Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở: MÔ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN

SỞ Y TẾ HÀ TĨNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NGHI XUÂN Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở: MƠ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN Tác giả: BSCK1 Hà Trung Hiếu DS Lương Văn Luân Nghi Xuân, năm 2016 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………….………6 I TỔNG QUAN ……………………………………………….… 1.1 Sử dụng thuốc bệnh nhân suy giảm chức thận …….…… 1.2 Những phản ứng có hại thường gặp sử dụng kháng sinh …… 1.3 Đánh giá chức thận……………………………………………10 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….…12 2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………….12 1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………13 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………….13 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu…………………………… …13 2.3 Phương pháp nghiên cứu…………………………………………13 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ………………………………………… ….13 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu ………………………………………… 13 2.3.3 Quy trình nghiên cứu ………………………………… …………14 2.3.4 Nợi dung nghiên cứu …………………………………… ………14 2.3.5 Xử lý số liệu …………………………………………………… 15 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………… … .15 3.1 Về số đặc điểm chung tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận tại bệnh viện………………………………………………………………………15 3.1.1 Về đặc điểm tuổi giới tính………………………………… …15 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn mẫu nghiên cứu…… …16 3.1.3 Đặc điểm số bệnh mắc kèm mẫu nghiên cứu ………….…….17 3.1.4 Đặc điểm số creatinin bệnh nhân……………….… …17 3.1.5 Đặc điểm mức độ suy giảm chức thận …………….….…18 3.1.6 Tỷ lệ số lượng kháng sinh, nhóm kháng sinh cần hiệu chỉnh liều sử dụng…………………………………………………18 3.2 Đánh giá tình hình hiệu chỉnh liều thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận ……………… 20 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân có đánh giá chức thận hồ sơ bệnh án … ………………………………………………………………………20 3.2.2 Sự phù hợp chế độ liều so với khuyến cáo……………… 20 3.2.3 Thời gian sử dụng kháng sinh thời gian điều trị……………….21 3.2.4 Phản ứng có hại sử dụng kháng sinh………………………….22 3.2.5 Kết điều trị ……………………………………………… ….23 IV BÀN LUẬN ………………………………………………… 23 4.1 Về đối tượng nghiên cứu phương pháp nghiên cứu………… …23 4.2 Về mợt số đặc điểm chung tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận bệnh viện…24 4.3 Đánh giá tình hình hiệu chỉnh liều thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận ……………………… …27 V KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ………………………………………… .29 TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………… 31 PHỤ LỤC………………………………………………………….……… ….33 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADR: Adverse Drug Reactions (Phản ứng có hại thuốc) BN: Bệnh nhân BV: Bệnh viện BYT: Bộ Y tế KS: Kháng sinh VK: Vi khuẩn Cr: Creatinin Clcr: Clearance creatinin – Độ thải creatinin HT: Huyết tương GFR: Glomerular Filtration Rate (mức lọc cầu thận) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ suy thận theo creatinin huyết và Clcr Bảng 3.1 Đợ tuổi và giới tính bệnh nhân mẫu nghiên cứu Bảng 3.2 Đặc điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn mẫu nghiên cứu Bảng 3.3 Đặc điểm số bệnh mắc kèm mẫu nghiên cứu Bảng 3.4 Đặc điểm số creatinin bệnh nhân Bảng 3.5 Phân chia mức độ suy thận dựa theo độ thải creatinin