HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ THOÁT VỊ NÃO ĐẠI CƯƠNG Áp lực nội sọ (ALNS) là áp lực bên trong hộp sọ so với áp suất khí quyển (atmospheric pressure) Đây cũng là thuật ngữ dùng để ám chỉ áp lực dịch não[.]
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ - THOÁT VỊ NÃO ĐẠI CƯƠNG - Áp lực nội sọ (ALNS) áp lực bên hộp sọ so với áp suất khí (atmospheric pressure) Đây thuật ngữ dùng để ám áp lực dịch não tủy hộp sọ Thành phần phân bố dịch não tủy hộp sọ ống sống yếu tố định ổn định ALNS ALNS trì mức bình thường nhờ chế điều hịa não Lứa tuổi Áp lực bình thường Người lớn trẻ > 10 < 10-15 mmHg tuổi - Trẻ nhỏ 2-10 tuổi 3-7 mmHg Trẻ tuổi 1.5-6 mmHg ALNS phụ thuộc vào: o Tổng thể tích thành phần hộp sọ, bao gồm dịch não tủy, máu mơ não đó, nhu mơ não chiếm 80%, CSF mạch máu chiếm 10% o Hộp sọ xem bình chứa kín, khơng thể dãn nở Khả căng phồng lớp màng cứng bao bọc hạn chế, nên thay đổi thể tích ba thành phần nội sọ dẫn đến thay đổi hai thành phần lại để cân ALNS - Định luật Monro – Kellie: Khi có diện thành phần bất thường, u máu tụ, có điều chỉnh thể tích ba thành phần cịn lại để trì ALNS mức sinh lý bình thường Thậm chí trạng thái sinh lý khơng phải bất biến, nên người ta gọi trạng thái cân động Sự thay đổi định bao gồm nhịp tim, huyết áp, áp lực lồng ngực dẫn đến tạm thời áp lực khoang nội sọ Do đó, khơng có bệnh lý, đường sở ALNS biên độ sóng ALNS trì ổn định, có nhiều lúc bị xáo trộn thời - Khi thay đổi vượt khả bù trừ tăng áp lực nội sọ xảy TALNS (ICP – Increased Intracranial Pressure) tăng áp lực hộp sọ không giãn nở, trừ hộp sọ trẻ nhỏ-sơ sinh Biến chứng a Rối loạn huyết động: Bình thường não có chế tự điều hịa để giữ cho lưu lượng máu não ổn định khoảng 50 mL/100 g não/phút Khả trì định xảy áp lực tưới máu não khoảng 50 – 150 mmHg, gọi chế tự điều hòa não Áp lực động tưới máu não phụ thuộc (CPP) vào số huyết áp động mạch trung bình (MAP) áp lực nội sọ (ICP) Ta có cơng thức: CPP = MAP – ICP Như vậy, ICP tăng lên cao ảnh hưởng đến áp lực tưới máu não Ngoài ra, lưu lượng máu não (CBF) phụ thuộc vào kháng lực mạch máu não (VR) Giá trị thay đổi tùy theo nhu cầu biến dưỡng não (đặc biệt PaO2 PaCO2) não bị tổn thương (dập não), não tính tự điều chỉnh Trong điều kiện bệnh lý, lưu lượng máu não ln tự điều hịa Khi áp lực tưới máu não 150 mmHg, tăng huyết áp, chế điều hịa hệ thống khơng Trong trường hợp này, có tăng lưu lượng máu não thụ động tương ứng với tăng huyết áp hệ thống, gây thoát dịch từ hệ thống mạch máu vào mô não gây tượng phù vận mạch Ngồi ra, tình trạng nhiễm độc CO gây dãn mạch máu não lan tỏa ức chế chế tự điều hòa Cuối cùng, suốt – ngày sau chấn thương đầu, nhiều BN phải trải qua giai đoạn tính tự điều hịa, thường gặp trẻ em gây sung huyết não NHƯ VẬY TĂNG ÁP LỰC NỘI SO LUÔN LUÔN TIẾN TRIỂN b Rối loạn học: Ở trẻ nhỏ, khớp so chưa đóng kín nên đáp ứng với tăng ICP cách tăng kích thước vịng đầu giãn khớp sọ Điều khơng người lớn nguy vị não bắt đầu xảy CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ GÂY ICP Tuy nhiên, chế gây ICP thường PHỐI HỢP TIẾP CẬN Dấu hiệu sớm a Tam chứng kinh điển b Triệu chứng khác - - Chóng mặt, ù tai RL tâm thần: chậm chạp, vô cảm, thờ ơ, lẫn lộn, định hướng không gian-thời gian RL TK thực vật Dấu hiệu TK khu trú: liệt dây TK sọ não (thường gặp tổn thương dây vận nhãn, VI 1/2 bên, III, gặp IV Ngồi ra, kèm tổn thương dây I, V, VII, VIII, XI), HC giao bên Brissaud-Sicard, liệt nửa người, HC tiểu não, dấu hiệu màng não, động kinh toàn thể/cục bộ,… Dấu hiệu Macewen (gõ đầu trẻ nghe tiếng “bình vỡ”) Dấu hiệu muộn - Tam chứng Cushing (GĐ muộn, áp lực nội sọ đạt 75 mmHg): huyết áp tăng, mạch giảm, hô hấp giảm (ngược với shock) Rối loạn tri giác: tới hôn mê RL phản xạ đồng tử: tới phản xạ Cận lâm sàng: a CT-scan: Hình ảnh CT-scan não cho giá trị chẩn đoán sớm trực tiếp; nhiều tác giả khun có chẩn đốn lâm sàng tăng ICP nên tiến hành chụp CT-scan sọ não: Dấu hiệu gián tiếp ● Một khối u lều thường biểu tình trạng chốn chỗ ⮚ Chuyển vị đường ⮚ Chuyển chỗ đám rối mạch mạc ⮚ Đè ép làm biến dạng não thất bên ● Gây tắc dịng lưu thơng dịch não tuỷ gây ứ nước não thất ⮚ Hình ảnh não thất giãn rộng CT o Hình ảnh phù não ● Tổn thương mật độ thấp chất xám chất trắng ● Bất thường dạng có hình có đường mép rõ vùng phù não ● Đôi phù não dạng tổn thương bành trướng hay hiệu ứng chốn chỗ o Hình ảnh vị: (ở dưới) o Ngồi ra, CT-scan cịn cho gợi ý nguyên nhân: chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não o b Đo áp lực nội sọ: KHÔNG PHẢI BỆNH NHÂN NÀO CŨNG CẦN ĐO ICP Chỉ định: ● Những BN chấn thương sọ não nặng GCS ≤ điểm ⮚ Mức độ II: với CT scan bất thường lúc nhập viện (gồm tụ máu, dập não, phù não, thoát vị não, chèn ép sọ) ⮚ Mức độ III: với CT scan bình thường lúc nhập viện có ≥ yếu tố nguy tăng ALNS gồm (1) tuổi > 40, (2) HATT < 90 mmHg, (3) Gồng cứng/duỗi cứng bên Một số trung tâm định đo ALNS BN giảm tri giác, không thực theo y lệnh Lý BN thực theo y lệnh (GCS > điểm) có nguy tăng ALNS thấp theo dõi lâm sàng BN này, việc điều trị phụ thuộc vào mức độ tổn thương thần kinh Một số định đo ALNS cho BN định vị vị trí, cịn số cịn lại theo dõi lâm sàng ● Chấn thương nhiều quan BN có thay đổi tri giác (đặc biệt sử dụng liệu pháp điều trị làm lu mờ tác động ALNS PEEP cao cần sử dụng lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch cần dùng an thần mạnh) ● Khối choán chỗ nội sọ sau chấn thương (máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng, lún sọ,…) ⮚ Bác sĩ định theo dõi liên tục ALNS số BN ⮚ Sau mổ lấy khối choán chỗ. ● Chỉ định đo ALNS BN khơng có chấn thương ⮚ Ở số trung tâm đo ALNS định cho BN suy gan cấp với INR > 1,5 hôn mê độ III độ IV Một nghiên cứu gần cho thấy, đặt ốc khóa (Richmond bolt) vào khoang nhện sau tiêm mạch yếu tố VII với liều 40 mcg/kg – phút (đặt catheter vào khoang nhện sớm tốt, thường vòng 15 phút không hai kể từ BN nhập viện) khơng có nguy gây xuất huyết ⮚ Tất BN điều trị phương pháp hạ thân nhiệt ⮚ Một số trung tâm đo ALNS BN tăng ALNS kháng trị Chống định ● BN tỉnh: việc đo ALNS không cần thiết, theo dõi lâm sàng ● Rối loạn đông cầm máu (bao gồm DIC): thường thấy BN chấn thương sọ não nặng Nếu cần thiết phải đo ALNS, trước tiên phải điều chỉnh đông cầm máu (FFP, tiểu cầu, ) xem xét đặt ốc khóa vào khoang nhện khoang ngồi màng cứng (đặt não thất nhu mô não chống định) Thời gian đo ALNS: Ngưng theo dõi ALNS ALNS trở bình thường 48 – 72 sau kết thúc liệu pháp điều trị tăng ANLS Chú ý: tăng ALNS xuất muộn (thường bắt đầu ngày thứ – 3, ngày – 11 hai đỉnh điểm thường gặp tăng ALNS đặc biệt trẻ em) (2) Acetazolamide: sử dụng có não úng thủy tăng áp lực nội sọ lành tính Cơ chế giảm sản xuất dịch não tủy Liều 20-100 mg/kg/ngày chia lần (3) Furosemid: sử dụng kết hợp với mannitol có q tải tuần hồn Liều mg/kg/mSteroids: dùng có u não, viêm, saỗi (4) u phẫu thuật với Dexamethasone 0.4-1.5 mg/kg/ngày chia THOÁT VỊ NÃO MỞ ĐẦU Não nâng đỡ nếp màng cứng để tránh dịch chuyển não từ ngăn qua ngăn khác Có hai nếp màng cứng liềm đại não lều tiểu não Liềm não nếp màng cứng có dạng hình liềm đường ngăn cách hai bán cầu đại não Lều tiểu não nếp màng cứng có dạng lều ngăn cách thùy chầm với cấu trúc hố sau Khuyết lều tiểu não chổ mở thông lều tiểu não bao quanh thân não Các nếp màng cứng ngăn não thành khoang khác Khi áp lực ngăn tăng lên cao, đẩy lệch cấu trúc não kế cận từ ngăn sang ngăn khác gọi thoát vị não Tùy theo hướng thoát vị mà người ta chia làm nhiều loại thoát vị: thoát vị phần thùy thái dương bị đẩy xuống qua khuyết lều tiểu não (thoát vị hồi móc); tồn vùng gian não bị đẩy xuống qua khuyết lều tiểu não (thoát vị trung tâm); phần thùy trán bị đẩy qua bên đối diện (thoát vị liềm hay thoát vị hồi đai); hạnh nhân tiểu não bị đẩy qua lỗ lớn xương chẩm (thoát vị hạnh nhân tiểu não); phần tiểu não bị đẩy lên tăng áp lực vùng lều (thoát vị ngược qua lều hay thoát vị qua lều hướng lên); phần mô não bị đẩy khỏi chỗ khuyết sọ (thốt vị ngồi hay vị qua chổ khuyết sọ) Thoát vị hồi đai/dưới liềm I/Nguyên nhân chế: -Một khối choán chỗ khu trú bên bán cầu đại não (ngăn lều) tạo áp lực tăng dần bán cầu bên Việc tăng ALNS khơng đồng nhất, áplực cao gần khối choán chỗ, điều tạo chênh lệch áp lực Khối choán chỗ lều đẩy lệch hồi đai (cấu trúc nằm gần bờ tự liềm não) làm cho cấu trúc thoát vị liềm đại não để sang bán cầu bên đối diện -Thoát vị dạng thường kèm theo đẩy lệch cấu trúc não thất Động mạch não trước bị chèn ép vào bờ sắc liềm não II/ Triệu chứng Thoát vị hồi đai/dưới liềm