Nghiên cứu khoa học Mở nắp sọ giảm áp điều trị tăng áp lực nội sọ không máu tụ TÓM TẮT Đồng Văn Hệ, Nguyễn Trọng Diện, Dương Đại Hà, Vũ Chí Hiếu Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị chấn thương sọ não nặng khơng có máu tụ sọ mở nắp sọ giảm áp Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp không đối chứng dựa 35 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, khơng có máu tụ sọ, áp lực sọ cao 20 mmHg, điều trị nội không hiệu điều trị Bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 tới 12/2013 Tất bệnh nhân mở nắp sọ giảm áp với phẫu thuật mở nắp sọ trán hai bên, trán - thái dương bên, thái dương trán hai bên Đánh giá kết điều trị thời điểm viện (tỷ lệ sống, chết, biến chứng) sau viện > tháng So sánh kết điều trị nhóm Kết quả: Chúng tơi nghiên cứu 35 người bệnh, gồm 30 nam nữ, tuổi cao 72 thấp tháng, 28 bệnh nhân hôn mê sâu (3≤ GCS ≤5) bệnh nhân hôn mê (6≤ GCS ≤8) Trước phẫu thuật, người bệnh có ICP 21-30 mmHg; 24 trường hợp ICP 31-40 trường hợp ICP > 40 Mở nắp sọ nửa bán cầu 27 trường hợp, mở trán hai bên mở nửa bán cầu + trán hai bên Sau mở nắp sọ giảm áp: ICP trở bình thường 19 người bệnh, ICP xuống mức 21-30 mmHg trường hợp, mức 31-40 mức >40 Tử vong trường hợp trước viện, 27 sống Kiểm tra sau tháng: trường hợp sống thực vật, di chứng nặng, hồi phục hoàn toàn di chứng nhẹ 21 (77,8%) Kết luận: Mở nắp sọ giảm áp phương pháp điều trị hiệu người bệnh chấn thương sọ não nặng, khơng có máu tụ sọ, áp lực sọ cao hồi sức phác đồ Từ khóa: Mở nắp sọ giảm áp, chấn thương sọ não, áp lực sọ Decompressive craniectomy for patients with severe traumatic brain injury (tbi) without intracranial hematoma ABTRACT Objective: To evaluate the surgical outcpmes of patients with severe traumatic brain injury (TBI) without intracranial hematoma by decompressive craniectomy Methods: A prospective observational study of 35 patients with severe TBI without intracranial hematoma was performed at Viet Duc hospital from 1/2012 to 12/2013 Inclusion criteria: increased ICP>20 mmHg, not respond well to medical treatment All the patients were opened both sides of forehead skull, one side or both sides of temple and forehead for decompression Results of treatment were assessed when the patients are discharged (alive, dead, complications) and after being discharged for more than months A comparison of treatment results among groups was done Results: 35 patients including 30 males and males; the highest age was 72, the lowest was months; 28 deep coma patients (3≤ GCS ≤5) and coma patients (6≤ GCS ≤8) Tạp chí ngoại khoa Việt Nam Before operation, patients with ICP from 21 to 30 mmHG; 24 patients with ICP from 31 to 40mmHgand patients with ICP > 40mmHg.27 patients were opened hemisphere skull, patients were opened both sides of forehead skull and patients were opened hemisphere skull and both sides of forehead skull After the decompressive craniectomy: 19 patients with normal ICP, patients with ICP rangingfrom 21mmHg to 30 mmHg, patients with ICP ranging from 31mmHg to 40mmHg and patients with ICP > 40 patients died before being discharged, 28 being alive Examination after months: vegetative state were 2, severesequelae were 4, full recovery and mild sequelae were 21(77,78%) Conclusion: Decompressive craniectomy is considered as an effective technique in patients with severe TBI without intracranial hematoma, increased ICP and failed to correct treatment protocols Keywords: Traumatic brain injury, decompressive craniectomy, ICP ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não nặng chiếm 10% tổng số chấn thương sọ não, 80% bệnh nhân tử vong sau chấn thương sọ não chấn thương sọ não nặng Phần lớn bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điều trị phương pháp nội khoa, hồi sức Khoảng 3040% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ, dẫn lưu nước não tủy Thái độ xử trí kinh điển nêu thay đổi nhiều bác sỹ áp dụng phương pháp đo áp lực sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Nếu áp lực sọ tăng cao khối máu tụ sọ, ứ nước não tủy não thất, phẫu thuật lấy bỏ khối choán chỗ làm giảm áp lực Trong trường hợp khơng có máu tụ sọ, hồi sức, an thần sâu, hạ thân nhiệt phương pháp bảo tồn hiệu Đặc biệt, mở nắp sọ giảm áp phương pháp nhiều phẫu thuật viên áp dụng Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp định áp lực sọ cao, điều trị nội khoa không hiệu Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Hà Nội, phương pháp mở nắp sọ giảm áp cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, khơng có máu tụ trọng sọ áp dụng từ năm 2008 Trong viết này, đánh giá kết điều trị chấn thương sọ não nặng khơng có máu tụ sọ phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu can thiệp không đối chứng dựa 35 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điều trị Bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 - 12/2013 Những bệnh nhân nhóm nghiên cứu đáp ứng tất điều kiện: chẩn đoán chấn thương sọ não (dựa nguyên nhân chấn thương, lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính), đo ICP nhu mô (ICP: IntraCranial Pressure - áp lực sọ), khơng có máu tụ sọ gây chèn ép, điều trị nội khoa hồi sức không kết quả, ICP cao 20 mmHg, phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp rộng 50cm2 Những bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu đo ICP đặt não thất, không phẫu thuật, phẫu thuật lấy máu tụ Tất bệnh nhân chấn thương sọ não nặng an thần, thở máy, điều trị hồi sức theo phác đồ chuẩn Khi áp lực sọ cao 20mmHg, điều trị tích cực ICP khơng giảm, chụp cắt lớp sọ não kiểm tra Nếu khối máu tụ lớn, não úng thủy, thực phẫu thuật bệnh nhân loại khỏi nghiên cứu Nếu khơng có máu tụ phim chụp cắt lớp vi tính, định mổ mở nắp sọ giảm áp (phẫu thuật mở nắp sọ trán hai bên, mở nắp sọ trán - thái dương - đỉnh - chẩm bên, mở nắp sọ trán hai bên thái dương - đỉnh - chẩm bên) Theo dõi áp lực sọ, theo dõi lâm sàng, đánh giá kết bệnh nhân viện theo dõi sau viện tháng Kết đánh giá dựa lâm sàng, thang điểm GOS, thang điểm Karnofsky hình ảnh chụp cắt lớp vi tính KẾT QUẢ Trong thời gian năm, thực nghiên cứu 35 bệnh nhân bao gồm 30 nam nữ Tuổi thấp tháng, cao 72 tuổi (trung bình 31±12 tuổi) Nguyên nhân chấn thương tai nạn giao thông 26 bệnh nhân, ngã cao ngã từ giường Tình trạng tri giác đặt ICP: 28 bệnh nhân hôn mê sâu (3≤ GCS ≤5), bệnh nhân hôn mê nông (6≤ GCS ≤ 8) Tổn thương cắt lớp vi tính bảng Giá trị áp lực sọ trình bày bảng Tập 66, Số 1, 2016 Bảng 1: Tổn thương cắt lớp vi tính trước đo ICP (n = 35) Tổn thương n % Dập não, chảy máu 32 91,4 Chảy máu màng mềm 28 0,8 Phù não 28 0,8 Máu tụ màng cứng < 5mm 12 34,3 Thiếu máu não 11 Bể đáy xóa Di lệch đường < 5mm Bảng 3: Kết điều trị sau phẫu thuật tháng (n = 35) n % Hồi phục hoàn toàn 25,7 31,4 Di chứng nhẹ 12 34,3 10 28,6 Di chứng nặng 11,4 22 62,9 Sống thực vật 5,7 Tử vong 22,9 Bảng 2: Giá trị áp lực sọ ICP (n = 35) ICP < 20 mmHg 21-30 mmHg 31-40 mmHg > 40 mmHg Khi đặt 21 10 Trước mổ 24 Sau mổ 19 Tất 35 bệnh nhân hồi sức tích cực phương pháp an thần, thở máy, kiểm soát sốt, dinh