PHÁC ĐỒ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC DO HUYẾT KHỐI

PHÁC ĐỒ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC DO HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH Tóm tắt khuyến cáo năm 2012 Viện Lồng Ngực Hoa Kỳ “Dự phòng thuyên tắc huyết khối bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình”:  Ở bệnh nhân thay khớp gối khớp háng, khuyến cáo sử dụng tối thiểu 10-14 ngày loại thuốc sau: + Heparin trọng lượng phân tử thấp + Fondaparinux + Apixaban + Dabigatran + Rivaroxaban + Heparin không phân đoạn liều thấp + Kháng Vitamin K chỉnh liều + Aspirin + Thiết bị ép ngắt quãng khí (TBENQ) Khuyến cáo ghi chú: phẫu thuật thay khớp háng nên kéo dài đến 35 ngày để làm giảm tỉ lệ thuyên tắc huyết khối mà không tăng đáng kể nguy chảy máu  Ở bệnh nhân phẫu thuật vùng cổ xương đùi ( không thay khớp háng), khuyến cáo dùng nhập viện ngưng sử dụng 12 trước mổ Sử dụng loại thuốc sau: + Heparin trọng lượng phân tử thấp + Fondaparinux + Heparin không phân đoạn liều thấp + Kháng Vitamin K chỉnh liều + Aspirin + Thiết bị ép ngắt quãng khí (TBENQ) Ghi chú: Không khuyến cáo sử dụng Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban trước mổ  Đối với bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn (Thay khớp háng, khớp gối, phẫu thuật kết hợp xương vùng háng ) chọn Heparin trọng lượng phân tử thấp biện pháp dự phòng, khuyến cáo bắt đầu dùng ≥ 12 trước mổ ≥ 12 sau mổ  Ở bệnh nhân phẫu thuật gãy xương vùng háng không thay khớp, dù có sử dụng TBENQ hay kéo dài thời gian điều trị dự phòng, khuyến cáo dùng HTLPTT thuốc thay khác: Fondaparinux, Heparin trọng lượng phân tử thấp, Kháng Vitamin K chỉnh liều Aspirin  Đối với bệnh nhân PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng huyết khối giai đoạn ngoại trú lên tới 35 ngày kể từ ngày PT thay 10-14 ngày  Ở bệnh nhân PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo sử dụng liệu pháp dự phòng kép bao gồm thuốc chống huyết khối TBENQ giai đoạn nằm viện  Ở bệnh nhân Phẫu Thuật chỉnh hình lớn tăng nguy chảy máu, khuyến cáo đề nghị sử dụng TBENQ khơng dự phịng dùng thuốc + Lưu ý: Để tránh bất tiện TBENQ mang lại bệnh nhân với yếu tố nguy tăng chảy máu (đặc biệt,đang dùng liên tục thuốc kháng tiểu cầu) chọn liệu pháp dự phòng thuốc TBENQ  Ở bệnh nhân PT chỉnh hình lớn khơng hợp tác việc tiêm chích hay mang TBENQ, khuyến cáo dùng apixaban dabigatran giải pháp dự phịng khác; thay rivaroxaban KVK chỉnh liều khơng có apixaban dabigatran  Ở bệnh nhân PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo sử dụng lọc tĩnh mạch chủ để dự phòng huyết khối người tăng nguy chảy máu chống định với liệu pháp dự phòng thuốc học  Với bệnh nhân khơng có triệu chứng thun tắc sau PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo khám sàng lọc siêu âm doppler duplex trước xuất viện  Khuyến cáo khơng điều trị dự phịng cho bệnh nhân có tổn thương đơn độc cẳng chân cần bất động  Với bệnh nhân nội soi khớp gối chẩn đốn hay điều trị khơng có tiền sử HKTTTM, khuyến cáo khơng điều trị dự phòng huyết khối (Yngve Falck-Ytter, MD; Charles W Francis, MD et al Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased e325S) Clinical Practice