Bảng 3.6 Tỷ lệ và số lượng KS, nhóm KS sử dụng Bảng 3.7 Bảng tình hình đánh giá chức thận bệnh nhân Bảng 3.8 Sự phù hợp chế độ liều so với khuyến cáo Bảng 3.9 Bảng phù hợp liều dùng kháng sinh Bảng 3.10 Bảng thời gian sử dụng kháng sinh Bảng 3.11 Kết phản ứng có hại thuốc sử dụng kháng sinh Bảng 3.12 Kết điều trị lúc viện DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Biểu đồ 3.3 Phân bố nhóm kháng sinh sử dụng ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân suy giảm chức thận một đối tượng đặc biệt cần lưu ý sử dụng thuốc Hầu hết thuốc đêu đào thải qua thận Việc suy giảm chức thận bệnh nhân dẫn đến có nhiều biến đổi dược đợng học cũng dược lực học thuốc Mợt số thuốc tăng phản ứng có hại thuốc tăng đợc tính bệnh nhân có suy giảm chức thận Do nhóm đối tượng cần mợt chế đợ liều phù hợp Kháng sinh nhóm thuốc thường sử dụng bệnh nhân suy giảm chức thận Mợt số thuốc kháng sinh có nhiều tác dụng phụ, đợc tính cao bệnh nhân có chức thận suy giảm Việc sử dụng kháng sinh đối tương phải quan tâm điều chỉnh để phát huy hiệu diệt khuẩn kháng sinh cũng hạn chế tác dụng không mong muốn đợc tính thuốc Để có mợt nhìn tổng thể tình hình sử dụng hiệu chỉnh liều thuốc kháng sinh bệnh nhân suy giảm chức thận Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Xuân, chúng tơi lựa chọn đề tài: “Mơ tả tình hình sử dụng thuốc kháng sinh bệnh nhân suy giảm chức thận” Nhằm mục tiêu: Một số đặc điểm chung tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận bệnh viện Mơ tả tình hình hiệu chỉnh liều thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận I TỔNG QUAN 1.1 Sử dụng thuốc bệnh nhân suy giảm chức thận 1.1.1 Những biến đổi dược động học của thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng bệnh nhân suy giảm chức thận Suy giảm chức thận ảnh hưởng đến trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa thải trừ thuốc, có giảm sút thải trừ quan trọng nhất - Biến đổi sinh khả dụng: Tổn thương thận dẫn đến sử thay đổi sinh khả dụng một số thuốc uống, thuốc tiêm bắp, tiêm da Do tuần hoàn bị ứ trệ thể bị phù, thay đổi sự thay đổi tốc độ mức độ hấp thu thuốc tiêm bắp, tiêm da, da… Với thuốc uống, sinh khả dụng tăng thuốc có hệ số chiết xuất gan cao, chịu sự khử hoạt mạnh vòng tuần hoàn đầu Propanolol, verapamil, hormon… - Thay đổi thể tích phân bố: Tổn thương thận gây tăng thể tích phân bố nhiều thuốc tăng thể tích chất lỏng ngoại bào (ứ nước) cộng với tăng nồng độ thuốc tự máu (do sự giảm albumin huyết cộng với sự cạnh tranh chất nội sinh ure, creatinin… với protein huyết tương) Tuy nhiên quy luật không với một số thuốc mợt số trường hợp suy thận lại giảm thể tích phân bố - Thay đổi độ thải thuốc qua thận: Sự ứ trệ chất chuyển hóa suy thận dẫn tới việc tăng xuất thuốc qua mật thuốc xuất nhiều dạng dạng liên hợp Qua mợt phần thuốc thải ngồi theo phân, mợt phần enzym ruột thủy phân đưa thuốc dạng tự tái hấp thu trở lại vào máu Quá trình ảnh hưởng đến đợ thải thuốc qua thận mà hậu làm giảm độ thải qua thận - Thay đổi thời gian bán thải: Các thuốc xuất qua thận 50% dạng còn hoạt tính, tăng rõ rệt sức lọc cầu thận giảm Do đó, trường hợp suy thận, nên chọn thuốc chuyển hóa nhiều gan để giảm bớt đợc tính Những thuốc x́t chủ yếu qua thận dạng còn hoạt tính cần giảm liều sử dụng gentamicin, tetracilin…[9] 1.1.2 Những vấn đề cần cân nhắc sử dụng thuốc cho người bệnh bị suy giảm chức thận Hầu hết loại thuốc xuất qua thận Việc suy giảm chức thận gây nhiều vấn đề việc dùng thuốc điều trị, lý