Chẩn đoán và điều trị tăng áp lực thẩm thấu

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH 1.1 Đặc điểm Đây hội chứng thường gặp người mắc đái tháo đường típ 60 tuổi, nữ thường gặp nam Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao cấp cứu trung tâm có đầy đủ phương tiện có chuyên gia giỏi, có qua khỏi thường để lại di chứng Tăng áp lực thẩm thấu máu tăng glucose máu không nhiễm toan ceton gặp người chưa chẩn đốn đái tháo đường típ thường ngun nhân phải vào viện cấp cứu người bệnh đái tháo đường típ Hơn mê tăng áp lực thẩm thấu tăng glucose máu có nhiều điểm giống với mê nhiễm toan ceton Tuy nhiên, có nhiều điểm khác nhau, mức độ tổn thương Đặc điểm bệnh tăng glucose máu, nước điện giải Người hôn mê tăng áp lực thẩm thấu tăng glucose máu khơng nhiễm toan ceton có đặc điểm lớn nước, đa phần nước nặng Thường có triệu chứng rối loạn ý thức lâm sàng, lượng nước chiếm tới 25% trọng lượng thể Đặc điểm quan trọng để phân biệt với hôn mê nhiễm toan ceton khơng ceton có nước tiểu Đó do: - Nồng độ insulin tăng cao hệ thống cửa làm giảm khả tạo thể ceton gan - Hệ thống hormon đối lập không bị tăng tiết nhiều, không giảm lượng insulin máu, nên giảm khả ly giải triglycerides, từ giảm khả tạo thể ceton gan - Bản thân tăng áp lực thẩm thấu ức chế phân huỷ lipid - nguồn tạo acid béo tự để gan tổng hợp nên thể ceton, lượng ceton khơng tăng lên 1.2 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi cho bệnh xuất Bệnh thường xuất sau nhiễm trùng cấp, có sau stress tinh thần thực thể; nhiều trường hợp khơng tìm thấy nguyên nhân trực tiếp Có tới 40% trường hợp hôn mê tăng áp lực thẩm thấu tăng glucose máu không nhiễm toan ceton điều kiện để phát người bệnh bị đái tháo đường típ Các yếu tố thuận lợi làm xuất hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu, tăng glucose máu không nhiễm toan ceton: Các thuốc : - Glucocorticoids - Lợi niệu - Diphenylhydantoin - Thuốc chẹn α –andrenergic - Diazoxide - L – asparaginase - Các thuốc ức chế miễn dịch Quá trình điều trị - Lọc màng bụng - Thẩm phân máu - Stress ngoại khoa - Truyền nhiều glucose - Sau phẫu thuật Bệnh mạn tính - Bệnh thận - Bệnh tim - Tăng huyết áp - Đột quỵ - Uống rượu - Bệnh tâm thần - Mất cảm giác khát Bệnh cấp tính - Nhiễm trùng - Nhiễm khuẩn tiết niệu - Loét lâu liền - Nhiễm khuẩn huyết - Chảy máu đường tiêu hoá - Tai biến mạch não - Nhồi máu tim - Viêm tuỵ cấp TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU 2.1 Lâm sàng Có bốn đặc điểm chính: - Lượng glucose máu tăng cao > 33,3 mmol/L (600mg/dL), > 60 mmol/L - Khơng ceton nước tiểu có nhẹ - Áp lực thẩm thấu huyết tương huyết 330 mOsm/kg nước - Dấu hiệu nước nặng Ngoài có nhiều bất thường thần kinh khác ngôn ngữ, liệt nhẹ nửa người, bán manh, rung giật nhãn cầu chí có dấu hiệu Babinski, gặp mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton 2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng Buộc phải có để chẩn đốn theo dõi: - Glucose máu - Điện giải máu, natri máu - Kali máu - Ure creatinin máu - Bicarbonate, tăng nhẹ lượng acid lactic bị tích lại (do hạ huyết áp tốc độ tuần hồn ngoại biên bị suy giảm) Có thể dựa vào cơng thức sau để tính áp lực thẩm thấu máu: Áp lực thẩm thấu máu = (Na + K) + Urea + Glucose (Đơn vị tính số mmol/L) Chẩn đoán xác định áp lực thẩm thấu > 330 mosmol/kg nước 2.3 Chẩn đoán phân biệt NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Sử dụng insulin, dịch truyền kali cho phù hợp điều kiện để đưa người bệnh khỏi tình trạng mê Tuy nhiên, cấp cứu hôn mê nhiễm toan ceton sử dụng insulin quan tâm hàng đầu, mê tăng áp lực thẩm thấu máu, việc bù phụ nước, điện giải phải ưu tiên 3.1 Bồi phụ nước, điện giải Là yếu tố quan trọng nhất, dịch chọn dung dịch đẳng trương Điều cần nhớ nồng độ glucose máu giảm xuống, cân thứ phát áp lực tế bào lại xảy Để tránh tượng này, người ta khuyên nên phục hồi nước mức độ phù hợp với tuổi tình trạng người bệnh, đặc biệt với người cao tuổi thường kèm theo bệnh lý thận tim mạch Điểm quan trọng để xác định lượng dịch truyền vào phải tính lượng Na+ thực tế Có thể tham khảo cơng thức tính sau A= Na+ + 1,6 ( G- 5,5)/5,5 D = 0,6* P * [(A/140)-1] (A lượng Na+ thực tế; Na+ lượng đo huyết tương người bệnh tính mmol/L); D lượng dịch cần bổ sung, tính lít; P trọng lượng thể, tính kg; G lượng glucose huyết tương tính mmol/L) Ví dụ, người bệnh nhập viện chẩn đốn hôn mê tăng ALTT không nhiễm toan ceton, nặng