Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án Ngoại thần kinh Bệnh án Ngoại thần kinh I Hành chính Họ và tên TIÊU T X Ngày sinh 1973 Giới tính nữ Nghề nghiệp Nông Địa chỉ Họ và tên người nhà Chồng D L Sdt 0 Ngày nằm viện 11h32 ngà.............................................................
Bệnh án Ngoại thần kinh I Hành chính: Họ tên : TIÊU T X Ngày sinh: 1973 Giới tính: nữ Nghề nghiệp : Nơng Địa : Họ tên người nhà : Chồng D L Sdt: 0******** Ngày nằm viện : 11h32 ngày 9/4/2021 Ngày làm bệnh án : 20h ngày 12/4/2021 II Bệnh sử: Lý vào viện: • yếu nửa người phải Q trình bệnh lý • Cách tháng bệnh nhân thấy đau đầu chóng mặt, khám bệnh viện Đ phát khối u vùng đỉnh não trái có định mổ lấy u Đồng thời tháng này, bệnh nhân nhà tập vật lí trị liệu châm cứu, bắt đầu lại cách tháng Nhưng ngày gần đây, bệnh nhân thấy đau đầu chóng mặt, té xỉu tập nhà Tỉnh dậy yếu nửa người bên phải, miệng mơi có cảm giác rung giật nên khám nhập viện bệnh viện Đ *Ghi nhận lúc vào khoa ngoại thần kinh - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu Mạch 90 lần/ phút Nhiệt 37 độ C Nhịp thở 30 lần/p Huyết áp: 130/80 - Da niêm mạc hồng hào - Không phù không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn - Hệ thống lơng tóc móng bình thường * Chẩn đốn khoa Bệnh chính: U đỉnh não trái mổ Bệnh kèm; Khơng Biến chứng: Liệt ½ nửa người phải * Diễn biến khoa ngoại thần kinh (9/4/2021- 12/4/2021) - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào - GCS 15đ - Ăn uống tạm - Đại tiểu tiện bình thường III Tiền sử: Bản thân • - Ngoại khoa : Đã mổ u đỉnh não trái cách tháng, kết sinh thiết khơng rõ • - Nội khoa: Phát u đỉnh não trái cách năm, sử dụng thuốc giảm đau chưa rõ nhãn hiệu • - Thói quen : không tự ăn uống tay trái tháng trở lại đây, khơng hút thuốc, khơng uống rượu bia, • - Khơng dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình • - Chưa phát bệnh lý liên quan IV Thăm khám lâm sàng : 14h30 ngày 12 tháng năm 2021 Tồn thân • Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt • GCS 15đ Mạch 80 l/p • Sinh hiệu Nhiệt độ 37 độ C Nhịp thở 30 l/p Huyết áp 130/70 • Da niêm mạc hồng, khơng phù, khơng xuất huyết da • Khơng tuần hồn bang hệ • Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ cham Cơ quan a Thần kinh: • - GCS 15đ • - Đau đầu liên tục vùng đỉnh khơng có tư giảm đau, khơng lan • - Chóng mặt, buồn nơn, khơng nơn • - Bệnh nhân thuận tay phải *Khám vận động • -Cơ lực Tay P 0/5 chân P 3/5 • Tay T 5/5 chân T 5/5 *Khám phản xạ • + Phản xa gân xương chi trên: nhị đầu, tam đầu, trâm quay tay hai bên tang, bên P tang nhiều T • + Phản xạ gân xương chi dưới: Phản xạ gân tứ đầu đùi, phản xạ gân gót bên tang, bên P tang nhiều • + Phản xạ da bụng : cịn • + Dấu babinski: + • + Hoffman + *Khám trương lực Bên P Bên T +++ + Độ co duỗi - - Độ ve vẩy - - Độ cứng • • * Khám cảm giác; - Cảm giác chủ quan : chưa phát bất thường - Cảm giác khách quan: + Cảm giác nơng : sờ, đau, nóng , lạnh khong bị rối loạn + cảm giác sâu : cảm giác tư thế, vị trí, khơng gian, áp lực , cảm giác rung nhận biết đồ vật chưa phát bất thường * Khám 12 đôi dây thần kinh sọ Dây I: Nhận biết phân biệt mùi Dây II: mắt trái khơng nhìn