đây: - Đào thải thuốc (hoặc chất chuyển hố nó) bị cản trở, nên thuốc gây độc; - Độ nhạy cảm với một số thuốc tăng lên, sự đào thải thận chưa bị suy yếu; - Người bệnh suy thận khó dung nạp với nhiều tác dụng phụ thuốc; - Một số thuốc mất hiệu lực chức thận suy giảm Ở người suy thận, liều lượng nhiều thuốc cần điều chỉnh để tránh tác dụng có hại mà bảo đảm hiệu lực Khi chức thận giảm sút tới mức độ đó, cần phải giảm liều mợt số thuốc; điều phụ tḥc vào thuốc có đợc tính có bị thải hồn tồn qua thận hay khơng, có bị chuyển hóa mợt phần để mất hoạt tính hay khơng [7] Mợt số ngun tắc dùng thuốc người bệnh bị suy thận - Luôn dùng số thuốc cần thiết mức tối thiểu - Cần tránh, có thể, thuốc gây độc cho thận - Cần điều chỉnh liều dùng nhiều loại thuốc cho người bệnh bị suy thận để tránh nhiễm độc đảm bảo hiệu thuốc - Mức độ suy giảm chức thận để điều chỉnh liều thuốc Mức độ phụ thuộc vào mức độc hại thuốc khả thuốc x́t hồn tồn qua thận hay chuyển hố mợt phần thành chất chuyển hố khơng hoạt đợng - Nhìn chung, tất người bệnh bị suy giảm chức thận gặp nguy xấu dùng thuốc với liều với liều cho người bệnh có chức thận bình thường [6] - Điều chỉnh liều trì theo tình trạng lâm sàng Có thể giảm liều trì cách giảm liều lần dùng mà không thay đổi khoảng cách đưa thuốc, giãn khoảng cách đưa thuốc mà không thay đổi liều[8] - Chức thận (thể mức lọc cầu thận, độ thải creatinin) giảm theo đợ tuổi Vì vậy, người bệnh cao tuổi dùng thuốc với liều liều bệnh nhân bị suy thận nhẹ [7],[8] 1.2 Những phản ứng có hại thường gặp sử dụng kháng sinh Phản ứng có hại thuốc (ADR) : Theo WHO 2000, Phản ứng có hại thuốc (ADR) định nghĩa phản ứng gây hại đáng kể bất lợi xảy sau mợt can thiệp có liên quan đến việc sử dụng thuốc Một phản ứng có hại sở để dự đốn mức độ nguy hại việc sử dụng thuốc để phòng, điều trị, điều chỉnh liều ngừng thuốc Các ADR thuốc liên quan đến nồng độ thuốc thể thường gặp bệnh nhân suy giảm chức thận biến đổi bất thường nồng độ thuốc máu, thời gian đào thải thuốc khỏi thể đối tượng thất thường khác biệt Dưới đây, đề cập một số Phản ứng có hại mợt số nhóm kháng sinh thường sử dụng bệnh viện + Phản ứng dị ứng: Dị ứng với biểu da mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao Trong loại dị ứng, sốc phản vệ ADR nghiêm trọng nhất dẫn đến tử vong Loại phản ứng có hại liên quan đến chế miễn dịch thể + Tai biến thần kinh với biểu kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp ADR thần kinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, mê), nhiên tai biến thường gặp liều rất cao người bệnh suy thận ứ trệ thuốc gây liều + Các ADR khác gặp gây chảy máu tác dụng chống kết tập tiểu cầu mợt số cephalosporin; rối loạn tiêu hố loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng + Giảm thính lực suy thận Cả hai loại ADR trở nên trầm trọng (điếc không hồi phục, hoại tử ống thận viêm thận kẽ) sử dụng người bệnh suy thận, người cao tuổi (chức thận giảm) dùng đồng thời với thuốc có đợc tính (vancomycin, furosemid…) + Nhược cũng ADR gặp sử dụng aminoglycosid + Những ADR thông thường gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) sốc mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh + ADR gặp đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) Thuốc bị chuyển hoá mạnh qua gan nên gây viêm gan ứ mật Có thể gây điếc, loạn nhịp tim với tỷ lệ thấp + Tác dụng phụ thần kinh trung ương, gây nhức đầu, kích đợng, co giật, rối 1.3 Đánh giá chức thận 1.3.1 Một số xét nghiệm đánh giá chức