khoảng 60 kg, xét nghiệm có lượng glucose máu 35 mmol/L; Na+ huyết tương 143 mmol/L Lượng Na+ thực là: A= Na+ + 1,6(G- 5,5)/5,5 = 143 + 1,6(35 – 5,5)/5,5 = 151,6 Lượng dịch cần bù là: D = 0,6*P * [(A/140)-1] = 0,6 * 60 * (151,6/140 – 1) = 2,98 lít # lít Đây lượng dịch cần bù cho thể bị thời gian dài Tuy nhiên, cách bù phải phụ thuộc vào tình hình thực tế người bệnh để có định phù hợp Tốt đặt catheter để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm điều chỉnh lượng dịch truyền Cần lưu ý nồng độ triglycerides tăng cao làm thay đổi nồng độ Na+ máu Cũng cần ý theo dõi điều chỉnh kali máu người bệnh 3.2 Insulin Vì người bệnh thường khơng có tình trạng nhiễm toan ceton nặng mục đích phấn đấu làm giảm nồng độ glucose máu từ 3-5 mmol/giờ, nên việc sử dụng insulin với liều nhỏ cần định sớm Người bệnh hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường nhạy cảm với insulin, dễ bị hạ glucose máu, truyền tĩnh mạch Thông thường người ta bắt đầu với liều 4- đơn vị/giờ (tương đương 0,1 đơn vị/kg/giờ), sau phải tiếp tục theo dõi để tăng liều đạt mục đích giảm glucose máu từ - mmol/giờ Đích đạt tới nên trì mức glucose huyết tương từ 14 16,7 mmol/L tình trạng tri giác người bệnh cải thiện 3.3 Chống đông máu Khác với người hôn mê nhiễm toan ceton, người bệnh hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có nguy tắc mạch cao nhiều, việc sử dụng chất chống đơng máu bắt buộc cho trường hợp (nếu khơng có chống định) 1.4 Điều trị bệnh phối hợp Nếu có, bổ sung vitamin khống chất TÀI LIỆU THAM KHẢO Ennis ED, Stahl EJVB, Kreisberg RA: The Hyperosmolar hyperglycaemic syndrome Diabetes Rev, 1994; 2: 115-126 John B Buse; Keneth S, Polonsky; Charles F.Burrant: Típe Diabetes Mellitus; Williams Textbook of Endocrinology - Edition 11(2008); p 1329-1389 Saul Gennuth, MD: Therapy for Diabetes Mellitus and related Disorders; 2004 Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State in Adults; p: 87-99 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Đái tháo đường có biến chứng mê do: a Tăng áp lực thẩm thấu b Tăng NH3 c Tăng ure huyết d Nhiễm kiềm chuyển hố Đái tháo đường có biến chứng hôn mê do: a Nhiễm toan Ceton máu b Tăng NH3 c Tăng ure huyết d Nhiễm kiềm chuyển hố Hơn mê tăng áp lực thẩm thấu bệnh nhân ĐTĐ xét nghiệm cho thấy: a Đường máu giảm b Ceton máu tăng c NH3 tăng d Na+ máu tăng Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu bệnh nhân ĐTĐ xét nghiệm cho thấy: a Đường máu tăng b pH máu giảm c Dự trữ kiềm giảm d ALTT máu bình thường Hạ đường máu hôn mê tăng áp lực thẩm thấu bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc nào: a Metformin b Sulfurnylurea c Insulin d Ức chế DPP-4 Hạ đường máu hôn mê nhiễm toan ceton bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc nào: a Metformin b Sulfurnylurea c Insulin d Ức chế DPP-4 Hạ Natri máu hôn mê tăng áp lực thẩm thấu bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc nào: a Dung dịch NaCl ưu trương b Dung dịch NaCl đẳng trương c Insulin d Dung dịch NaCl đẳng trương nhược trương Hạ đường máu hôn mê nhiễm toan ceton bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc nào: a Truyền Insulin tác dụng nhanh đường tĩnh mạch b Tiêm Insulin chậm da c Truyền Insulin chậm tĩnh mạch d Tiêm Insulin hỗn hợp da Hạ đường máu hôn mê tăng áp lực thẩm thấu bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc nào: a Truyền Insulin tác dụng nhanh đường tĩnh mạch b Tiêm Insulin chậm da c Truyền Insulin chậm tĩnh mạch d Tiêm Insulin hỗn hợp da 10 Nâng pH máu hôn mê nhiễm toan ceton mức độ nặng bệnh nhân ĐTĐ dùng thuốc nào: a Truyền Insulin tác dụng nhanh đường tĩnh mạch b Truyền dung dịch Nabica c Truyền Insulin tác dụng nhanh Nabica d Cho lợi tiểu  ... hợp mê tăng áp lực thẩm thấu tăng glucose máu không nhiễm toan ceton điều kiện để phát người bệnh bị đái tháo đường típ Các yếu tố thuận lợi làm xuất hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu, tăng glucose... Nhiễm kiềm chuyển hố Hơn mê tăng áp lực thẩm thấu bệnh nhân ĐTĐ xét nghiệm cho thấy: a Đường máu giảm b Ceton máu tăng c NH3 tăng d Na+ máu tăng Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu bệnh nhân ĐTĐ xét nghiệm... (Đơn vị tính số mmol/L) Chẩn đoán xác định áp lực thẩm thấu > 330 mosmol/kg nước 2.3 Chẩn đoán phân biệt NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Sử dụng insulin, dịch truyền kali cho phù hợp điều kiện để đưa người