Nghề nghiệp Học sinh 5 Dân tộc Kinh 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 18/09/2017 8[.]
BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương I/ Phần hành Họ tên bệnh nhân: Giới: Tuổi: Nghề nghiệp: Dân tộc: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án: LÊ A H Nam 10 Học sinh Kinh 18/09/2017 14/11/2017 II/ Bệnh sử 1.Lý vào viện: Chuyển viện với chẩn đoán Theo dõi U xoang Bướm 2.Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện 10 ngày , bệnh nhân đau đầu nhẹ cơn, không đau họng, không sốt, không ho, không chảy nước mũi Bệnh nhân khám bệnh viên đa khoa Q chẩn đốn viêm xoang, uống thuốc khơng rõ loại ngày giảm đau ngày Đến cách ngày nhập viện ngày bệnh nhân đau đầu dội, đau nhiều vùng chẩm trán, đau liên tục, sốt nhẹ không nôn, không ho, không chảy nước mũi Bệnh nhân vào bệnh viện C, sốt 38-39 độ,tỉnh táo, đau đầu liên tục, không nôn điều trị với giảm đau thuốc kháng sinh khơng rõ loại,nhưng cịn đau đầu Chụp CT có kết TD khối U xoang bướm, chẩn đoán Theo dõi U xoang Bướm Đến ngày 18/9/2017 , bệnh nhân chuyển vào bệnh viện Trung Ương H • Ghi nhận lúc vào viện: 16h20 18h15 20h Nhiệt độ: 37C, M: 78, HA: 90/50, NT: 20 Đau đầu nhiều, âm ỉ, liên tục Mắt nhìn rõ, khơng yếu liệt Dấu TKKT (-) đau đầu CRNN Nhiệt độ: 37,5C Dấu cứng cổ (+) Nhìn mờ nhìn đơi Đau đầu vùng chẩm, trán lan lên đỉnh Lúc sáng sớm: ho, rặn Soi đáy mắt: bthg, phù gai thị (-) TD viêm màng não Đau đầu nhiều Trẻ mệt, không nơn Chọc dịch não tủy Xử trí lúc 20h: - Glucose 10%x1000ml -natriclorua 10%x10ml -KCl 10% tốc độ XV giọt/ phút -Kháng sinh: -Ceftriaxone 1,5g TMC -Netimycine 125mg TMC -Dexamethasone 4mg TMC -Matinol 10%x60ml truyền TM 30 phút =>chuyển khoa lây Diễn tiến bệnh phịng 19/9 Trẻ tỉnh khơng sốt lưỡi bẩn Đau đầu nhiều liên tục ngày Cứng cổ( + ) Khơng yếu liệt , nhìn mờ Tim phổi thường Không nôn ,2 ngày chưa đại tiện 20-25/9 24/9 : sốt 39 độ 21/09: ngưng dùng Para Giảm đau đầu đau nhẹ vùng 22/09: ngưng dexamethasone chẩm 25/09: chọc dịch não tủy Cứng cổ (-) 26,27/09 Đau đầu vùng đỉnh, bên thái dương,Cứng cổ(-) Đi cầu bón 28,29/09 Khơng đau đầu, khơng sốt… Dấu cứng cổ ( - ) Paracetamol 0,5gx4v uống 1/2v đau đầu (4 – 6h) Ceftriaxone 1g/lọ TTMC(8h,16h)x2,5g Vancomycin 0,5g/lọ hòa đ Glucose 5% 50ml TTM Dexamethasone 4mg TMC 30/09 Tức ngực truyền Vancomycin Mạch :120l/ph Thở Tỉnh táo tiếp xúc tốt, không sốt,tim phổi thường Bụng mềm, không nơn Khơng ban 01,02/10 Bình thường 3/10 10h15 Trẻ mệt, nhiệt độ 37,6C Mặt xanh, da tái, tim phổi thường, chân tay lạnh, HA:110/80; Refill truyền TM XX giọt/ phút Công thức máu , CRP, điện giải đồ, glucose máu, CT scan sọ não, ure creatinin máu Tiếp tục y lệnh kháng sinh Chuẩn đoán VIÊM MÀNG NÃO MÚ CHUYỂN NHI TỔNG HỢP 4/1022/10 Trẻ tỉnh không sốt, không đau đầu Dấu màng não âm tính Tim phổi thường 22/10 Bệnh nhân đau bụng Ấn đau vùng hố chậu (P) Phản ứng thành bụng âm tính 2/11 Đau bụng nhiều vùng thượng vị kèm buồn nôn Ấn đau thượng vị Macburney(+) Phản ứng thành bụng âm tính Dùng lại Vancomycin 11/10 – 23/10 – 1/11 chọc dịch não tủy 2/10 11/10 Protein 1,14 -> 1,77 BC 230 -> 510 12/10: Đổi Ceftriaxone thành Meropenem Siêu âm bụng 3/11 Đau bùng thượng vị, ấn đau thượng vị, hố chậu phải Phản ứng thành bụng âm tính SA: ruột thừa bình thường 8/11 Đau bụng thượng vị Macburney(+) Td ruột thừa viêm SA bụng: Ruột thừa bình thường, TD Viêm ruột 9-14/11 Trẻ tỉnh, khơng sốt Dấu màng não âm tính Tim phổi thường Không đau bụng Bụng mềm III/ Tiền sử 1/Bản thân: • Khơng có tiền sử chấn thương trước • Khơng có dị ứng thuốc • Khơng sống vùng dịch lưu hành não mơ cầu 2/Gia đình • Chưa phát hiện bệnh lý liên quan ... scan sọ não, ure creatinin máu Tiếp tục y lệnh kháng sinh Chuẩn đoán VIÊM MÀNG NÃO MÚ CHUYỂN NHI TỔNG HỢP 4/1022/10 Trẻ tỉnh không sốt, không đau đầu Dấu màng não âm tính Tim phổi thường 22/10 Bệnh. .. nhìn đơi Đau đầu vùng chẩm, trán lan lên đỉnh Lúc sáng sớm: ho, rặn Soi đáy mắt: bthg, phù gai thị (-) TD viêm màng não Đau đầu nhi? ??u Trẻ mệt, không nôn Chọc dịch não tủy Xử trí lúc 20h: - Glucose... bệnh nhân: Giới: Tuổi: Nghề nghi? ??p: Dân tộc: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án: LÊ A H Nam 10 Học sinh Kinh 18/09/2017 14/11/2017 II/ Bệnh sử 1.Lý vào viện: Chuyển viện với chẩn đoán