PHÁC đồ điều TRỊ TĂNG áp lực nội sọ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ (ICP-HTN) I ĐẠI CƯƠNG  Áp lực nội sọ tạo thành từ thành phần nằm hộp sọ kín khơng co giãn được, bao gồm: máu (150ml), dịch não tủy (150ml), nhu mô não dịch mô kẽ (1400 ml)  Chỉ số áp lực nội sọ bình thường độ tuổi:  Người lớn: 10 – 15 mmHg  Trẻ em: – mmHg  Trẻ sơ sinh: 1.5 – mmHg  Áp lực nội sọ (ICP) có mối liên quan với áp lực tưới máu não (CPP) qua liên quan đến lưu lượng tưới máu não (CBF)  CPP = CPF/ SVR (SVR: kháng lực mạch máu hệ thống)  CPP = MAP – ICP (MAP: huyết áp động mạch trung bình)  Ở nhiều trung tâm khác nhau, có giá trị định nghĩa tăng ICP khác nhau, nhiên giá trị công nhận tăng ICP định điều trị người trưởng thành ICP 20 – 25 mmHg Khi ICP tăng 25 – 30 mmHg tỷ lệ tử vong cao  Nguyên nhân ICP – HTN[1]: Nhóm ngun nhân cấp ngun phát (trong vịng 48h): o Phù não[2], [3] o Sung huyết não: sau chấn thương chế tự điều hòa (giãn mạch) o Khối choán chỗ nội sọ sau chấn thương: máu tụ NMC, máu tụ DMC, dập não – xuất huyết, máu tụ não, lõm sọ… o Đầu nước tắc nghẽn rối loạn hấp thu CFS o Giảm thơng khí: làm tăng PaCO2  giãn mạch o Tăng huyết áp hệ thống: phù não cao huyết áp ác tính với tình trạng sung huyết não o Thuyên tắc xoang tĩnh mạch o Giảm hồi lưu máu đổ tĩnh mạch cảnh o Trạng thái động kinh sau chấn thương Nhóm nguyên nhân muộn thứ phát (3 đến 10 ngày): o Máu tụ nội sọ muộn sau chấn thương o Co thắt mạch sau xuất huyết nhện o ARDS với tình trạng giảm thơng khí o Hạ Na+ máu II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN: II.1 Lâm sàng:  Các triệu chứng tăng ICP thường khơng đặc hiệu, dễ nhầm lẫn bỏ qua  Đau đầu: đau kiểu áp lực, âm ỉ, tăng dần Thường đau nhiều vào sáng sớm tăng làm động tác lám tăng ICP (ho, rặn…) thường đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường  Cảm giác buồn nôn, không liên quan đến bữa ăn Triệu chứng nôn vọt thành tia trướng hợp ICP tăng cao gặp  Rối loạn thị giác: nhìn mờ khơng bệnh lý mắt, thường gặp tăng ICP mạn tính, soi đáy mắt thấy gai thị teo, bạc màu không rõ giới hạn  Rối loạn vận nhãn: thường gây liệt TK sọ VI  Tam chứng Cushing: tăng ICP nặng gặp  Hạ huyết áp  Nhịp tim chậm  Rối loạn kiểu thở (thở Kaussmal) II.2 Cận lâm sàng[1]: CT-scan sọ não (không cản quang)  Cung cấp chứng gián tiếp tình trạng tăng ICP qua số đặc điểm hình ảnh học bất thường sau:  Sang thương bất thường nội sọ (u não, máu tụ, lõm sọ, ổ abscess…)  Đẩy lệch cấu trúc đường (MLS)  Mất rãnh võ não ranh giới chất trắng – chất xám phù não[4]  Chèn ép, xóa bể DNT (bể quanh thân não, bể yên, bể lớn…) não thất (NT bên, NT III, NT IV), cống não  Sự thoát vị số cấu trúc não (thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ lớn, vị hồi móc qua khuyết lều tiểu não, thoát vị thùy trán qua liềm đại não…)  Dấu hiệu xuyên thành dãn não thất (phù não mơ kẽ)  Tuy nhiên