khơng có triệu chứng dấu hiệu đặc hiệu nhiên nhồi máu đơng não trước dẫn tới liệt chi dối bên III/ Dấu hiệu hình ảnh học Thốt vị trung tâm I/Ngun nhân chế - - - Thoát vị trung tâm thường xuất từ khối choán chỗ nằm xa khuyết lều tiểu não trán, đỉnh, chẩm Khối choán chỗ hai bên máu tụ màng cứng gây vị trung tâm Khi vị trung tâm, có dịch chuyển xuống qua khuyết lều tiểu não gian não trung não Thốt vị trung tâm gây kéo căng nhánh xuyên động mạch thân cầu não; từ làm rách xuất huyết BN vị trung tâm thường có kết cục cuối tử vong II/Triệu chứng 1/Triệu chứng lâm sàng tùy diễn tiến thương tổn ● Giai đoạn não trung gian có biểu hiện: o Tri giác: lúc đầu đờ đẫn hay kích động sau lơ mơ mê o Hô hấp: đôi lúc ngưng thở tiến tới kiểu thở cheyne-stokes o Vận động: dấu Babinski hai bên Nếu có liệt đối bên tổn thương : tiên lượng xấu sau bệnh nhân khơng cịn cử động, phản xạ nắm dấu hiệu vỏ -Giai đoạn não giữa: o Hô hấp: thở cheyne-stokes tiến qua thở nhanh o Đồng tử: giãn 3-5mm cố định o Vận nhãn : dấu hiệu mắt búp bê không tốt không phối hợp o Gồng vỏ tiến qua gồng não -Giai đoạn hành tủy trên: o Hô hấp: thở nhanh nông o ● ● Vận nhãn: phản xạ ánh sáng, dấu biệu mắt búp bê đồng tử : cố định nằm giữa, giãn o Vận nhãn: phản xạ mắt búp bê o Vận động : liệt mềm -Giai đoạn hành tủy: o Hô hấp: thở chậm, không thở sâu ngáp cá o Đồng tử: giãn rộng o ● III/ Dấu hiệu hình ảnh học Trên CT biểu hình ảnh xóa /mờ bể yên bể quanh củ não sinh tư THỐT VỊ HỒI MĨC Tổng quan - Là loại thoát vị thường gặp gây tổn thương nhiều quan sát lâm sàng - Do thùy thái dương bị chèn ép đẩy vào - Tổn thương dây thần kinh số III, trung não tắc động mạch não sau Nguyên nhân Một khối choán chỗ lan rộng hố sọ (máu tụ màng cứng cấp, máu tụ màng cứng, dập não thùy thái dương) làm cho hồi móc (cấu trúc nằm phía thùy thái dương) bị thoát vị vào mặt lưng thân não viền lều tiểu não vào hố sau Nếu hướng tác động áp lực phía sau nhiều hơn, gây vị ln hồi cạnh hải mã Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng sớm chắn nhất: giãn đồng tử bên; ý thức triệu chứng sớm đáng tin cậy vị hồi móc Tuy nhiên, bệnh nhân khơng có giãn đồng tử khơng thể loại trừ Một có triệu chứng tổn thương thân não, dẫn đến mê sâu sau vài Triệu chứng lâm sàng gồm tam chứng kinh điển sau đây: suy giảm tri giác tiến triển, giãn đồng tử bên, liệt nửa người đối bên Các triệu chứng thể qua giai đoạn sau: ● Giai đoạn sớm thần kinh III: dây III bị chèn ép, triệu chứng thân não o Đồng tử: giãn bên, 85% bên tổn thương o Vận nhãn: phản xạ mắt búp bê cịn, có dấu hiệu nystagmus, liệt vận nhãn ngồi có dấu hiệu mắt không phối hợp (dysconjugate) o Hô hấp: bình thường o Vận động: phản xạ thích hợp với kích thích ● Giai đoạn trễ thần kinh III: chức trung não bị rối loạn bị chèn ép, điều trị trễ tổn thương không hồi phục o Đồng tử: giãn tối đa o Vận nhãn: liệt vận nhãn o Tri giác: lơ mơ, sau mê sâu o Hơ hấp: thở nhanh, thở Cheyne-Stokes o Vận động: thường liệt đối bên Tuy nhiên, cuống não đối bên bị chèn ép vào lều tiểu não, làm liệt vận động bên tổn thương, gọi tượng Kernohan ● Giai đoạn trung não – cầu não o Đồng tử: đồng tử đối bên giãn tối đa nằm cố định Sau cùng, hai đồng tử giãn 5-6mm o Vận nhãn: yếu vận nhãn o Hô hấp: thở nhanh o Vận động: não bên Tiêu chuẩn CT Trên hình ảnh CT scan thấy: biến dạng bể yên hồi móc/hồi cạnh hải mã bị đẩy vào trong; mờ mép bể quanh cũ não sinh tư bên đối diện trung não bị đẩy; xuất sừng thái dương Thoát vị hạnh nhân tiểu não: 1/ Nguyên nhân, chế: ● Nguyên nhân gây thoát vị hạnh nhân tiểu não o Các khối u lều tiểu não o Các u lều tiểu não o Các bệnh tăng áp lực nội sọ ▪ Viêm màng não ▪ Viêm dính màng nhện ▪ Ứ nước tắc nghẽn khe Sylvius Xuất huyết não, màng não Chấn thương sọ não o Đơi xuất chọc dò tủy sống bệnh nhân có khối chốn chỗ sọ o Bẩm sinh: phổ Chiari Cơ chế: khối choán chỗ lều lều tiểu não tăng áp lực nội sọ đơn giản chèn ép thân não mà khối vị thực sự, có trường hợp hạnh nhân tiểu não bị vị qua lỗ lớn xương chẩm vào ống sống cổ trên, chèn ép vào hành tủy ▪ ▪ ● 2/ Đặc điểm lâm sàng: ● ● ● Chèn ép hành não gây trụy hơ hấp – tuần hồn, thường gây tử vong nhanh chóng Chèn ép tủy cổ cao (C1-C4) dẫn đến liệt cứng tứ chi; biểu hội chứng nơi tổn thương cần ý đến o Chèn ép thần kinh hoành gây nấc cụt, liệt nửa hoành, gây rối loạn nhịp thở o Chèn ép nhánh tủy gai dây XI: liệt ức địn chũm, thang Triệu chứng gặp: o Rối loạn hô hấp, rối loạn nhịp thở, nhịp tim, có ngưng thở đột ngột: ▪ Tăng huyết áp, tăng biên độ huyết áp tâm thu tâm trương ▪ Thở Cheyne – Stoke, tăng thơng khí thần kinh o Đau đầu tăng lên rõ rệt, dội, nôn nhiều o Suy giảm tri giác, ý thức o Cứng gáy, Kernig (+), Brudzinski (+) o Tư opisthotonic (duỗi cứng, co cứng đầu, cổ, cột sống) Gồng cứng vỏ duỗi cứng não có 3/Dấu hiệu hình ảnh học: - Trên CT với hình ảnh: hạnh nhân tiểu não bị đẩy xuống qua lỗ chẩm Bể lớn bị xóa, não thất bị nghẽn gây não úng thủy - Mikulis cộng mơ tả vị trí bình thường hạnh nhân tiểu não bên lỗ chẩm cho nhóm tuổi khác Trong thập kỷ đời, diện hạnh nhân tiểu não mm lỗ chẩm coi bất o ... hay hiệu ứng choán chỗ o Hình ảnh vị: (ở dưới) o Ngồi ra, CT-scan cho gợi ý nguyên nhân: chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não o b Đo áp lực nội sọ: KHÔNG PHẢI BỆNH NHÂN NÀO CŨNG CẦN... dương Thoát vị hạnh nhân tiểu não: 1/ Nguyên nhân, chế: ● Nguyên nhân gây thoát vị hạnh nhân tiểu não o Các khối u lều tiểu não o Các u lều tiểu não o Các bệnh tăng áp lực nội sọ ▪ Viêm màng não. .. não bị đẩy lên tăng áp lực vùng lều (thoát vị ngược qua lều hay thoát vị qua lều hướng lên); phần mô não bị đẩy khỏi chỗ khuyết sọ (thốt vị ngồi hay vị qua chổ khuyết sọ) Thoát vị hồi đai/dưới liềm