mờ, khơng nhìn đơi, khơng bán manh Dây III, IV, VI: Chưa thấy tổn thương. Dây V: Cảm giác da mặt bên nhau, trương lực nhai bên Dây VII: Liệt ½ mặt P, khơng có Charles-bell, nếp nhăn trán cịn, Dây VIII: Thính lực bên bình thường, Dây IX, X: BN ăn uống ko nghẹn, khơng sặc, khơng khó nói Dây XI: BN nâng vai Dây XII: lưỡi không lệch, vận động lưỡi bình thường * Dấu màng não (-) - Dấu cứng cổ (-) - Dấu Kernig (-) * Thần kinh thực vật chưa phát bất thường VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn: Tóm tắt •Bệnh nhân nữ , 48 tuổi, vào viện yếu nửa người bên P Tiền sử phát u đỉnh não trái cách năm Trên lâm sàng thấy bệnh nhân có hội chứng dấu chứng sau Hội chứng tháp nửa người bên phải -Trương lực bên P tang ( Độ tang, độ co duỗi, ve vẩy giảm) - Phản xạ gân xương bên P tang - Babinski + bên phải - Hoffman + bên phải • - Cơ lực tay P 0/5 chân P 3/5 Dấu chứng tăng áp lực nội sọ - Đau đầu vùng đỉnh T, khơng có tư giảm đau, khơng lan - Chóng mặt - Buồn nơn Dấu liệt dây VII trung ương - Dây VII : Liệt ½ mặt P, khơng có Charles-bell, nếp nhăn trán cịn, • Các dấu chứng có giá trị khác: - Bn phẫu thuật u não cách tháng - MRI Có ổ khuyết nhu mơ não vùng đỉnh trái bờ trịn * Chẩn đốn sơ • Bệnh : Theo dõi u đỉnh não trái • Bệnh kèm: Không • Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ Yếu nửa người P Liệt dây VII trung ương 2.Biện luận Bệnh chính: •Bệnh nhân nữ , 48 tuổi, vào viện đau đầu, yếu nửa người P Trên lâm sàng thấy bn có - Hội chứng tháp nửa người bên P - Dấu thần kinh khu trú: Liệt dây VII TW bên P - Dấu chứng tăng áp lực nội sọ •Trước bệnh nhân có té ngã nên vào viện, khám khơng có vết thương vùng đầu, chưa thể loại trừ tang áp lực nội sọ sau chấn thương sọ não Tiền sử bệnh nhân có đau đầu trước đó, đau liên tục, khơng có tư giảm đau, khơng lan Nhưng mức độ đau khơng tang lên nên em nghĩ đến chấn thương sọ não bệnh nhân Em đề nghị soi đáy mắt chụp CT Nếu kết bệnh nhân có phù gai thị loại trừ chẩn đốn • Em nghĩ đến bệnh nhân có tổn thương tháp đối bên chỗ bắt chéo Bệnh nhân có liệt tay P lực 0/5 Trên bệnh nhân liệt dây VII TW bên P kèm theo liệt nửa người bên P nên em nghĩ định khu tổn thương vùng đỉnh trái • Kết hợp với kết MRI - Nhu mơ não: hình ảnh tổn thương nhu mơ não vùng đỉnh trái bờ trịn đều, chèn ép não thất tư, giảm tín hiệu T1W, tang tín hiệu T2W Có ổ khuyết nhu mơ não bờ tròn tổn thương Cấu trúc đường : di lệch phía bên phải Vậy nên chẩn đốn định khu tổn thương vùng đỉnh não trái hợp lý Các bệnh lý gây tăng áp lực nội sọ ,tổn thương dây thần kinh số VII TW liệt nửa người bên P bệnh nhân : nhồi máu não, nhiễm trùng thần kinh trung ương, u não… Nhồi máu não: Bệnh nhân nữ 48 tuổi, tiền sử gia đình trước chưa ghi nhận đột quỵ Bản thân khơng có bệnh lý tang huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ…Bệnh nhân đột ngột té xỉu,đau đầu,bệnh nhân có liệt mặt, chóng mặt, có yếu nửa bên P nhiên triêu chứng xảy đột ngột Tuy nhiên để chắn chẩn đoán em đề nghị thêm CT scan, chụp mạch não xóa DSA Nhiễm trùng thần kinh trung ương (áp xe não, viêm màng não, viêm não) : triệu chứng tăng áp lực nội sọ Bệnh cảnh kinh điển bao gồm đau đầu, buồn nôn, nơn vọt, mệt mỏi, co