Guidelines Chest.2012;141(2_suppl):e278S- Hội Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh _ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG VÀ KHỚP GỐI (Venous Thromboembolism prophylaxis in hip and knee replacement) *TS Nguyễn Vĩnh Thống  SỰ CẦN THIẾT PHÒNG NGỪA: + Thombo-embolism: Thrombus cục máu đông, Embolism nghẽn mạch thường động mạch Nếu xảy phổi gây thuyên tắc phổi; não “stroke” hay đột quỵ; nghẽn mạch xảy quan thể + Thuyên tắc phổi (PE: Pulmonary Embolism) huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT:Deep Venous Thrombosis) hai dạng bệnh lý thường gặp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE: Venous Thrombo-Embolism) Năm 1856, Virchow chứng minh trường hợp chẩn đốn thun tắc phổi 90% có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, cụ thể từ tĩnh mạch khoeo trở lên Sau người ta chứng minh thuyên tắc phổi có từ huyết khối tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chi + Một số phẫu thuật lớn chuyên khoa Chấn Thương Chỉnh Hình thay khớp háng, khớp gối, phẫu thuật ổ cối, đầu xương đùi khuyến cáo nên sử dụng thuốc phòng huyết khối tĩnh mạch Mục đích nhằm tránh tử vong thuyên tắc phổi, giảm nguy bị huyết khối tĩnh mạch sâu với biến chứng hội chứng sau thuyên tắc, tăng áp lực động mạch phổi huyết khối tĩnh mạch tái hồi + Việc điều trị phòng ngừa TTHKTM Việt Nam ta, trước số phẫu thuật viên chỉnh hình cịn hồi nghi chưa áp dụng cho nguy bị TTHKTM bệnh nhân Việt Nam thấp nên khơng cần phải phịng ngừa Tuy nhiên, với thời gian, nhiều báo cáo tần suất TTHKTM nước châu Á nước khu vực cho thấy tần suất ngang nước Âu Mỹ, với nghiên cứu 102 bệnh nhân mổ thay khớp háng BV Chợ Rẫy, cho thấy tần suất HKTMS 41% tức ngang với tần suất khu vực giới + Ngoài PTV chỉnh hình cho dùng thuốc kháng đơng có nguy chảy máu sau mổ muốn hạn chế nguy chảy máu phải điều chỉnh liều thuốc đúng, muốn đòi hỏi cần phải theo dõi sát xét nghiệm đông máu Như dùng thuốc kháng đông gặp phải số phiền toái Tuy nhiên theo báo cáo gần đây, hầu hết tác giả nhận xét loại thuốc kháng đơng gây biến chứng chảy máu, việc theo dõi xét nghiệm đông máu không thật sát + Các phân tích làm thay đổi tư PTV nước ta hầu hết đồng tình với điều trị phòng ngừa TTHKTMS bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn, cụ thể mổ thay khớp háng khớp gối Vấn đề tồn cần thiết phải soạn thảo “Qui trình hướng dẫn điều trị phòng ngừa TTHKTM cho bệnh nhân thay khớp háng khớp gối” để việc sử dụng thuốc an toàn có hiệu HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU:  Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) tình trạng xuất cục máu đông bên tĩnh mạch, bao gồm tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đùi, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hồn tồn phần dịng máu lịng tĩnh mạch Tắc mạch phổi biến chứng nguy hiểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi Có tới 79% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu HKTMS, ngược lại, 50% bệnh nhân HKTMS có biến chứng tắc động mạch phổi Việc phát sớm HKTMS tắc mạch phổi, với tiến phương pháp điều trị giúp cải thiện tiên lượng sống bệnh nhân Các yếu tố nguy cơ:  Dựa theo tam chứng Virchow liên quan đến - Tình trạng máu tăng đơng – Tổn thương lớp nội mạc - Ứ trệ tuần hoàn + Tình trạng máu tăng đơng: bệnh lý ác tính, thai kỳ lúc sinh nở, liệu pháp điều trị Oestrogen, viêm nhiễm đường tiêu hóa, tình trạng nhiễm trùng nói chung, tăng tiểu cầu + Tổn thương lớp nội mạc: chấn thương hay phẫu thuật, bệnh lý mạch vành, xơ vữa động mạch (atheroslerosis), đặt ống thơng nội mạch Ứ trệ tuần hồn: rối loạn chức tâm thất trái, tình trạng bất + động liệt, suy tĩnh mạch tĩnh mạch trướng, nghẽn tĩnh mạch bướu, tình trạng béo phì thai kỳ + Phẫu thuật thay khớp háng gối có làm tăng nguy HKTMS: Tổn thương nội mạc Ứ trệ tuần hồn máu • Do tư mổ thao - Bất động lúc mổ tác • Tổn thương nhiệt • Sử dụng xi mổ + • Hoạt hóa men đơng máu - Hạn chế vận động • Dùng garot lúc giai phục hồi • Phóng thích yếu tố đơng máu mơ - Dùng garot măng - Gây mê xương Tính tăng đơng đoạn • Kiềm hãm hệ tiêu sợi huyết nội sinh sau mổ Mức độ nguy HKTMS bệnh nhân phẫu thuật: Mức độ Yếu tố nguy nguy Thấp •Mổ nhỏ bệnh nhân lại • Làm thủ thuật bệnh nhân vận động Trung bình hồn tồn bình thường •Phẫu thuật tổng qt, sản khoa niệu khoa • Thủ thuật BN yếu, phải nằm lâu Cao giường •PT thay khớp háng khớp gối •Chấn thương nặng • Tổn thương tuỷ sống + Dấu hiệu lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng bệnh HKTMS đơi khơng điển hình, thường khó giai đoạn đầu triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát triệu chứng đối tượng có yếu tố nguy Thường bệnh nhân có biểu đau dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng Khám thực thể: phải so sánh chân Các bất thường xảy bên chân trường hợp điển hình:  Đau sờ vào bắp chân, đau dọc theo đường tĩnh mạch  Dấu hiệu Homans: đau gấp cổ chân phía mu  Tăng cảm giác nóng chỗ  Tăng thể tích bắp chân  Phù mắt cá chân  Giãn tĩnh mạch nông + Xét nghiệm cần làm Siêu âm - Doppler mạch:  Siêu âm (+) chẩn đoán xác định Siêu âm () lâm sàng nghi ngờ chụp tĩnh mạch Xét nghiệm máu:  • Cơng thức máu, tốc độ máu lắng, tiểu cầu, D-Dimer • Đường huyết, chức thận, chức gan, điện giải đồ • Đơng máu tồn bộ: tỷ lệ Prothrombine, Fibrinogene, sản phẩm thoái biến Fibrine  Tiêu chuẩn chẩn đốn HKTMS: • Phối hợp khám lâm sàng với tiền sử, bệnh sử yếu tố nguy chẩn đốn HKTMS • Xét nghiệm D-dimer định lượng >500 Trường hợp D-dimer có trị số thấp hay âm tính loại trừ HKTMS • Siêu âm Duplex tĩnh mạch có đè ép đạt gía trị chẩn đốn cao HKTMS Khi siêu âm Duplex âm tính BN có xác suất mắc TTHKTM thấp, loại trừ HKTMS  DIỄN BIẾN BỆNH LÝ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI Bệnh lý tăng đông bệnh lý tắc nghẽn mạch máu hình thành cục máu đơng tĩnh mạch chi vùng chậu chi Cục máu đơng to tiến phía trung tâm (tim), có mảnh huyết khối rời gây nghẽn động mạch phổi Tiểu cầu nơi động mạch bị nghẽn tiết chất serotonin gây co mạch máu phổi Động mạch phổi bị nghẽn kéo theo gia tăng thể tích chết phế nang, làm thay đổi dòng máu đến trao đổi khí phế nang Các thụ thể phế nang bị kích thích gây thở nhanh Phản xạ co thắt phế quản làm lưu thơng khí bị cản trở Nhu mô phổi bị phù nề chức trao đổi khí phổi giảm Sự gia tăng áp lực động mạch phổi làm ứ máu tâm thất phải gây giãn tâm thất phải, chức nhồi máu tâm thất phải Suy tim phải dẫn đến choáng tim sau tử vong  THUYÊN TẮC PHỔI: Thuyên tắc phổi tắc nghẽn động mạch phổi nhánh Ngun nhân hàng đầu cục máu đơng từ xa di chuyển tới, với tần suất 90% theo thống kê tác giả nước Một báo cáo PGS.TS Phạm Nguyễn Sơn, viện tim mạch BV.TW.QĐ.108 nghiên cứu tần suất huyết khối động mạch phổi bệnh nhân có HKTMS, kết 12/28 Bn (42,9%) 10/12 Bn khơng có dấu hiệu lâm sàng; có 10/28 bệnh nhân bị HKTMS có huyết khối tĩnh mạch phổi khơng có triệu chứng (35,7%) Thun tắc phổi cịn biến chứng thường gặp bệnh nhân tim mạch Tần suất bệnh có chiều hướng gia tăng tuổi thọ người ngày tăng  Dấu hiệu lâm sàng: • Khoảng 60-70% bệnh nhân TTP biểu triệu chứng kinh điển đau ngực với kiểu đau “viêm màng phổi”, cảm giác đau tức ngực, kèm với nhiều mồ hôi, sợ hãi Những biểu lâm sàng khiến cho chẩn đốn nhầm lẫn là: • Đau chân chân sưng to - biểu 25% bệnh nhân TTP • Ho máu: khoảng 10% • Nhịp tim nhanh: nhịp nhanh xoang rung nhĩ • Đau thắt ngực: đau bên phải tăng co bóp thất phải thiếu oxy máu • Ngất: cung lượng tim giảm tạm thời • Khám lâm sàng • Bệnh nhân thường có biểu bồn chồn, lo lắng • Thở nhanh • Nhịp tim nhanh • Xanh tím • Ra nhiều mồ • Tiếng T2 mạnh (do tăng áp động mạch phổi) • Tĩnh mạch cổ • Ran nổ cọ màng phổi • HA thấp với HATT < 90 mmHg trường hợp nặng • Rối loạn ý thức Dấu hiệu lâm sàng huyết khối TM sâu chi • Cận lâm sàng: • Xét nghiệm sinh hố huyết học: • Khí máu động mạch: giảm PO2, giảm PCO2 (do tăng thơng khí phế nang) ± toan chuyển hóa • D-dimer (sản phẩm chuyển hóa fibrin) nhạy khơng đặc hiệu Loại trừ chẩn đốn TTP D-dimer bình thường • Tăng hematocrite • Điện tim • Nhịp nhanh xoang dấu hiệu thường gặp • Nếu TTP diện rộng quan sát thấy: • + Sóng T đảo ngược từ V1-V4, DIII aVF • + Rung nhĩ • + QRS có móc V1 • + Sóng S sâu 1,5 mm DI aVL • + Sóng Q xuất DIII aVF • Chụp Xquang tim phổi • Phim Xquang tim phổi thường không thấy biểu bất thường bệnh nhân TTP sớm • Từ ngày thứ trở quan sát thấy: • + Vùng phổi sáng thùy phổi phân thùy khơng tưới máu • + Xẹp phổi, hoành bị kéo lên cao, tràn dịch màng phổi phổi bị nhồi máu • + Hình ảnh viêm phổi sau nhồi máu • + Ở bệnh nhân TTP mạn tính có tăng áp động mạch phổi lâu ngày, thấy hình ảnh tim to mạch phổi bị đứt đoạn • Siêu âm tim • TTP rộng TTP tái diễn nhiều lần làm cho buồng tim giãn Các dấu hiệu thường ghi nhận siêu âm là: • Giãn buồng thất phải giảm vận động thành tự thất phải • Vách liên thất ngang, giảm biên độ co bóp tăng áp lực thất phải • Van ba đóng khơng kín, hở van ba thường thấy Doppler màu • Gốc động mạch phổi giãn (thường gặp TTP có tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày) • Huyết khối buồng tim phải thân động mạch phổi • Những phương pháp chẩn đốn cận lâm sàng đặc hiệu TTP: • Ghi hình tưới máu phổi phóng xạ hạt nhân (radionuclide lung perfusion scan): Phương pháp đạt độ nhạy cao chẩn đốn TTP • Thơng tim chụp động mạch phổi: Đây phương pháp thăm dị có tính xâm lấn nên gây số biến chứng, nhiên phương pháp mang lại nhiều thông tin quan trọng: • + Cho phép đo áp lực động mạch phổi • + Giúp phân biệt tăng áp động mạch phổi TTP hay tăng áp động mạch phổi tiên phát • Chụp cắt lớp phổi: phương pháp chẩn đốn xác trường hợp TTP thể tắc ĐMP lớn khơng nhạy chẩn đốn bệnh nhân TTP tắc nhánh ĐMP nhỏ Đây phương pháp thăm dò lựa chọn nghĩ đến TTP • Chụp cộng hưởng từ: cho phép chẩn đốn TTP khơng cần tiêm thuốc cản quang thăm dị khơng phải lựa chọn nghi ngờ TTP • Tiêu chuẩn chẩn đốn TTP: • Lâm sàng: bao gồm tiền sử, bệnh sử, mức độ nguy TTHKTM với triệu chứng lâm sàng TTP • D-dimer định lượng cao 500 • Siêu âm tim : dãn buồng tim phải • CT động mạch phổi có cản quang: thấy có huyết khối động mạch phổi • • CÁC PHƯƠNG PHÁP PHỊNG NGỪA: Một số biện pháp phịng ngừa TTHKTM cần xem xét sau: • Các biện pháp học: Tập vận động sớm sau mổ Băng ép đùi cẳng bàn chân sau mổ, băng ép gián cách làm gia tăng lưu thông máu giảm ứ đọng máu tĩnh mạch Biện pháp học khơng làm tăng nguy chảy máu • Một số thủ thuật cần lưu ý phẫu thuật: • Vơ cảm tê tủy hay tê ngồi màng cứng Một gợi ý dùng thuốc tê màng cứng hay tê tủy hạ tỷ lệ HKTMS xuống 40-50%, giải thích gia tăng lưu lượng máu đến chi lúc mổ thời gian sau mổ Ngồi gây tê khơng gây dãn mạch gây mê toàn thân nên giảm lượng máu lúc mổ Tuy nhiên để tránh nguy máu tụ ngồi màng cứng nên sử dụng thuốc sau mổ từ - 12 tuỳ loại thuốc kháng đơng • Thao tác phẫu thuật nhẹ nhàng, hạn chế gây dập nát mơ mềm • Dùng thuốc kháng đơng: dùng đường tiêm chích đường uống • Dùng thuốc bệnh nhân chưa dùng thuốc kháng đơng: • Tiêm da: • Fondaparinux: nhóm ức chế yếu tố Xa, tiêm ngày lần 2.5 mg (0.5 ml) Liều sau kết thúc mổ, tiêm bệnh nhân lại được, trung bình 5-9 ngày • Enoxaparine: nhóm heparin trọng lượng phân tử thấp, liều dùng 40 mg (4.000 đơn vị anti-Xa, 0.4 ml), liều 12 trước mổ, ngày sau tiêm da ngày lần được, trung bình 10 ngày • Thuốc uống: • Rivarixaban: nhóm ức chế yếu tố Xa, viên 10 mg, liều sau mổ 6-10 giờ, sau ngày uống viên Thời gian dùng thuốc tuần cho thay khớp gối tuần cho thay khớp háng • Dabigatran: nhóm ức chế yếu tố IIa, viên 110 mg Liều sau mổ 1-4 giờ, uống viên 110 mg, ngày sau ngày uống lần viên (220 mg) Thời gian dùng thuốc 10 ngày cho thay khớp gối 28-35 ngày cho thay khớp háng • Dùng thuốc bệnh nhân dùng thuốc kháng đơng: • Bệnh nhân dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (CNTTC): • Cần ngưng thuốc 5-7 ngày, sau phẫu thuật, sau mổ chuyển qua dùng thuốc kháng đông ngừa TTHKTM • Nếu lý khác, sau ngày mà bệnh nhân chưa mổ chuyển dùng kháng đơng thay cho thuốc CNTTC • Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đơng ngừa TTHKTM: • Một số báo cáo cho thấy tần suất HKTMS cao sau chấn thương khớp háng, khung chậu đa chấn thương Do có ý kiến nên dùng thuốc kháng đông nhập viện cho trường hợp chấn thương khơng chờ đến phẫu thuật • Thời điểm phẫu thuật sau liều thuốc kháng đông vừa sử dụng từ 1218 • Sau mổ 4-6 dùng liều • Chống định dùng thuốc kháng đơng: • Suy thận nặng • Suy gan nặng • Xuất huyết não • Tình trạng xuất huyết tiến triển (Ví dụ: xuất huyết loét dày tá tràng) • Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, xuất huyết giảm tiểu cầu heparin • Dị ứng thuốc kháng đơng • Rối loạn đơng máu bẩm sinh hay mắc phải • Các trường hợp cần thận trọng dùng thuốc: • Chọc dị tủy sống • Đang dùng thuốc kháng đơng (ví dụ: aspirin, clopidogrel, warfarin với INR>2 ) • Số lượng tiểu cầu