dưỡng, đầu cao điều trị thương tổn phối hợp Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp thực phẫu thuật viên khác số 35 bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa (ICP giảm 20mmHg) sau áp lực sọ, sau ICP tăng cao khơng kiểm soát được, phải phẫu thuật Trước mổ mở nắp sọ, 20 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính kiểm tra Khơng có trường hợp máu tụ to Phương pháp mở nắp sọ bao gồm mở nắp sọ trán - thái dương - đỉnh - chẩm bên 27 bệnh nhân, mở trán hai bên bệnh nhân mở phối hợp trán hai bên + nửa bán cầu bên bệnh nhân Tổng số 35 bệnh nhân, khơng có trường hợp máu tụ lớn 20gram ghi nhận phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp Kết viện: tử vong bệnh nhân, sống 27 Sau tháng, kết đánh giá 27 bệnh nhân sống: Sống thực vật bệnh nhân, di chứng nặng bệnh nhân, di chứng nhẹ 15 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn bệnh nhân (Bảng 3) Trong số 27 bệnh nhân sống sót sau mổ, phẫu thuật đặt lại khuyết sọ 25 bệnh nhân, trường hợp chưa đặt lại khuyết sọ gia đình chưa đồng ý (bệnh nhân sống thực vật) Tụ dịch màng cứng bệnh nhân phim chụp cắt lớp kiểm tra Não úng thủy phải đặt dẫn lưu não thất ổ bụng bệnh nhân Biến chứng nhiễm trùng vết thương, rò nước não tủy qua vết thương ghi nhận bệnh nhân Viêm màng não bệnh nhân (không phân lập vi khuẩn xét nghiệm nước não tủy protein cao, đường giảm tế bào tăng) Tạp chí ngoại khoa Việt Nam Tổn thương BÀN LUẬN Trước kỷ nguyên chụp cắt lớp vi tính, định phẫu thuật chấn thương sọ não chủ yếu dựa vào lâm sàng, hình ảnh chụp mạch máu não Khi sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính, phẫu thuật dựa hình ảnh khối máu tụ sọ, chèn ép cấu trúc não Tuy nhiên, nhiều trường hợp khơng có máu tụ sọ, máu tụ sọ nhỏ xuất tăng áp lực sọ phù não, thiếu máu não… Nếu dựa vào lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính khó đánh giá đề xuất thái độ xử trí xác, kịp thời Trong trường hợp đó, đo áp lực sọ giúp thầy thuốc đưa định hợp lý Áp lực sọ bình thường từ 4-11mmHg Khi áp lực tăng cao gây dấu hiệu chèn ép Trong chấn thương sọ não kín, phương pháp điều trị nhằm mục tiêu quan trọng giảm áp lực xuống 20mmHg Điều trị nội, hồi sức giảm áp lực sọ Trong nhiều trường hợp, điều trị nội không kết quả, áp lực sọ không giảm, mở nắp sọ giảm áp phương pháp hiệu Phương pháp mở nắp sọ giảm áp thực cách rạch rộng, mở nắp sọ lớn tốt (>50cm2), mở rộng màng cứng, tạo hình nới rộng, vá chùng màng cứng, đóng kín da đầu Phẫu thuật hiệu nắp sọ mở rộng, màng cứng vá chùng rộng Tuy nhiên, mở nắp sọ có số nhược điểm tụ dịch màng cứng, não úng thủy, thoát vị não màng não, rò nước não tủy… Kết nghiên cứu Chestnut R M cộng cho thấy: Mở nắp sọ giảm áp làm giảm tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não khơng có máu tụ nội sọ, áp lực sọ tăng cao (New England Journal of Medicine, V367, 26, 2012) Một số tác giả khác không ủng hộ phương pháp mở nắp sọ giảm áp cho phương pháp gây nhiều rối loạn sau phẫu thuật Đây thực vấn đề tranh luận Nhiều tác giả cho rằng, phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp nhóm bệnh nhân làm giảm tỷ lệ tử vong không làm thay đổi tiên lượng, không làm tăng tỷ lệ hồi phục sau điều trị Tất 35 bệnh nhân khơng có máu tụ sọ lớn, chèn ép Phù não, dập não nhỏ rải rác, thiếu máu não, chảy máu màng mềm tổn thương chủ yếu cắt lớp vi tính (Bảng 1) Đây khơng phải tổn thương choán chỗ Tuy nhiên, áp lực sọ cao điều trị nội không hiệu (Bảng 2) 29/35 bệnh nhân áp lực sọ cao 30mmHg, điều trị hồi sức tích cực Điều trị hồi sức tích cực