thận 1.3.1.1 Creatinin máu và nước tiểu Creatinin mợt chất chuyển hóa nitơ sản phẩm sự thối giáng creatin Trong thể creatin có nguồn gốc nội sinh chủ yếu từ gan, thận, tụy tổng hợp từ Arginin Methionin Creatin có nguồn gốc ngoại sinh thức ăn cung cấp Creatin bị thoái biến thành Creatinin, chất đưa trở lại tuần hoàn, thải trừ qua thận Ở thận, Creatinin lọc qua cầu thận khơng ống thận tái hấp thu Vì vậy, giá trị Creatin phản ánh tồn bợ khối một cá thể, trái lại giá trị Creatinin chủ yếu phản ánh chức thận bệnh nhân Khi khơng có bệnh thận, reatinin 10 thải Clcr bệnh nhân suy giảm chức thận Creatinin huyết chịu ảnh hưởng tuổi tác, giới, khối lượng bệnh nhân Giảm 50% số nephron có hoạt đợng chức gây tăng nhẹ Creatinin máu (1 – mg/dL) Song có giảm thêm mợt số nephron có hoạt đợng chức năng, gây tăng nhanh nồng độ Creatinin Như vậy, cho thấy định lượng Creatinin huyết thiếu tính nhạy không cho phép xác định biến đổi chức thận kín đáo Để khắc phục khiếm khuyết này, nên tính hệ số thải (clearance) Creatinin - Đặc điểm mức độ suy giảm chức thận: Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, chủ yếu bệnh nhân bệnh nhân suy thận nhẹ chiếm 96,55% Khơng có bệnh nhân suy thận nặng bệnh nhân suy thận mức độ nặng, bệnh nhân cần điều trị phương pháp điều trị thay (chạy thận nhân tạo, thẩm phân phục mạc, ghép thận) Bệnh viện chưa triển khai phương pháp điều trị nên bệnh nhân suy thận mức độ nặng chuyển lên tuyến điều trị - Tỷ lệ số lượng kháng sinh, nhóm kháng sinh cần hiệu chỉnh liều sử dụng: Trong số 11 kháng sinh cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân có suy giảm chức thận bệnh viện, có kháng sinh sử dụng thời điểm nghiên cứu thõa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ mẫu nghiên cứu Beta-lactam nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất, điều phù hợp với tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện, nhóm beta-lactam nhóm kháng sinh thường sử dụng nhiều loại nhiễm khuẩn khác vị trí nhiễm kh̉n khác Amikacin kháng sinh có lượt sử dụng nhiều nhất kháng sinh thường sử dụng phối hợp với kháng sinh tḥc nhóm Beta-lactam để điều trị nhiễm kh̉n nặng, nhiễm khuẩn với vi khuẩn Gram (-) Đối với bệnh nhân cao tuôi, sức đề kháng suy giảm, sự đề kháng vi khuẩn với kháng sinh cao nên thường phối hợp kháng sinh để tăng tác dụng diệt khuẩn 26 4.3 Đánh giá tình hình hiệu chỉnh liều thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận - Tỷ lệ bệnh nhân có đánh giá chức thận: Theo kết nghiên cứu chúng tơi, có 3,45% bệnh nhân đánh giá chức thận ghi nhận hồ sơ bệnh án.Có thể mợt bệnh nhân suy giảm chức thận chưa cần hiệu chỉnh liều nên bác sĩ không ghi vào hồ sơ bệnh án bác sĩ có hiệu chỉnh liều khơng đánh giá mức độ suy giảm chức thận vào hồ sơ bệnh án Việc đánh giá chức thận bệnh nhân đối tượng nguy cao cần thiết để theo dõi chức thận bệnh nhân trình điều trị - Sự phù hợp chế độ liều so với khuyến cáo: Kết nghiên cứu cho thấy có 50% bệnh nhân sử dụng chế độ liều không phù hợp với khuyến cáo Tỷ lệ thấp so với tỷ lệ bệnh nhân có thực khuyến cáo hiệu chỉnh liều hồ sơ bệnh án Điều một số bệnh nhân sử dụng kháng sinh mức liều chưa cần phải hiệu chỉnh liều Kháng sinh Cefixim 200mg, Amikacin 500mg, Levofloxacin 500mg có tỷ lệ 100% bệnh nhân sử dụng không phù hợp với khuyến cáo kháng sinh cefixim 200mg hồ sơ bệnh án cho chế độ liều 800mg/ ngày chia lần, cao so với khuyến cáo liều điều trị cho bệnh nhân có chức thận bình thường Các kháng sinh Amikacin 500mg, Levofloxacin 