1 ÁP LỰC NỘI SỌ Định nghĩa Áp lực nội sọ (ALNS) là áp lực bên trong hộp sọ so với áp suất khí quyển Đây cũng là thuật ngữ dùng để ám chỉ áp lực dịch não tủy trong hộp sọ Thành phần và sự phân bố của d[.]
ÁP LỰC NỘI SỌ Định nghĩa: Áp lực nội sọ (ALNS) áp lực bên hộp sọ so với áp suất khí Đây thuật ngữ dùng để ám áp lực dịch não tủy hộp sọ Thành phần phân bố dịch não tủy hộp sọ ống sống yếu tố định ổn định ALNS ALNS trì mức bình thường nhờ chế điều hịa não 1.2 Áp lực nội sọ bình thường Giới hạn ALNS bình thường người lớn trẻ lớn 15 mmHg, ALNS bình thường họ khoảng – 10 mmHg Sự thay đổi sinh lý thống qua ALNS ho hắt hơi, lúc ALNS lên tới 30 – 50 mmHg nhanh chóng trở lại đường sở Bảng ALNS bình thường nhóm tuổi Nhóm tuổi ALNS bình thường (mmHg) Người lớn trẻ lớn < 10 – 15 Trẻ nhỏ 3–7 Trẻ sơ sinh 1,5 – Các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ Khối chốn chỗ − Máu tụ: ngồi màng cứng, màng cứng não − U não − Abscess não Tăng thể tích dịch não tủy − Đầu nước: thông không thông − Papilloma đám rối mạch mạc − Giả u Tăng thể tích máu não (phù vận mạch) − Chấn thương sọ não − U não − Abscess − Bệnh não – gan − Xuất huyết khoang nhện − Huyết khối xoang tĩnh mạch − Viêm màng não, viêm não − Bệnh não tăng huyết áp Tăng thể tích mơ não (phù độc tế bào) − Hạ natri máu cấp − Nhồi máu − Thiếu máu não cục 1.6 Hậu tăng áp lực nội sọ 1.6.1 Lưu lượng máu não 1.6.2 Thoát vị não 1.6.3 Triệu chứng lâm sàng Đau đầu, nơn ói, phù gai thị khiếm khuyết thần kinh tương ứng với vị trí giải phẫu tổn thương Một số dấu hiệu tăng ALNS não bị chèn ép số khác thiếu máu cục gây nhồi máu não Tư gồng cứng vỏ dấu hiệu tổn thương não nặng, cho tổn thương vùng bán cầu đại não, bao đồi thị Tư duỗi cứng não tư duỗi cứng xoay chi chi 1.7 Cận lâm sàng 1.7.1.1 CT csan tăng ALNS n u Nguy tăng áp lực nội sọ với CT csan bình thường − Tuổi > 40 − Huyết áp tâm thu < 90 mmHg − Có tư gồng cứng duỗi cứng (một hai bên) 1.7.1.2 Chỉ định Guideline định theo dõi liên tục ALNS Những BN chấn thương sọ não nặng GCS ≤ điểm − Level II: với CT scan bất thường lúc nhập viện − Level III: với CT scan bình thường lúc nhập viện có ≥ yếu tố nguy tăng ALNS + Đo ALNS BN giảm tri giác, không thực theo y lệnh, khơng thể định vị vị trí (GCS >8 điểm) − Chấn thương nhiều quan BN có thay đổi tri giác − Khối chốn chỗ nội sọ sau chấn thương (máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng, lún sọ,…) 1.7.1.3 Chống định − BN tỉnh: việc đo ALNS không cần thiết, theo dõi lâm sàng − Rối loạn đông cầm máu (bao gồm DIC): thường thấy BN chấn thương sọ não nặng 1.7.1.4 Thời gian đo ALNS Ngừng theo dõi ALNS ALNS trở bình thường 48 – 72 sau kết thúc liệu pháp điều trị tăng ANLS Chú ý: tăng ALNS xuất muộn (thường bắt đầu ngày thứ – 3, ngày – 11 hai đỉnh điểm thường gặp tăng ALNS đặc biệt trẻ em) 1.7.1.5 Biến chứng − Nhiễm trùng − Xuất huyết: tỷ lệ chung 1,4% cho tất dạng Nguy xuất huyết nhiều cần thiết phải phẫu