bao gồm thở máy, manitol 20%, lợi tiểu lasix, an thần, hạ sốt, truyền dịch, điều chỉnh rối loạn nước điện giải Trong q trình thực hiện, chúng tơi loại khỏi nghiên cứu số bệnh nhân hồi sức tích cực, áp lực sọ giảm bệnh nhân tiến triển tốt Nghiên cứu 35 bệnh nhân: Tỷ lệ tử vong 22,86% Tỷ lệ thấp so với tỷ lệ tử vong chung chấn thương sọ não nặng 33% (Gooday H M K, Pentland B, Summers F, Whyte M, 2012) Kim D R cộng nghiên cứu 78 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng mở nắp sọ giảm áp sớm nhận thấy: Mở nắp sọ sớm làm giảm tỷ lệ tử vong Số bệnh nhân sống thực vật thấp 2/27 bệnh nhân = 7,4% (Chỉ tính 27 bệnh nhân sống sau viện) Di chứng nặng liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, mờ mắt, không lại được, không trả lời đúng, lẫn lộn, rối loạn nhận thức, động kinh… ghi nhận bệnh nhân bệnh nhân sống tình trạng thực vật Chúng tơi đánh giá kết phẫu thuật sau tháng Mở rộng nắp sọ, tạo hình nới rộng màng cứng giúp não ngồi sọ, giảm áp lực sọ, tránh tụt kẹt KẾT LUẬN Mở nắp sọ giảm áp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, áp lực sọ cao không máu tụ sọ phương pháp điều trị hiệu quả, giảm áp lực sọ, giảm tỷ lệ tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO North Brian and Peter Reilly (1990), Raise intracranial pressure, A Clinical guide Heinemann medical books, Australia, pp 1-93 Đồng Văn Hệ (2013), Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, Chấn thương sọ não, Nhà xuất Y học J.D Miller (1977), Signifficance of intracranial hypertension in severe head injury, Juournal Neurosurgery 47(4): 503-516 Stochett, M Barbagallo, and C.R Gordon, (1991), Arterio-jugular difference of oxygen and intracranial pressure in comatose, head injured patients: technical aspects and complications, Minerva Anesthesiol 57(6): 319-326 Dương Chạm Uyên (1996), “Sinh lý bệnh học tăng áp lực nội sọ chấn thương”, Cấp cứu chấn thương sọ não, tr 9-14 Andrews B.T., Chiles B.w., Olsen W.L and Pitis L.H (1988), The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome, J.Neuro Surg, 69: 518-522 Sichez J.p (1984), Les traumatismes Crânio- encéphaliques graves Laboratories, Takeda, Paris Bradley H Ruben (1984), Intracranial hypertension Advanced anesthesia, Year book medicaỉ publishers, USA, pp 193-211 Cohadon F (1991), “Biomécanique et physiopathologie des lésions traumatiques la phase aigue”, Traumatisme Crânien grave et médecine de rééducation, Masson, pp 24-27 10 Miller J.D., Backer D.p et al (1977), Signiíicance of intracranial hypertension in severe head injury Neuro Surg, 47(4): 503-516 11 Lungdberg N (1965), Countinuous recording of the ventricular fluid pressure in patients with severe acute traumatic brain injury, Juournal neurosurgery; 22(6):581-90 12 Peter Brain R.B (1990), Raised intracranial pressure: a clinical guide, Heinemann Medicine Books Tập 66, Số 1, 2016 ... giảm áp lực xuống 20mmHg Điều trị nội, hồi sức giảm áp lực sọ Trong nhiều trường hợp, điều trị nội không kết quả, áp lực sọ không giảm, mở nắp sọ giảm áp phương pháp hiệu Phương pháp mở nắp sọ. .. não ngồi sọ, giảm áp lực sọ, tránh tụt kẹt KẾT LUẬN Mở nắp sọ giảm áp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, áp lực sọ cao không máu tụ sọ phương pháp điều trị hiệu quả, giảm áp lực sọ, giảm tỷ lệ... biệt, mở nắp sọ giảm áp phương pháp nhiều phẫu thuật viên áp dụng Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp định áp lực sọ cao, điều trị nội khoa không hiệu Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Hà Nội, phương pháp