500mg sử dụng chế độ liều cho người có chức thận bình thường đề sử dụng bệnh nhân có suy giảm chức thận Mợt số kháng sinh Cefazolin 1g, Cefotaxim 1g, Ciprofloxacin 200mg có tỷ lệ 100% bệnh nhân sử dụng chế độ liều phù hợp với khuyến cáo kháng sinh mức suy giảm chức thận chưa cần phải giảm liều bệnh nhân suy giảm chức thận mức liều cần hiệu chỉnh lại không đáng kể so với bệnh nhân chưa suy giảm chức thận Chúng thấy rằng, chế độ liều kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thường thấp so với chế độ liều khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn Đối 27 với kháng sinh hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận nhẹ vừa chủ yếu giãn khoảng cách đưa liều giảm liều dung một lần Các kháng sinh Amoxicilin 500mg, Gentamycin 80mg, Ciprofloxacin 500mg có tỷ lệ sử dụng khơng phù hợp 11,11%, 50%, 20% một số bệnh nhân có mức suy giảm chức thận chưa cần phải hiệu chỉnh liều Ở mợt số bệnh nhân có Clcr thấp hơn, không thực hiệu chỉnh liều dẫn đến sử dụng không phù hợp - Thời gian sử dụng kháng sinh thời gian điều trị: Thời gian sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Vị trí nhiễm khuẩn, kháng sinh sử dụng, đáp ứng lâm sàng bệnh nhân… Đối với bệnh nhân suy giảm chức thận, thời gian sử dụng kháng sinh phải đảm bảo để hạn chế tác dụng khơng mong muốn cũng đợc tính kháng sinh biến đổi bệnh nhân suy giảm chức thận mang lại Đặc biệt kháng sinh có đợc tính cao với thận aminoglycosid Kết nghiên cứu thời gian điều trị kháng sinh 6,86  2,04 ngày phù hợp với nguyên tắc chung thời gian điều trị kháng sinh với nhiễm khuẩn thông thường thông thường từ 5-7 ngày Một số trường hợp thời gian sử dụng kháng sinh dài sử dụng kháng sinh không cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận Ceftriaxon Một số kháng sinh Gentamicin, Amikacin khuyến cáo sử dụng từ 5-7 ngày, việc sử dụng dài không mang lại nhiều lợi ích lâm sàng tăng nguy gặp phản ứng có hại thuốc Do đó, cần xem xét thời gian sử dụng kháng sinh để đảm bảo hạn chế phản ứng có hại thuốc Việc sử dụng kháng sinh cũng phải đảm bảo đủ thời gian để hạn chế tình trạng đề kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn - Phản ứng có hại sử dụng kháng sinh: Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy có 10,35% bệnh nhân gặp phản ứng có hại thuốc ghi nhận hồ sơ bệnh án Đây phản ứng có hại thuốc thường gặp sử dụng kháng sinh như: rối loạn tiêu hóa, đau bụng, buồn nơn Trên thực tế gặp tỷ lệ cao bệnh nhân gặp phản ứng có hại thuốc Một số trường 28 hợp ghi nhân sự tăng số creatinin trình điều trị kháng sinh nhóm aminoglycosid Đây mợt phản ứng có hại nghiêm trọng sử dụng thuốc kháng sinh nhóm Aminoglycosid, đặc biệt bệnh nhân suy giảm chức thận - Kết điều trị: Kết điều trị cho thấy bệnh nhân khỏi bệnh chiếm 48,28%, đỡ giảm chiếm 46,55% Tuy nhiên có 5,17% bệnh nhân khơng thay đổi sau điều trị V KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 5.1 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồi cứu “Đánh giá tình hình sử dụng và hiệu chỉnh liều thuốc kháng sinh bệnh nhân suy giảm chức thận” thu một số kết sau: Về một số đặc điểm chung tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận bệnh viện: - Bệnh nhân suy giảm chức thận bệnh viện chủ yếu bệnh nhân 60 tuổi độ tuổi 61-80 chiếm tỷ lệ cao nhất 56,90% Bệnh nhân nữ giới cao nam giới - Bệnh nhân chủ yếu nhiễm kh̉n hơ hấp chiếm 44,83% - Bệnh nhân khơng có bệnh mắc kèm chiếm 53,45%, còn lại có từ đến bệnh mắc kèm - 65,52% bệnh