khơng có mối liên hệ tình trạng tăng ICP tần suất xuất bất thường xuất CT sọ não Chỉ có 60% BN chấn thương đầu với CT sọ não bất thường có tăng ICP 13% BN có CT sọ não bình thường có tình tạng tăng ICP  Những bệnh nhân với CT sọ não bình thường ≥ 3yếu tố nguy sau cho có nguy tăng ICP:  Tuổi > 40  SPB < 90 mmHg  Tư gồng vỏ duỗi não Theo dõi ICP liên tục (ICP-monitoring)[1]  Đo lường trực tiếp ICP  Chỉ định đặt ICPm:  Chỉ định thần kinh: o GCS ≤ với CT sọ não bất thường o GCS ≤ với CT sọ não bình thường ≥ yếu tố nguy  Chấn thương đa quan có rối loạn tri giác việc điều trị có ảnh hưởng đến ICP (thở máy PEEP, truyền lượng dịch lớn sử dụng an thần liều cao)  Máu tụ nội sọ điều trị bảo tồn, sang thương nội sọ có khả phù não cao sau phẫu thuật  Những bệnh nhân hôn mê gan suy gan cấp với INR > 1.5  Những dạng sóng gặp ICPm  Sóng bình thường: sóng nhỏ dẫn truyền từ áp lực máu hệ thống đến khoang nội sọ: sóng có đỉnh lớn, sóng có khuyết nhỏ Theo sau đỉnh sóng sóng nhỏ khơng rõ rệt Đỉnh sóng tĩnh mạch trung tâm tương ứng từ nhĩ phải sau sóng Biên độ sóng thay đổi theo nhịp hơ hấp  Sóng bất thường: o Lundberg A (sóng Plateau): ICP ≥ 50 mmHg kéo dài – 20 phút o Lundberg B: biên độ15 – 20 mmHg, kéo dài 30 giây dến phút o Lundberg C: biên độ thấp, tần số  lần/ phút, thấy ICP bình thường, sóng C với biên độ cao thấy BN tử vong , diện đỉnh sóng A Theo dõi thông số hỗ trợ khác điều trị ICP-HTN  Nồng độ oxy tĩnh mạch cảnh (đo catheter tĩnh mạch cảnh vị trí sát nến sọ): thông qua số sau:  Độ bão hịa oxy tĩnh mạch cảnh (SjVO2): SjVO2 bình thường ≥ 60% Thiếu máu SjVO2 < 50% tình trạng kéo dài 10 phút có kết cục xấu SjVO2 > 75%  tình trạng sung huyết liên quan đến kết cục xấu  Sự khác biệt nồng độ oxy động – tĩnh mạch cảnh (AVdO2): AVdO2 > vol%  nhồi máu não bán cầu, AVdO2 < vol%  sung huyết não  Áp lực oxy nhu mô não (đo ống Licox) (PBtO2): PBtO2 giảm < 10 mmHg kéo dài > 30 phút  tiên lượng xấu tử vong  Lưu lượng tưới máu vùng não (hệ thống Hemedex với ống QFLOW 500 đưa vào chất trắng nhu mô não) (rCBF): đánh giá lưu lượng tưới máu não liên tục phương pháp khuếch tán nhiệt sử dụng thông số:  Giá trị K: đánh giá dụng cụ đặt chỗ chưa, bình thường giá trị này: 4.9  5.8 mW/ cm-ºC o K < 4.9: dụng đặt nông, gần vỏ não nên đưa vào – mm o K > 5.8: dụng cụ sâu, gần mạch máu, nên rút – mm  rCBF: o rCBF chất trắng bình thường: 18  25/ 100gr-phút rCBF < 15  thiếu máu não, rCBF < 10: nhồi máu não o rCBF chất xám: 67  80/ 100gr-phút III ĐIỀU TRỊ III.1 Ngưỡng điều trị [1]: nên khởi đầu điều trị khi:  ICP > 20 mmHg  CPP < 60 mmHg  PBtO2 < 15 mmHg  SjVO2 < 50% III.2 Điều trị phẫu thuật:  Chụp CT sọ não để tìm khối choán chỗ nội sọ Khi nghi ngờ khối choán chỗ có ngun nhân khơng phải chấn thương u não xuất huyết, AVM túi phình vỡ  chụp CT sọ não có bơm thuốc cản quang để xác định nguyên nhân  Tùy vào tri giác bệnh nhân, chất