chan doan va dieu tri nam phoi xam nhap

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔI XÂM NHẬP TS Phan Thu Phƣơng Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai ĐẠI CƢƠNG  Nấm phổi phát triển nấm gây bệnh đường hô hấp người đơng vật  Tổn thương nấm lan tràn nhiều quan khác  Nấm xâm nhập vào thể người bệnh - Hít phải bào tử nấm mơi trường (đất, khơng khí, nước) - Qua vết thương, Kỹ thuật chẩn đoán YẾU TỐ VẬT CHỦ Nhiễm nấm xâm lấn xảy nhóm ĐT chính:  Giảm BC hạt hóa trị liệu hay bệnh ác tính có sử dụng chất ức chế miễn dịch ghép quan  Suy giảm miễn dịch nhiễm HIV  Điều trị ICU: sử dụng đường truyền TM, ống sonde dài ngày, tổn thương đa quan, bỏng nặng hay sử dụng KS phổ rộng dài ngày TÁC NHÂN NHIỄM NẤM XÂM NHẬP  Aspergillus  Candida  Penicillium marneffei  Cryptococcus ASPERGILOSIS XÂM NHẬP  Nấm phổi xâm nhập là thể bệnh nặng thể nhiễm nấm aspergillus Nguyên nhân tử vong hàng đầu: bệnh máu ác tính, ghép tạng, ung thư, AIDS, gặp người BT  Lâm sàng phụ thuộc vào quan: - Viêm phổi, viêm khí PQ, viêm mũi xoang cấp - Tổn thương da, thận, tim, não và mắt ASPERGILOSIS XÂM NHẬP  Có mặt nấm aspergillus phế quản lan toả, nhìều có xâm lấn vào nhu mơ phổi có không có xâm nhập vào tạng khác  Soi phế quản, sinh thiết tổn thương K-PQ có tượng thâm nhập sợi nấm vào thành khí-PQ Nấm Aspergillus phổi xâm nhập  Phân nhóm phương diện giải phẫu (soi PQ): - Viêm khí phế quản, viêm khí phế quản giả mạc, viêm loét khí phế quản - Viêm khí phế quản: niêm mạc ngun vẹn, tăng tiết nhầy phế quản, có hình ảnh sợi nấm dịch tiết bề mặt niêm mạc phế quản Nấm Aspergillus phổi xâm nhập  Viêm loét khí phế quản giả mạc PQ bị tắc giả mạc, giả mạc sợi nấm quyện với tổ chức hoại tử phế quản tạo Tổn thương loét, hoại tử biểu mô phế quản lan rộng đường hô hấp lớn  Nấm xâm nhập mạch máu: sợi nấm xâm nhập vào nhu mô mạch máu phổi, hình thành tổ chức hoại tử hay nhồi máu Nấm có thể di chuyển đến nhiều quan TỶ LỆ TỬ VONG Tỉ lệ 100,000 dân 0.6 Nhiễm Candida Nhiễm Aspergillosis Nhiễm nấm khác Nhiễm Candida Nhiễm nấm khác +329% 0.4 Aspergillosis +357% 0.2 0.0 1981 1986 Năm 1991 1996 McNeil MM et al Clin Infect Dis 2001;33:641-7 TỬ VONG DO NHIỄM ASPERGILLUS % Lin et al., CID 2001; 32: 358: n: 1941 BN, tử vong 58% Thuốc kháng nấm đƣợc FDA chấp thuận cho điều trị theo kinh nghiệm Thuốc Liều dùng thử nghiệm lâm sàng Amphotericin B 0.6 -1.0 mg/kg/ngày (IV) deoxycholate Liposomal mg/kg/ngày (IV) amphotericin B Itraconazole 400 mg/ngày ngày, 200 mg/ngày 5-12 ngày (IV), dung dịch uống 400 mg/ngày 14 ngày THEO IDSA – LỰA CHỌN KHÁNG NẤM ĐIỀU TRỊ NHIỄM ASPERGILLUS XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM ASPEGILLUS Tình Trạng Điều Trị Lựa Chọn Ban Đầu ĐT kháng nấm theo kinh nghiệm Lựa Chọn Thay Thế • L-AMB (AI) - Itraconazole IV (AI) •Caspofungin (AI) • Voriconazole Điều trị dự phòng Aspergillus Posaconazole (AI) - Itraconazole IV Phẫu thuật - Itraconazole IV hệ thống U nấm aspergilloma -Voriconazole Aspergillus khoang phổi Itraconazole mãn tính Voriconazole THEO IDSA – LỰA CHỌN KHÁNG NẤM ĐIỀU TRỊ NHIỄM