nhân có số Creatinin mức bình thường - Bệnh nhân chủ yếu suy thận mức độ nhẹ chiếm 96,55% Không có bệnh nhân suy thận mức đọ nặng - Nhóm kháng sinh beta-lactam nhóm kháng sinh đươc sử dụng nhiều nhất 47,30% Đánh giá tình hình hiệu chỉnh liều thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận: 29 - Có 3,45% bệnh nhân có đánh giá chức thận ghi nhận hồ sơ bệnh án - Có 50% bệnh nhân sử dụng chế độ liều kháng sinh chưa phù hợp với khuyến cáo - Thời gian sử dụng kháng sinh cần hiệu chỉnh liều trung bình 6,86  2,04 ngày - Tỷ lệ bệnh nhân gặp phản ứng có hại thuốc ghi nhận hồ sơ bệnh án chiếm 10,35% - Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi 48,28% Đỡ, giảm chiếm 46,55% 5.2 ĐỀ XUẤT - Xây dựng phổ biến bảng liều kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân suy giảm chức thận sử dụng bệnh viện - Cần thiết phải hiệu chỉnh liều thuốc kháng sinh cho bệnh nhân suy giảm chức thận Cần đánh giá chức thận bệnh nhân vào hồ sơ bệnh án bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy thận theo dõi chức thận trình điều trị, đặc biệt sử dụng kháng sinh đợc tính cao bệnh nhân suy giảm chức thận aminosid, quinolon - Xây dựng phác đồ điều trị bệnh viện, cần lựa chọn kháng sinh, đường dùng phù hợp với bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân suy giảm chức thận - Khi sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân cao tuổi, số creatinin bệnh nhân mức bình thường chức thận bệnh nhân suy giảm Do cần lưu ý đến đối tượng sử dụng thuốc - Phát huy vai trò Dược lâm sàng nhằm tối ưu hóa sử dụng thuốc bệnh nhân, giảm tác dụng không mong muốn thuốc, cung cấp thông tin thuốc đầy đủ, cập nhật cho bác sĩ điều trị - Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn, tránh lạm dụng kháng sinh, phối hợp kháng sinh không cần thiết 30 Tài liệu tham khảo Tiếng việt Bệnh thận nội khoa Nhà xuất y học 2004 PGS.TS Hà Hoàng Kiệm, Thận học lâm sàng Nhà xuất Y học Phạm Thiệp Vũ Ngọc Thủy (2008), Thuốc biệt dược và cách sử dụng, Nxb Y học Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và ý sử dụng NXB Y học Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Ban hành theo Quyết Định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý điều trị, Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2009), Dược thư Quốc gia Việt Nam Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, nhà xuất Y học GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, GS.TS J.R.B.J Brouwers (2014) Dược lâm sàng nguyên lý sử dụng thuốc và điều trị tập Nhà xuất Y học 10.GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, GS.TS J.R.B.J Brouwers (2014) Dược lâm sàng nguyên lý sử dụng thuốc và điều trị tập Nhà xuất Y học 11.PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, DSCK2 Nguyễn Thị Hương (2013), Các xét nghiệm thường quy áp dụng thực hành lâm sàng Nhà xuất Y học 12.Cẩm nang xét nghiệm y học, Nhà xuất Y học 2009 13.TS Phan Hải Nam (2009), Mợt số xét nghiệm hóa sinh lâm sàng NXB qn đợi 14.Trần Thị Bích Hương Xét nghiệm thận học 15.Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa (2009) Triệu chứng học nợi khoa TP Hồ Chí Minh: NXB Y Học; 16.Bộ Y tế - Bệnh viện Bạch mai (2011), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa” , NXB Y học 31 17 Phòng Kế hoạch tổng hợp, “Báo cáo tổng kết công tác khám chữa bệnh năm 2015” 18 Nguyễn Văn Kính, GARP - Việt Nam (2010), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh Việt Nam 19 Trần Thị Thu Hằng, Nguyễn Mai Hoa, Nguyễn Hoàng Anh, Vũ Đức Cảnh, Đánh giá thông tin hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận sở liệu tra cứu Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tiếng anh 20 Larry K Golightly, Isaac Teitelbaum,Tyree H Kiser, Dimitriy A Levin, Gerard R Barber, Michael A Jones, Nancy M Stolpman, Katherine S Lundin Renal Pharmacotherapy Springer Science+Business Media New York 2013 21 The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010 22 Aimee A Nichols D.P.M (2002) ANTIBIOTIC DOSAGE ADJUSTMENTS IN PATIENTS WITH RENAL COMPROMISE 23 British National Formulary (BNF) 68 2014 24 AHFS Drug Information Essentials 2011 32 PHỤ LỤC BẢNG LIỀU CÁC KHÁNG SINH CẦN GiẢM LIỀU CHO BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN theo Renal Pharmacotherapy 2013 Số TT Tên Kháng sinh Đường dùng Liều ban đầu Liều trì Liều dùng theo CrCL (ml/min) Chỉ số CrCL Amikacin Amoxicillin Amoxicillin and Clavulanate / Augmentin ® Cefadroxil IV Uống Uống Uống 7.5mg/kg 500mg 500mg 1g 250–500 mg 8–12 h 250–500mg 8h 500–875 mg 12h 1-2 g/ ngày chia lần Liều dùng eCrCL >80 mL/min Liều ban đầu 7,5-20mg/kg (lên đến 2530mg/kg bỏng bệnh nhân xơ nang) Tiếp theo 7.5mg/kg 12h 15-20mg/kg 24h eCrCL 30–80 mL/min eCrCL 10–30 mL/min eCrCL 60 mL/min CrCL 21–60 mL/min CrCL < 20 mL/min CrCL > 20 mL/min CrCL 30 mL/min lần ngày bữa ăn eCrCL 10–29 mL/min eCrCL 20 mL/min 750 mg 1,500 mg IV CrCL 10–20 mL/min h CrCL < 10 mL/min 500 mg–2 g IV h 500 mg–2 g IV 12 h 250–1,000 mg IV 12 h 250–1,000 mg IV 18–24 h 400mg/ ngày 300mg/ ngày 200mg/ ngày 1–2 g IV 6–8 h 0.5–1 g IV h 1–2 g IV 8–12 h 1–2 g IV 12–24 h 0.5–1 g IV 12–24 h 0.5–1 g IV 24–48 h 1–1.5 g IV 12 h 1–1.5 g IV 24 h 0.5–0.75g IV 24 h 0.5–0.75g IV 48 h 250–500 mg lần ngày bữa ăn 250–500 mg 24 h 250–500 mg 48 h 750–1,500 mg h 750 mg 24 h 750 mg 24 h 12 13 Ciprofloxacin Gentamicin Uống, IV IV 500–750 mg uống 400 mg IV 2–7 mg/kg IV 250–750 mg uống 12 CrCL > 50 mL/min h 200– 400 mg IV 12 h 400 mg IV CrCL 30–50 mL/min 8h 250–750 mg uống 12 h 200mg IV 12h 400mg IV 8h 250–500 mg uống 12 h 200mg 400mg IV 12h CrCL 5–29 mL/min 250–500 mg uống 18 h 200mg 400mg IV 18h CrCL > 100 mL/min Liều thông thường CrCL 70–100 mL/min CrCL 55–70 mL/min CrCL 45–55 mL/min CrCL 40–45 mL/min 4–7 mg/kg IV CrCL 35–40 mL/min 24 h CrCL 30–35 mL/min CrCL 25–30 mL/min CrCL 20–25 mL/min CrCL 15–20 mL/min CrCL 10–15 mL/min CrCL < 10 mL/min 80% liều thông thường 65% liều thông thường 55% liều thông thường 50% liều thông thường 40% liêu thông thường 35% liều thông thường 30% liều thông thường 25% liều thông thường 20% liều thông thường 15% liều thông thường 10% liều thông thường 14 15 Levofloxacin Sulfamethoxazol and Trimethoprim Uống, IV Uống 500 mg uống IV 800/160 mg CrCL 20–49 mL/min 750 mg 48 h; 500 mg liều khởi đầu,sau 250 mg 24 h CrCL 10–19 mL/min 750 mg liều khởi đầu, sau 500 mg 48 h; 500 mg liều khởi đầu, sau 250 mg 48 h CrCL > 30 mL/min Dùng liều thông thường CrCL 15–30 mL/min CrCL < 15 mL/min Dùng 1/2 liều thông thường Không khuyến cáo sử dụng 250–750 mg uống IV every 24 h 800/160 mg uống 12h trang 10 đến 14 ngày Ghi chú: IV: Đường tĩnh mạch CrCL: Độ thải Creatnin eCrCL: Độ thải Creatinin ước tính PHỤ LỤC Mẫu thu thập bảng nghiên cứu PHIẾU THU THẬP BỆNH ÁN Mã bệnh án:…………Khoa: ………… Thông tin bệnh nhân Tên bệnh nhân:……………………………………… Tuổi:… ….Giới tính: Nam/ Nữ Ngày vào viện: … / /2016 /2016 Ngày viện:… / :Số ngày điều trị:…….ngày Cân nặng: …….kg Tiền sử………………………………………………………………………………………… Dị