khối choán chỗ định loại khối choán chỗ mà tiến hành phẫu thuật cấp cứu lên kế hoạch để phẫu thuật theo chương trình  Đa số khối chốn chỗ gây tăng ICP nguyên nhân chấn thương có định đa số phẫu thuật cấp cứu (xin xem thêm phác đồ điều trị máu tụ nội sọ sau chấn thương)  Đối với khối choán chỗ bệnh lý thường điều trị nội khoa, làm giảm ICP, theo dõi sát tri giác, sinh hiệu lập kế hoạch phẫu thuật Trừ số trường hợp nguyên nhân bệnh lý gây suy giảm chức thần kinh nặng nề nhanh chóng điều trị nội khoa khơng đạt mục đích giảm ICP (u não xuất huyết, túi phình/ AVM vỡ, máu tụ não cao huyết áp…) có định PT cấp cứu lấy khối choán chỗ giải nguyên nhân III.3 Điều trị không phẫu thuật[1] Chăm sóc tổng quát:  Nguyên tắc ABC: Đặt NKQ GCS ≤  Thơng khí tốt  Tránh hạ O2 máu: PaO2 > 60 mmHg SaO2 > 90%  Duy trì PaCO2 mức 35 – 40 mmHg  Nằm đầu cao 30º, tư cổ thẳng, tránh bị gập xoắn vặn  Lập đường truyền: đường truyền ngoại biên, đặt CVP, đặt huyết áp động mạch xâm lấn  Dịch truyền: tránh sử dụng dung dịch nhược trương làm tăng ICP, thường sử dụng: NaCl 0.9% + 20 mEq K+  Kiểm sốt nhiệt độ:  Hạ sốt tích cực (acetaminophen, paracetamol, NSAID…)  Hạ thân nhiệt chủ động có tăng ICP: lợi ích nguy cịn bàn luận Khuyến cáo không sử dụng phương pháp phương pháp dự phòng tăng ICP Khi thực phương pháp phải theo dõi lưu ý có tán huyết, rớt nhịp tim, tăng độ thải creatinin viêm tụy cấp trì 48  Dự phịng viêm lt đường tiêu hóa: anti histamine H1 PPI  Kiểm soát huyết áp:  Tránh hạ huyết áp SBP < 90mmHg: đảm bảo thể tích nội mạch đầy đủ (dựa vào CVP), sử dụng vận mạch HA giảm  Thuốc vận mạch: o Dopamin (α, β1, β2) – µg/ kg/ phút tăng liều dần không đáp ứng Liều > 10 µg/ kg/ phút  co mạch o Dobutamin (β1, β2) 2.5 – 10 µg/ kg/ phút, tăng liều đến 40 µg/ kg/ phút Dobutamin khơng gây co mạch liều cao gây nhịp nhanh tác động β1 o Adrenalin: 1µg/ phút tăng đến 8µg/ phút o Noradrenalin: gây co mạch liều thấp  Kiểm soát cao huyết áp  Kiểm soát glycemia: chấp nhận glycemia khoảng 140 – 180 mg%  An thần nhẹ: Lorazepam – mg – Một số phương pháp điều trị tiếp tục khơng đáp ứng với điều trị tổng qt  Tăng thơng khí:  Tránh tăng thơng khí (PaCO2 < 25 mmHg) ICP không tăng  Khuyến cáo không sử dụng tăng thơng khí (PaCO2 < 25 mmHg) biện pháp dự phịng  Nếu tăng thơng khí sử dụng trì PaCO2 khơng thấp 30 mmHg  Chỉ định tăng thơng khí: o Tăng thơng khí thời điểm: trước đặt ICPm có mà có triệu chứng dấu hiệu tăng ICP HOẶC sau đặt mà BN có triệu chứng/ dấu hiệu tăng ICP hay suy giảm chức thần kinh o Tăng thơng khí kéo dài: tăng ICP không đáp ứng với phương pháp khác như: an thần mạnh, giãn cơ, thẩm thấu, dẫn lưu CFS o Tăng thơng khí có lợi điều trị ban đầu sung huyết não  Barbiturate liều cao:  Không khuyến cáo sử dụng Barbiturate liều cao phương pháp dự phòng để ngăn ngừa phóng điện bất thường não EEG  Chỉ định dùng Barbiturate liều cao: o BN tăng ICP kháng trị với phương pháp chăm sóc tổng quát tối đa phẫu thuật làm giảm ICP o BN có huyết động ổn định trước dùng Barbiturate liều cao  Phenobarbital 0.1 mg 12 (IM SIV)  Fentanyl:  Hiệu an thần, giảm đau gấp 100 lần morphin, tác dụng nhanh (20 – 30 phút) có khả giảm ICP  Ở liều cao gây ức chế hơ hấp  Liều: 25 – 100 µg/  Phương pháp thẩm thấu:  Manitol 20%: o Manitol hiệu việc kiểm soát ICP sau chấn thương o Truyền nhanh Manitol lúc hiệu truyền liên tục o Không sử dụng Manitol SBP < 90 mmHg o Liều: 0.5 – 1g/ kg o Thường định trường hợp có dấu hiệu vị não xun lểu suy giảm chức thần kinh tiến triển o Đảm bảo trì thể tích nội mạch hiệu P thẩm thấu < 320 mOsmol/ L  Furosemide: o Làm giảm ICP cách làm giảm phù não tác dụng lợi tiểu quai có vai trị làm chận sản xuất CFS o Có thể sử dụng lúc với manitol o Liều: 10 – 20 mg Ngừng Ptt > 320 mOsmol/ L  Muối ưu trương: o Có thể sử dụng bệnh nhân tăng ICP kháng trị với manitol, vài nghiên cứu chứng minh muối ưu trương có kết cục tốt manitol điều trị tăng ICP o Không sử dụng kéo dài 72 giờ, ngưng Ptt > 320 mOsmol/ L o Liều: NaCl 3% 25 – 50 ml/ h truyền liên tục + NaCl 7.5% - 23.4% bolus tĩnh mạch trung tâm  Phương pháp hạ thân nhiệt:  Hạ thân nhiệt dự phịng (32 – 35ºC) cho kết trung bình – tốt điểm GCS  Có xu hướng cải thiện tỷ lệ tử vong trì vịng 48 giờ, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê  Corticoid:  Giảm ICP cách giảm phù não, có ý nghĩa với phù não vận mạch Khơng có tác dụng loại phù não khác  Liều: tình trạng phù nề nhiều, gây giảm tri giác  bolus liều cao: Dexamethasone 10mg giờ, sau giảm liều VI TÀI LIỆU THAM KHẢO: Greenberg, S M (2010) Intracranial pressure monitoring Greenberg, S.M., "Handbook of Neurosurgery" , Thiem, New York, 10th edition, S27, Chap 3, pp 866 – 885 Richard , H W (2011) Meningiomas Ossama,A.F, Saleem, I A., Georges F H., "YOUMANS Neurological Surgery", Elsevier, Philadelphia, 6th edition, Vol 1, S1, Chap 9, pp 162 – 168 Abbott NJ (2002) Astrocyte-endothelial interactions and blood-brain barrier permeability.J Anat Chap 200, pp 629-638 Al-Okaili RN, Krejza J, Wang S, et al (2006) Advanced MR imaging techniques in thediagnosis of intraaxial brain tumors in adults Radiographics Chap 26, S1, pp 173 – 189  ... bình thường: 18  25/ 10 0gr-phút rCBF < 15  thiếu máu não, rCBF < 10 : nhồi máu não o rCBF chất xám: 67  80/ 10 0gr-phút III ĐIỀU TRỊ III .1 Ngưỡng điều trị [1] : nên khởi đầu điều trị khi:  ICP... chỗ gây tăng ICP nguyên nhân chấn thương có định đa số phẫu thuật cấp cứu (xin xem thêm phác đồ điều trị máu tụ nội sọ sau chấn thương)  Đối với khối choán chỗ bệnh lý thường điều trị nội khoa,... Một số phương pháp điều trị tiếp tục khơng ? ?áp ứng với điều trị tổng quát  Tăng thông khí:  Tránh tăng thơng khí (PaCO2 < 25 mmHg) ICP không tăng  Khuyến cáo không sử dụng tăng thơng khí (PaCO2