thuật lấy máu tụ 0,5 – 2,5% − Tắc: tỷ lệ tắc cao ALNS > 50 mmHg − Dịch chuyển vị trí: 3% catheter não thất cần thiết phải phẫu chỉnh lại 1.8 Điều trị tăng áp lực nội sọ Cho BN nằm đầu cao 30 – 45o Cổ BN cần phải giữ thẳng không để cổ họ bị vặn xoắn gây chèn ép tĩnh mạch cảnh Duy trì thân nhiệt bình thường An thần giảm đau 1.8.1 Hàng rào máu não 1.8.2 Mở sọ giải áp bán cầu 1.8.3 Tăng thơng khí 1.8.4 Mannitol 1.8.5 Muối ưu trương 1.8.6 Lợi tiểu quai 1.8.7 Dẫn lưu não thất 1.8.8 Liệu pháp barbiturate liều cao 1.8.8.1 Pentobarbital 1.8.8.2 Thiopental 1.8.8.3 Propofol 1.9 Tăng áp lực nội sọ từ bán cấp tới mạn tính Nguyên nhân gây tăng ALNS bán cấp tới mạn tính thường khối chốn chỗ (khối u, máu tụ mạn, ) khơng gây tăng ALNS mà cịn gây phù mô kẽ Triệu chứng thường gặp đau đầu, tăng đêm gần sáng giảm thơng khí tăng áp lực tĩnh mạch nằm Đau tổn thương cấu trúc nhạy cảm hộp sọ màng cứng mạch máu Các tổn thương khu trú gây đẩy lệch màng cứng kéo căng mạch máu gây đau đầu, đau đầu kiểu thường lan toản tăng ALNS Đau đầu có, thường kèm với nơn ói mà khơng có triệu chứng buồn nơn Phù gai thị triệu chứng kinh điển tăng ALNS Tổn thương dây VI triệu chứng kinh điển khác tăng ALNS Do đường dây thần kinh dài hộp sọ nên dễ bị tổn thương có tăng ALNS Dây thần kinh xuất phát từ phần bụng thân não rãnh hành cầu vào khoang nhện trước lên mặt dốc đến đỉnh xương đá Khi đến đỉnh xương đá, dây thần kinh gần dây chằng đá lưỡi Gruber trước len lỏi vào màng cứng ống Dorello vào xoang hang Dây thần kinh qua xoang hang qua khe ổ mắt vào ổ mắt Khi tăng ALNS chèn ép dây thần kinh dây chằng đá lưỡi 1.9.1 Phù não CT scan BN phù não vận mạch u di Chú ý phù não chủ yếu chất trắng Phù não nguyên nhân gây tăng ALNS bán cấp mạn tính Nó định nghĩa trạng thái tăng thể tích não thể tích nước mơ não Có ba loại phù não Phù vận mạch dạng thường gặp thực hành lâm sàng Nó gây tăng tính thấm thành mạch hàng rào máu não Các khớp nối chặt chẽ tế bào nội mô trở nên bền vững, điều cho phép huyết tương khuếch tán vào khoảng kẽ tế bào Có tượng bắt cản quang phim CT scan MRI, điều phá vỡ hàng rào máu não dẫn đến phù vận mạch Phù vận mạch thường gặp u não, abscess, đáp ứng mạn tính máu tụ Loại phù não thường rõ ràng chất trắng so với chất xám Mao mạch mơ não bình thường so với mao mạch mơ não có thay đổi vận mạch độc tế bào Trong điều kiện bình thường khớp nối tế bào nội mơ dính chặt với Khi phù vận mạch, khớp nối trở nên bền vững cho phép huyết tương thoát vào khoảng kẽ Khi phù độc tế bào, nguyên nhân suy yếu kênh Na+ – ATPase dẫn đến Na+ vào nội bào sau nước Phù độc tế bào thường xuất thiếu oxy mô thần kinh Tác động thiếu oxy mô làm mở kệnh Na+ – ATPase màng tế bào, khiến cho Na+ vào tế bào sau nước để cân áp lực thẩm thấu Vì loại phù nội bào, xuất tất tế bào: tế bào nội mô, tế bào đệm neuron Bởi phù nội bào nên khoảng kẽ tế bào tương đối hẹp (Hình 25) Có hai ngun nhân thường gặp gây phù độc tế bào thiếu oxy mô ngộ độc nước Trên CT scan giai đoạn đầu thường có thay đổi nhẹ không thay đổi Phù độc tế bào giai đoạn đột quỵ thiếu máu não cấp Phù mô kẽ xuất xuyên thành dịch não tủy đầu nước tắc cấp Dấu hiệu tốt quan sát CT scan MRI vùng giảm đậm độ quanh não thất xuyên thành dịch não tủy từ não thất vào chất trắng não Phù mô kẽ thường thấy vùng trán Khi có dấu hiệu tức tình trạng đầu nước cần phải phẫu thuật 1.9.2 Điều trị 1.9.2.1 Phẫu thuật Cũng giống quan điểm trước đây, cách trực tiếp để ALNS trở bình thường phải giải nguyên nhân, Nếu tăng ALNS khối choán chổ u não máu tụ mạn tính tiến hành phẫu thuật lấy khối chốn chỗ ALNS trở bình thường phương pháp khác Dẫn lưu não thất sử dụng để ổn định ALNS 1.9.2.2 Steroids Dexamethasone sử dụng để điều trị tăng ALNS mạn tính phù vận mạch gây u tân sinh nguyên phát thứ phát Nó khơng có hiệu điều trị phù độc tế bào liên quan đến chấn thương sọ não nhồi máu não Steroids, chế ổn định màng tế bào, phục hồi tính thấm thành mạch Sự ổn định màng tế bào ức chế hoạt động lysosome, sản phẩm acid béo khơng bão hịa gây phù não giảm sản xuất gốc tự Sử dụng liều tải 10 mg đường tĩnh mạch, sau mg tiêm mạch Với liệu pháp phù hợp đạt mục tiêu giảm liều dần ngừng hẳng vòng – ngày BN cải thiện chức thần kinh sử dụng steroids phù vận mạch nguyên nhân gây tăng ALNS Tác dụng phụ gồm: tăng bạch cầu, tăng glucose máu, tăng nhẹ huyết áp, loét dày – tá tràng, tăng ngon miệng, suy giảm miễn dịch, loạn thần cấp, loãng xương sử dụng kéo dài Nếu sử dụng steroids kéo dài, cần phải giảm liều dần ngưng tốt nhiều so với việc ngưng đột ngột Điều tránh biến chứng suy thượng thận cấp Bảng 15 Ba loại phù não Đặc điểm Phù vận mạch Phù độc tế bào Phù tế bào (neuron, thần kinh đệm, tế bào nội mơ) Bệnh học Tăng tính thấm thành mạch Vị trí phù Chủ yếu chất trắng Chất trắng chất xám Thành phần dịch phù Chứa protein huyết tương Tăng Na+ nước nội bào suy yếu kênh vận chuyển Phù mô kẽ Tăng lượng nước tro mô não giảm hấp dịch não tủy Xuyên thành dịc não tủy phù mô k chất trắng quanh não thất BN đầu nước Dịch não tủy Dịch ngoại bào Bệnh nguyên Tác dụng steroids Tác dụng mannitol Tăng U não, abscess, giai đoạn muộn nhồi máu, chấn thương Có Có màng tế bào Giảm Tăng Giai đoạn sớm nhồi máu, ngộ độc nước Đầu nước loại thơng loại tắc Khơng Có Khơng Cịn nghi vấn ... duỗi cứng xoay chi chi 1.7 Cận lâm sàng 1.7.1.1 CT csan tăng ALNS n u Nguy tăng áp lực nội sọ với CT csan bình thường − Tuổi > 40 − Huyết áp tâm thu < 90 mmHg − Có tư gồng cứng duỗi cứng (một hai... Thiopental 1.8.8.3 Propofol 1.9 Tăng áp lực nội sọ từ bán cấp tới mạn tính Nguyên nhân gây tăng ALNS bán cấp tới mạn tính thường khối chốn chỗ (khối u, máu tụ mạn, ) không gây tăng ALNS mà cịn gây phù... mmHg − Dịch chuyển vị trí: 3% catheter não thất cần thiết phải phẫu chỉnh lại 1.8 Điều trị tăng áp lực nội sọ Cho BN nằm đầu cao 30 – 45o Cổ BN cần phải giữ thẳng không để cổ họ bị vặn xoắn gây chèn