ứng………………………………………………………………………………………… Thuốc dùng trước vào viện:……………… …………………………………………… Chẩn đoán vào viện: ……………………… Chẩn đốn viện:………………………… Bệnh chính:………………………………… Bệnh chính:………………………… …… Bệnh mắc kèm:…………………………… Bệnh mắc kèm:………………………… … Trước SD KS Trong q trình SD kháng sinh Ngày Chỉ sớ Creatinin Hồ sơ bệnh án có đánh giá chức thận bệnh nhân: Có/khơng Có hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân: Có/ khơng Vị trí nhiễm kh̉n: ………………………………………………………………………… KQuả điều trị: …………………….: Biến chứng: Có/Khơng Ngun nhân…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Nhật trình dùng thuốc Số kháng sinh sử dụng: ………….: Thời gian điều trị kháng sinh:……… ngày Thay đổi thuốc: có/ khơng: Lý do:…………………………………………………………… Phản ứng có hại của thuốc được ghi nhận Cơ quan Biểu Ngày xuất Giám sát lâm sàng cận lâm sàng 3.1 Các xét nghiệm huyết học Ngày Bình thường WBC (Bạch cầu) LYM (Lym #) LYM % Monocytes NEUT (Gr n%) RBC (Hồng cầu) HGB (Huyết sắc tố) HCT(Hematocrite) MCV MCH MCHC PLT (Tiểu cầu) 3.3 Các xét ngiệm sinh hóa Ngày Bình thường ALT (GPT) AST( GOT) Cholesterol Glucose Triglycerid Urê Máu lắng Xử trí / /9 Kết quả / /9 / /9 Nhiệt độ Ngày Cận lâm sàng Kết PHỤ LỤC Danh sách bệnh nhân mẫu nghiên cứu Số thứ tự 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Họ tên bệnh nhân LÊ VĂN QUANG NGUYỄN QUANG THIỀU PHAN THỊ THANH PHAN THỊ THIU TRẦN THỊ CHÂU HỒ THỊ TUYẾN NGUYỄN THỊ LOAN PHAN XUÂN TUÂN NGUYỄN THỊ UYỂN LÊ THỊ ẤN HỒ THỊ NUÔI ĐẶNG NGỌC LƯƠNG LÊ THỊ ĐẰNG PHAN THỊ THANH HUỆ PHAN XUÂN TUÂN LÊ THỊ HAI TRẦN HỒNG CƠ TÔ THỊ LOAN ĐẬU THỊ BA TRẦN THỊ LÝ PHẠM THỊ NGHỊ NGUYỄN VĂN TOÀN PHAN ĐIỀN PHAN QUYẾT PHẠM THỊ QUYNH NGUYỄN THỊ LAN TRẦN THỊ TAM NGUYỄN XUÂN THANH NGUYỄN THỊ DIỆN NGUYỄN XUÂN ĐỨC PHAN XUÂN THIỀNG NGUYỄN QUANG THIỀU TRẦN THỊ HÒA TRẦN THỊ HIỂN TRẦN THỊ VIÊN NGUYỄN VĂN QUÝ NGUYỄN HÀ CHINH Giới tính Khoa phòng NAM NAM Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ NAM Nữ Nữ Nữ NAM Nữ Nữ NAM Nữ NAM Nữ Nữ Nữ Nữ NAM NAM NAM Nữ Nữ Nữ NAM Nữ NAM NAM NAM Nữ Nữ Nữ NAM NAM Ngoại Khoa HSCC Lây Khoa HSCC Khoa Nội Lây Khoa Nội Khoa HSCC Khoa Nội Khoa Nội Khoa Nội Ngoại Ngoại Khoa HSCC Khoa HSCC 3CK 3CK Lây 3CK Lây Khoa Ngoại Lây Lây Khoa Nội 3CK Khoa Nội Khoa Nội Khoa HSCC Lây Khoa HSCC Khoa Nội Khoa HSCC Khoa Nội Lây Ngoại Ngoại Khoa HSCC 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 CAO THỊ VÂN TRẦN THỊ HỒNG NGUYỄN DOÃN NHÂM TRẦN THỊ LONG PHAN VĂN MIỆN ĐẶNG THỊ PHƯƠNG HOÀNG THỊ LỤC TRẦN THỊ NĂM NGUYỄN THỊ LAM PHẠM THỊ HÒA HÀ CHU LỆ HỒ THỊ HỚN NGUYỄN TIẾN NGUỒN ĐINH THỊ SÂM DƯƠNG XUÂN ĐÍNH ĐẬU THỊ CƯ TRẦN THỊ MINH KHAI ĐINH THỊ VẤN ĐẬU THỊ THƯỜNG LÊ VĂN TÍCH CAO THỊ HIỀN Nữ Nữ NAM Nữ NAM Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ NAM Nữ NAM Nữ NAM Nữ Nữ Nữ Nữ NAM Nữ 3CK Khoa HSCC Ngoại Khoa Ngoại Khoa HSCC Lây Ngoại 3CK 3CK Khoa HSCC Khoa Nội Khoa HSCC Lây Khoa Nội Khoa Nội Ngoại 3CK Lây Khoa Nội Ngoại 3CK + ... phù hợp Kháng sinh nhóm thuốc thường sử dụng bệnh nhân suy giảm chức thận Mô? ?t số thuốc kháng sinh có nhiều tác dụng phụ, đợc tính cao bệnh nhân có chức thận suy giảm Việc sử dụng kháng sinh đối... chọn đề tài: “Mơ tả tình hình sử dụng thuốc kháng sinh bệnh nhân suy giảm chức thận” Nhằm mục tiêu: Mợt số đặc điểm chung tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm. .. chung tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận bệnh viện…24 4.3 Đánh giá tình hình hiệu chỉnh liều thuốc kháng sinh cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm