PHÁC đồ điều TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Tiêu chuẩn chẩn đoán: 1.1 Viêm phổi xuất ≥ 48h sau nhập viện, chẩn đốn khi: XQ ngực thẳng: hình ảnh thâm nhiễm tiến triển kéo dài VÀ triệu chứng sau: Nhiệt độ >38.30C hay < 360C Bạch cầu máu >10.000/mm3 hay < 4000/mm3 Biểu đàm mủ PaO2 giảm 1.2 Chẩn đoán bệnh nguyên: cấy vi khuẩn định lượng ≥ 106 khúm/ml Đàm qua nội khí quản: Đàm miệng: ≥107 khúm/ml BAL(bronchoalveolar lavage): ≥ 104-105 khúm/ml (Phương pháp rửa phế quản phế nang) Viêm phổi thở máy: Viêm phổi xuất ≥ 48h sau đặt nội khí quản thở máy Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế: Viêm phổi bệnh nhân nằm viện ≥ ngày 90 ngày trước đó, nằm Viện Điều dưỡng, chăm sóc y tế nhà: tiêm kháng sinh, chăm sóc vết thương nhiễm khuẩn, lọc máu định kỳ  Viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm: Viêm phổi xuất < ngày nằm viện  Viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn: Viêm phổi xuất sau ngày nằm viện 1.3 Chẩn đoán phân biệt: - Phù phổi - Thuyên tắc phổi - Xẹp phổi - Khác: ARDS ngun nhân ngồi phổi, hít sặc, chảy máu phổi, … 1.4 VPBV nặng: có MỘT tiêu chuẩn sau: - Suy hơ hấp cần thơng khí hổ trợ cần FiO2 ≥35% (Thở oxy ≥4l/1’) để trì SpO2 ≈90% (PaO2 ≈ 60mmHg) - Viêm phổi nhiều thùy viêm phổi tạo hang - Nhiễm trùng huyết nặng với HATTh < 90 mmHg HATTr < 60 mmHg - Nước tiểu < 20 ml/giờ < 80 ml/4giờ - Suy thận cấp cần lọc máu 1.5 Yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc: - Dùng kháng sinh vòng 90 ngày trước - Nhập viện ngày - Tần suất vi khuẩn đề kháng cao cộng đồng sở y tế - Hiện diện yếu tố nguy VPBV VK đa kháng:  Nằm viện ngày vòng 90 ngày trước  Ở Viện dưỡng lão trung tâm chăm sóc y tế  Truyền dịch nhà (bao gồm kháng sinh)  Lọc thận mạn vịng 30 ngày  Chăm sóc vết thương nhà  Thành viên gia đình nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc - Bệnh suy giảm miễn dịch điều trị ức chế miễn dịch Cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường qui:  Xét nghiệm: Huyết đồ, CRP, Procalcitonin máu, khí máu  Xét nghiệm đánh giá chức quan: gan, thận, đông máu,… Cấy máu mẫu bao gồm cấy vi khuẩn kỵ khí( trước dùng kháng sinh)  XQ ngực thẳng Soi cấy đàm: định lượng kháng sinh đồ ( qua Nội khí quản có thể) Kết nhuộm Gram cho định hướng dùng kháng sinh ban đầu thời gian chờ kết cấy - Các khảo sát chuyên biệt khác: siêu âm dịch màng phổi, CT ngực, MRI ngực, Nội soi phế quản,… tùy tình lâm sàng - Tầm sốt ổ nhiễm trùng ngồi phổi 3.Tiếp cận điều trị: 3.1 Điều trị nâng đỡ:  Điều trị suy hô hấp: thở oxy, thở máy, dãn phế quản…  Hổ trợ huyết động: bù dịch, vận mạch, thuốc tăng co bóp  Đảm bảo cân điện giải, kiềm toan  Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, dự phòng viêm loét dày stress  Đảm bảo dinh dưỡng phù hợp 3.2 Dùng kháng sinh 3.2.1 Nguyên tắc dùng kháng sinh  Dùng kháng sinh đầu sau chẩn đoán (sau cấy đàm cấy máu)  Kháng sinh phổ rộng, đường tĩnh mạch, đảm bảo liều tải, đủ liều trì có điều chỉnh theo chức gan, thận  Chọn lựa kháng sinh thích hợp 3.2.2 Kháng sinh thích hợp Đối tượng bệnh nhân Kháng sinh khuyến cáo VPBV sớm VÀ ERTAPENEM hay PIPERACILLINE/TAZOBACTAM Không YẾU TỐ NGUY CƠ ĐA KHÁNG + QUINOLONE/AMINOGLYCOSIDE VPBV muộn HOẶC CARBEPENEM kháng Pseudomonas VPBV nặng HOẶC +COLISTIN/SULBACTAM YẾU TỐ NGUY CƠ ĐA KHÁNG +QUINOLONE/AMINOGLYCOSIDE ± VANCOMYCINE/LINEZOLIDE 3.2.3 Liều thuốc kháng sinh khuyến cáo: (Điều chỉnh theo độ thải creatinin.) Kháng sinh Liều lượng Piperacillin-Tazobactam 4,5g 6-8 Levofloxacin 750 mg 24 Moxifloxacin 400mg 24 Ertapenem g 24 giờ, TTM Cefepime 2g giờ, TTM Ceftazidime 2g giờ, TM Imipenem 500mg 1g giờ, TTM Meropenem 1g giờ, TTM Amikacin 20mg/kg/ngày dùng 3-5 ngày Vancomycin 15-20mg/kg 12 Có thể dùng tải ban đầu 25-30mg/kg Teicoplanin 200-400mg x lần TM/ngày đầu Sau đó, 200-400mg/ngày Linezolid 600mg 12 giờ, TTM Có thể chuyển dạng