ASPERGILLUS XÂM LẤN Điều trị theo kinh nghiệm nhiễm Candida xâm lấn  BN bị sốc nhiễm trùng: đánh giá yếu tố nguy nhiễm Candida máu  Nếu nghi ngờ nhiễm Candida, bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm không nên trì hỗn sở yếu tố bệnh nhân trước chẩn đoán được xác định * International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: CCM 2008 Điều trị theo kinh nghiệm nhiễm Candida xâm lấn  Lựa chọn thuốc kháng nấm sở mức độ đề kháng chỗ, số liệu vi sinh học, điều trị trước đó với nhóm azole, vừa phẫu thuật đường tiêu hóa, giảm BC hạt, tình trạng huyết động, & yếu tố khác BN  Azoles có hiệu trừ tỉ lệ đề kháng cao, giảm BC hạt, trường hợp điều trị với echinocandins triazoles International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: CCM 2008 THEO IDSA – LỰA CHỌN KHÁNG NẤM ĐIỀU TRỊ NHIỄM CANDIDA HỆ THỐNG Khuyến cáo điều trị dự phòng (IDSA-2008)  BN giảm bạch cầu hạt hóa trị liệu nên dự phòng suốt trình giảm bạch cầu hạt  - Fuconazole liều 400 mg (6 mg/kg) ngày (A-I) - Posaconazole liều 200 mg lần/ngày (A-I) - Caspofungin liều 50 mg ngày (B-II) Itraconazole uống: 200 mg/ngày (chọn lựa thay thế) ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM DỰ PHÒNG 44 ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM DỰ PHÒNG  BN nguy cao vừa  BN nguy thấp: định phụ thuộc vào xuất bệnh và nguy cá thể  Liều itraconazole: 200 mg/ngày cần thiết để giảm tỉ lệ bệnh nhiễm nấm xâm lấn (gồm nhiễm Aspergillus xâm lấn)  Posaconazole có thể là thuốc thay – phụ thuộc vào chi phí – hiệu ĐIỀU TRỊ NHIỄM P MARNEFFEI  Bệnh nhân HIV nhiễm nấm penicillium lan tỏa - Amphotericin B 0.6 mg/kg/ngày x tuần, sau đó itraconazole 400 mg/ngày 10 tuần  Sau giai đoạn điều trị củng cố: - Itraconazole 200 mg lần/ngày CD4 bệnh nhân tăng >200/mcL thời gian >6 tháng điều trị ARV Điều trị viêm màng não nấm Cryptococcus  Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày) x tuần, sau đó fluconazole (800-900 mg/ngày) x tuần  Phác đồ thay thế: Fluconazole (800- 900 mg/ngày) x tuần trường hợp nhẹ/khơng có biến chứng khơng có amphotericin B  Điều trị trì điều trị dự phòng thứ phát: Fluconazole 150-200 mg/ ngày suốt đời; ngừng sử dụng BN điều trị ARV có số CD4 > 200 TB/ml ≥ tháng Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS KẾT LUẬN  Nhiễm nấm xâm lấn nhiễm trùng nặng có tỉ lệ tử vong cao  Việc điều trị theo kinh nghiệm được chứng minh làm giảm được tỉ lệ tử vong TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! ... phụ thu c va o quan: - Viêm phổi, viêm khí PQ, viêm mũi xoang cấp - Tổn thương da, thận, tim, não va mắt ASPERGILOSIS XÂM NHẬP  Có mặt nấm aspergillus phế quản lan toả, nhìều có xâm lấn va o... biến bệnh ĐIỀU TRI NHIỄM NẤM Khơng có bệnh Dự phòng Bệnh nhân nguy cao khơng có tri u chứng Có điểm sinh học Điều trị định hƣớng Khơng tri u chứng + nấm cư trú có kháng nguyên Tri u chứng Điều... điều trị kháng sinh phổ rộng (Sốt > 38 có thân nhiệt < 360C) va yếu tố sau: Sử dụng chế phẩm gây suy giảm miễn dịch 90 ngày trước Tri u chứng bệnh nhiễm HIV/AIDS Có phản ứng thải ghép mức độ