giật, thay đổi tính cách, phù gai thiếu sót thần kinh khu trú tiến triển qua nhiều ngày đến vài tuần lễ; nhiên bệnh nhân chưa thấy tiêu điểm nhiễm trùng (da, miệng, hầu họng ) , kết hợp lâm sàng khơng có dấu màng não nên tai em khơng nghĩ nhiều đến chẩn đốn Kết hợp với kết MRI - hình ảnh tổn thương nhu mơ não vùng đỉnh trái bờ trịn đều, ranh giới rõ, giảm tín hiệu T1W, tăng tín hiệu T2W • - Hình ảnh phù quanh tổn thương gây hiệu ứng khối, chèn ép não não thất bên đẩy lệch đường sang phải • - Có ổ khuyết nhu mơ não bờ trịn tổn thương Vậy nên chẩn đoán định khu tổn thương vùng đỉnh não trái hợp lý nghĩ nhiều tổn thương u não Đề nghị cận lâm sàng điện não đồ, PET scan, xét nghiệm thêm maker ung thư xét nghiệm đột biến gen P53, IDH1, IDH2, ATRX, TERT, H3F3A, BRAF, phát đồng đoạn 1p/19q, giải trình tự nhiều gen, khảo sát methyl hóa vùng khởi động gen MGMT b Biến chứng: • - Tăng áp lực nội sọ hậu ba yếu tố: dịch não tủy, yếu tố tổ chức não yếu tố mạch máu Trên bệnh nhân nghi ngờ u não yếu tố tang áp lực nội sọ, bên cạnh phù não quanh u góp phần làm tang ALNS trở trầm trọng Do em đề nghị theo dõi tình trạnh bệnh nhân thường xuyên kết hợp soi đáy mắt để phát sớm giai đoạn tang ALNS • - Trên hình ảnh MRI , thấy khối chống chỗ định khu thùy đỉnh não trái Dưới khối u có ổ khuyết nhu mô nên em nghi ngờ lần phẫu thuật trước làm tổn thương nhu mô não vùng vận động dẫn đến liệt nửa người bên P nên chẩn đốn liệt nửa người bên P có sở Chẩn đốn cuối Bệnh : Theo dõi u đỉnh não trái Bệnh kèm: không Biến chứng : Tăng áp lực nội sọ Liệt nửa người bên P VII Hướng điều trị Hướng điều trị •- Giảm đau, phục hồi chức , theo dõi thường xuyên •- Điều trị tăng áp lực nội sọ •- Điều trị nguyên nhân : phẫu thuật , sinh thiết khối u lập kế hoạch điều trị •- Điều trị nội khoa : Liệu pháp corticosteroid (dexamethasone), chống động kinh( depakin), giảm phù (mannitol) Lượng giá bệnh nhân: trước sau điều trị Điều trị ngoại khoa :nhầm xác định chẩn đốn mơ học xác loại bỏ choáng chỗ hộp sọ khối u IX Dự phịng: • cần phát sớm triệu chứng gợi ý tang áp lực nội sọ, thay đổi cảm giác rối loạn tâm thần Câu hỏi đặt Làm để phân biệt té ngã talnS với động kinh? Vì Sao Bệnh nhân phải mổ? Chỉ định mổ có liên quan đến dịch tễ? Tuổi, vị trí khối u hay khơng? Bệnh nhân phẫu thuật lần, MRI có hình ảnh khuyết nhu mơ, lần nhập viện có phải u não tái phát không ? Thanks for watching • Nhóm Bùi hồ nhật Dương viết quý Nguyễn công trường Trần thảo vy Huỳnh văn trí Trịnh quốc bảo Phan lê nam Nguyễn anh quốc tài Trần thị hoài nhi ... 48 tuổi, vào viện đau đ? ?u, y? ?u nửa người P Trên lâm sàng thấy bn có - Hội chứng th? ?p nửa người bên P - D? ?u thần kinh khu trú: Liệt dây VII TW bên P - D? ?u chứng tăng ? ?p lực nội sọ •Trước bệnh. .. chứng: • - Tăng ? ?p lực nội sọ h? ?u ba y? ?u tố: dịch não tủy, y? ?u tố tổ chức não y? ?u tố mạch m? ?u Trên bệnh nhân nghi ngờ u não y? ?u tố tang ? ?p lực nội sọ, bên cạnh phù não quanh u g? ?p phần làm tang ALNS... không Biến chứng : Tăng ? ?p lực nội sọ Liệt nửa người bên P VII Hướng đi? ?u trị Hướng đi? ?u trị •- Giảm đau, phục hồi chức , theo dõi thường xuyên •- Đi? ?u trị tăng ? ?p lực nội sọ •- Đi? ?u trị nguyên nhân