uống bệnh ổn dung nạp tiêu hóa Colistin 2-3 triệu đv giờ, TTM 2-3 Sulbactam 2-3g giờ, TTM 2-3 Nếu dùng thuốc kết hợp có sulbactam, tính liều theo sulbactam Chú ý: -Khơng dùng kháng sinh thuộc họ kháng sinh bệnh nhân dùng trước -Nếu nên theo dõi nồng độ thuốc (đáy): Vancomycin 15- 20 µg/ml, Amikacin ≤ 4-5 µg/ml - Kháng sinh dạng khí dung( Colistin, Amikacin) dùng biện pháp hỗ trợ Điều chỉnh kháng sinh có kết cấy đàm kháng sinh đồ: Kết hợp vi sinh đáp ứng lâm sàng để định điều chỉnh kháng sinh dùng liệu pháp xuống thang Đánh giá đáp ứng điều trị kháng sinh ( sau 48- 72h) - Đáp ứng hoàn toàn: Giảm sốt, cải thiện PaO2, bạch cầu máu giảm, Procalcitonin máu giảm - Không đáp ứng:  PaO2/FiO2 không cải thiện cần thở máy  T > 38,5 0C T < 35 0C  Shock nhiễm trùng  Suy đa quan (≥3 quan) Thời gian điều trị kháng sinh: -Nếu đáp ứng hồn tồn kết vi sinh khơng phải Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii: thời gian điều trị kháng sinh – 10 ngày - Nếu đáp ứng khơng hồn toàn/ chậm, VPBV nặng, kết vi sinh viêm phổi Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii: thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu 14 ngày Trong số trường hợp, thời gian điều trị kéo dài đến 21 ngày Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán điều trị VPBV Chẩn đoán VPBV lâm sàng Cấy đàm định lượng (ưu tiên mẫu đàm qua rửa phế quản, nội khí quản) Cấy máu 2-3 mẫu Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Đánh giá cải thiện lâm sàng sau 48 -72 Có khơng Cấy (+) Điều chỉnh KS Tầm soát biến chứng Ổ NT khác Cấy (-) Cấy (-) Tìm nguyên nhân khác Xem xét ngưng kháng sinh Cấy (+) Tiếp tục kháng sinh Liệu pháp xuống thang TÀI LIỆU THAM KHẢO: Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- Associated, and Healthcare-associated Pneumonia 2005 Am J Respir Crit Care Med, 171, 388-416 Cunha BA Antibiotic selection is crucial for optimal empiric monotherapy of ventilatorassociated pneumonia Crit Care Med Aug 2007;35(8):1992-4 Cunha BA The antibiotic treatment of community-acquired, atypical, and nosocomial pneumonias Med Clin North Am May 1995;79(3):581-97 Ferrara AM Potentially multidrug-resistant non-fermentative Gram-negative pathogens causing nosocomial pneumonia Int J Antimicrob Agents Mar 2006;27(3):183-95 Chastre J, Fagon JY Ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867–903 6 Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Montserrat V, Bellm L, Redman R, Kollef MH Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database Chest 2002;122:2121 El Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J Etiology of severe pneumo-nia in the very elderly Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645–651 Fridkin SK Increasing prevalence of antimicrobial resistance in inten-sive care units Crit Care Med 2001;29:N64–N68 Rello J, Torres A, Ricart M, Valles J, Gonzalez J, Artigas A, Rodriguez-Roisin R Ventilatorassociated pneumonia by Staphylococcus aureus: comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1545–1549 10 Wood GC, Hanes SD, Croce MA, Fabian TC, Boucher BA Comparison of ampicillin– sulbactam and imipenem–cilastatin for the treatment of Acinetobacter ventilator-associated pneumonia Clin Infect Dis 2002; 34:1425–1430 ... kết vi sinh viêm phổi Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii: thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu 14 ngày Trong số trường hợp, thời gian điều trị kéo dài đến 21 ngày Sơ đồ tiếp cận... MRI ngực, Nội soi phế quản,… tùy tình lâm sàng - Tầm sốt ổ nhiễm trùng phổi 3.Tiếp cận điều trị: 3 .1 Điều trị nâng đỡ:  Điều trị suy hô hấp: thở oxy, thở máy, dãn phế quản…  Hổ trợ huyết động:.. .1. 4 VPBV nặng: có MỘT tiêu chuẩn sau: - Suy hơ hấp cần thơng khí hổ trợ cần FiO2 ≥35% (Thở oxy ≥4l /1? ??) để trì SpO2 ≈90% (PaO2 ≈ 60mmHg) - Viêm phổi nhiều thùy viêm phổi tạo hang