Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định hiệu quả và độ an toàn cho 250 bệnh nhân (BN) của nhóm sử dụng rivaroxaban trong đó có 195 BN sau mổ thay khớp háng và 55 BN sau mổ thay khớp gối (nhóm R) so với 258 BN sử dụng enoxaparin trong đó có 185 BN sau mổ thay khớp háng và 73 BN sau mổ thay khớp gối (nhóm E), từ 6/2011 đến 6/2013 tại Bệnh viện Sài Gòn-ITO.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA THUỐC RIVAROXABAN
VÀ ENOXAPARIN TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG HOẶC KHỚP GỐI
Lê Văn Chung*, Lê Chí Dũng**, Nguyễn Thị Thanh***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định hiệu quả và độ an toàn cho 250 bệnh nhân (BN) của nhóm sử dụng Rivaroxaban trong
đó có 195 BN sau mổ thay khớp háng và 55 BN sau mổ thay khớp gối (nhóm R) so với 258 BN sử dụng Enoxaparin trong đó có 185 BN sau mổ thay khớp háng và 73 BN sau mổ thay khớp gối (nhóm E), từ 6/2011 đến 6/2013 tại Bệnh viện Sài Gòn-ITO
Phương pháp: Tiến cứu mô tả phân nhóm ngẫu nhiên Nhóm R uống 10 mg Rivaroxaban sau mổ 6 giờ sau
đó uống mỗi ngày 10 mg/BN dùng trong 8,5+7,2 ngày Nhóm E tiêm dưới da 40 mg Enoxaparin sau mổ 4 giờ sau đó dùng mỗi ngày 40 mg/ BN dùng trong 7,5+8,2 ngày
Kết quả: Lâm sàng không có VTE (trên 97%-98% của cả 2 nhóm), siêu âm mạch máu cả 2 nhóm không ghi
nhận VTE Nhóm E có tỷ lệ chảy máu tiêu hoá nặng (0,4%) so với 0% của nhóm R; chảy máu tiêu hoá nhẹ (1,2%) so với 0,8% ở nhóm R; đái ra máu gặp 0,4% so với 0,8% của nhóm R Không gặp suy gan, thận của cả 2 nhóm
Kết luận: Rivaroxaban và Enoxaparin có hiệu quả gần như nhau trong dự phòng VTE sau mổ thay khớp
háng hoặc khớp gối, ít biến chứng chảy máu, không suy gan, suy thận sau dùng thuốc
Từ khóa: Điều trị với thuốc kháng đông, Tắc mạch phổi, Tê tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp
ABSTRACT
THE EFFICACY AND SAFETY OF RIVAROXABAN AND ENOXAPARIN FOR THE PREVENTION OF
VENOUS THROMBOEMBOLISM AFTER HIP OR KNEE REPLACEMENT SURGERY
Le Van Chung,Le Chi Dung, Nguyen Thi Thanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 66 - 69
Purpose: The efficacy and safety for 250 patients (195 pts after hip arthroplasty and 55 patients after knee
arthroplasty) oral drinking Rivaroxaban of group R and 258 pts (185 patients after hip arthroplasty and 73 pts after knee arthroplasty) subcutanously injected Enoxaparin of group E on symptomatic venous thromboembolism (VTE) in SAIGON–ITO Hospital from June 2011 to June 2013
Methods: Prospective randomized study Group R ( 250 patients): each patient, oral drinking 10 mg
postoperation 6hours, then 10 mg per day in 8.5±7.5 days Group E ( 258 patients): each patient, subcutaneously injected 40 mg postoperation 4hours, then 40 mg per day in 7.5 ± 7.2 days
Result: Reduction of the composite of symptomatic VTE after elective hip or knee arthroplasty (>97% for two
groups) Major internal bleeding occurred 1 patient (0.4%), any bleeding in 3 patients(1.2%) and haematuria in
1 patient ( 0.4%) of group E versus 0 patient (0%), 2 (0.8%) patients and 2 (0.8) patients of group R (in order)
Conclusion: Rivaroxaban regimens is efficiently equal to Enoxaparin, reduction of the composite of
* BV Quốc Tế CTCH SÀI GÒN – ITO ** Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình
*** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
symptomatic VTE after elective hip or knee arthroplasty with a small increase in bleeding, and no signs of compromised liver safety and fewer serious adverse events
Key word: AR( anticoagulant regimens), PE(pulmonary embolism), CSE( combined spinal-epidural)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
(VTE) là một trong những nguy cơ gây tử vong
cao nhất và chỉ đứng sau bệnh lý nhồi máu cơ
tim và tai biến mạch máu não Hàng năm tại
Châu Âu có khoảng 500.000 bệnh nhân tử vong
liên quan đến VTE, tại Hoa Kỳ mỗi năm có tới
900.000 bệnh nhân (VTE) với tỷ lệ tử vong lên
đến 33%, tại Việt Nam cho đến nay chưa có
nghiên cứu nào đầy đủ và cho ra khuyên cáo
trong vấn đề dự phòng điều trị bệnh lý nguy
hiểm này Hầu hết các tác giả đều sử dụng nhóm
heparin dự phòng VTE sau mổ vì vậy kỹ thuật
sử dụng phức tạp, hay chảy máu tại chỗ tiêm và
sử dụng ngoại trú khó khăn hơn Chúng tôi
nghiên cứu từ tháng 6/2011 đến 6/2013 với mục
tiêu xác định hiệu quả và độ an toàn trong dự
phòng VTE của thuốc uống Rivaroxaban so với
tiêm dưới da Enoxaparin sau mổ thay khớp
háng hoặc khớp gối
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tại Bệnh viện Sài Gòn–ITO,TP HCM từ
tháng 6/2011 đến 6/2013 nghiên cứu được thực
hiện sau khi thông qua Hội đồng Khoa học, Hội
đồng Y Đức của Bệnh viện và được sự đồng ý
của BN mổ thay khớp háng hoặc khớp gối Bệnh
nhân nhập viện được khám trước gây mê, khám
nội khoa và đánh giá tình trạng chung, làm các
xét nghiệm trước mổ và các xét nghiệm chuyên
sâu, cho sử dụng Lovenox 40 mg tiêm dưới da
mỗi ngày và ngưng trước mổ 12 giờ
Loại khỏi nghiên cứu các BN rối loạn đông
máu và chảy máu tiêu hóa nặng, bệnh lý tim
mạch nặng, suy gan, thận nặng chưa điều trị,
phản ứng với các thành phần của thuốc Nghiên
cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả phân
nhóm ngẫu nhiên Nhóm L(258 BN) tiêm dưới
da 40 mg Lovenox sau mổ 4 giờ, dùng mỗi ngày
40 mg trong 7,5 ± 7,2 ngày, nhóm X (250 BN)
uống 10 mg Xarelto sau mổ 6 giờ, mỗi ngày 10
mg trong 8.5±7,5 ngày
Xử lý số liệu bằng thuật toán T-test, tính biến định lượng bằng thuật toán trung bình và độ lệch chuẩn, biến định tính bằng tần suất tỷ lệ %,
sử dụng phần mềm SPSS 18.0
KẾT QUẢ NGHI ÊN CỨU
Tổng số 508 BN, từ 24-97 tuổi, trung bình 79,4±14,3; 72,8% từ 70 tuổi trở lên BN nữ chiếm 67,3%, bệnh tăng huyết áp là 29,3%, đái tháo đường là 18,6%, bệnh mạch vành có 27,4% Nhóm E có 258 trường hợp (TH) gồm 185
TH mổ thay khớp háng và 73 TH mổ thay khớp gối
Nhóm R có 250 TH gồm 195 TH mổ thay khớp háng và 55 TH mổ thay khớp gối
Các phương pháp vô cảm và giảm đau sau
mổ
Phần lớn là gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng phối hợp (CSE), giảm đau sau mổ với ống thông ở khoang (NMC): 440 bệnh nhân (86,6%) Giảm đau bằng ống thông đặt trong khoang thần kinh đùi: 68 BN (13,4%)
Thời gian dùng thuốc và hiệu quả điều trị của Rivaroxaban và Enoxaparin
Nhóm E: trung bình 7,5± 8,2 ngày và nhóm X là: 8,5±7,2 ngày
Trên siêu âm mạch máu sau 7 ngày sử dụng thuốc: không ghi nhận bn nào có tắc mạch chi dưới
Trên lâm sàng: sưng phù 2 chân có 8 trường hợp (3%) với nhóm E, và 6 trường hợp (2%) với nhóm R
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Tác dụng không mong muốn trong điều trị
Bảng1: Biến chứng của sử dụng thuốc kháng đông
Tác dụng không mong
muốn
Nhóm L ( số lượng và
tỷ lệ %)
Nhóm X ( số lượng và tỷ
lệ %)
Xuất huyết tiêu hoá (XHTH)
BÀN LUẬN
Thời gian và hiệu quả của thuốc kháng
đông trong điều trị VTE
Trong nghiên cứu này cho thấy kết quả trên
lâm sàng của 2 nhóm sử dụng Lovenox trung
bình 7,5+ 8,2 ngày và nhóm sử dụng Xarelto
trung bình 8,5+ 7,2 ngày là tương đương nhau
với tỷ lệ trên 97% (với nhóm R) và 98% (với
nhóm E), trên siêu âm cả 2 nhóm không ghi
nhận có thuyên tắc tĩnh mạch sau mổ 7 ngày
Theo O’meara và cộng sự(7), tỷ lệ thuyên tắc
mạch sau mổ thay khớp háng là 50-60%, thay
khớp gối chiếm tỷ lệ 84% Theo Alexander G và
cộng sự (năm 2011) nghiên cứu 2 nhóm bệnh
nhân thay khớp háng và khớp gối có sử dụng
thuốc kháng đông dự phòng VTE, trung bình
12± 2 ngày gặp 0,39% VTE của nhóm dùng
Rivaroxaban so với 0,84% của nhóm dùng
Enoxaparin, tỷ lệ tắc mạch phổi của nhóm dùng
Rivaroxaban là 0,11% so với 0,26% ở nhóm sử
dụng Enoxaparin và tỷ lệ tử vong của nhóm sử
dụng Rivaroxaban là 0,1% thấp hơn so với nhóm
sử dụng Enoxaparin (0,16%)(4,8,6,1,9)
Với thời gian sử dụng thuốc kháng đông
trong nghiên cứu của chúng tôi dường như có
hiệu quả rất đáng kể trong điều trị dự phòng
VTE sau mổ thay khớp háng và hoặc khớp gối
Tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu của các tác giả
nêu trên lớn hơn nhiều so với nghiên cứu này
Sự an toàn khi sử dụng thuốc kháng đông
Trong nghiên cứu của chúng tôi có gặp tỷ lệ
nhỏ xuất huyết tại chỗ tiếm thuốc gặp 7% của
nhóm sử dụng Rivaroxaban Xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ sau điều trị ngày thứ 3 gặp 0,8% của nhóm xử dụng Rivaroxaban và 1,2% của nhóm
sử dụng Enoxaparin Có 1 bệnh nhân (0,4%) của nhóm E bị xuất huyết dạ dày mức độ nặng biểu hiện có nôn ra máu và đại tiện phân đen Cũng trong nghiên cứu ghi nhân biến chứng đái ra máu sau sử dụng thuốc kháng đông có 1 trên 258 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,4% (nhóm E), và 2 trên
250 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,8% (nhóm R), không ghi nhận trường hợp nào suy gan hoặc
suy thận sau thời gian dùng thuốc
Alexantder G(1) báo cáo của 2 nhóm sử dụng thuốc kháng đông trong điều trị dự phòng VTE sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối có chảy máu lớn vùng mổ phải mổ lại là 0,2% ở nhóm dùng Rivaroxaban so với 0,1% ở nhóm sử dụng Enoxaparin, tác giả cũng ghi nhận những TH chảy máu qua dẫn lưu, thấm băng của cả 2 nhóm
là tương đương với tỷ lệ 1,6-1,7%, có 9 TH xuất huyết dạ dày trong hơn 12.000 TH, ngoài ra còn
có tăng men gan gấp 3 lần (3,7%) ở nhóm Xarelto, và 4,6% ở nhóm Enoxaparin, cũng như tăng bilirubin gấp 2 lần với tỷ lệ 0,1% ở cả 2 nhóm Biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi dường như rất thấp, có lẽ do số liệu còn ít hơn các tác giả
Bàn luận khác
Trong nghiên cứu gặp lứa tuổi từ 24 tuổi đến
97 (trung bình 79,4±14,3), tuổi từ 70 trở lên chiếm
tỷ lệ cao(72,8%), bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn BN nam (trên 67,3%) của cả 2 nhóm Số liệu này cũng phù hợp với các tác giả, ở lứa tuổi này mật đô xương thoái hoá theo quy luật(4,5) Hầu hết các BN ở nhóm trên 70 đều có bệnh lý nội khoa kèm theo, như tăng huyết áp (29,3 %), bệnh mạch vành (27,4%), đái tháo đường ((18,6%) cho
cả 2 nhóm Theo y văn, BN trên 60 tuổi thì có ít nhất một bệnh lý nội khoa(4,3,7,5)
Số lượng BN mổ thay khớp háng 380 trên tổng số 508 TH (75,3% của cả 2 nhóm) cao hơn
mổ thay khớp gối (24%) Bệnh nhân đều được giảm đau sau mổ với ống thông đặt trong
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
khoang ngoài màng cứng (NMC), chiếm tỷ lệ
86,6% (440/508 TH) hoặc khoang thần kinh đuì
với 68 TH chiếm tỷ lệ 13,4% (cho các TH mổ thay
khớp gối) Sau mổ BN không đau nên được vận
động và tập đi sớm, góp phần đáng kể trong việc
điều trị dự phòng VTE sau mổ
Theo Waewick và nhiều tác giả khác(2,9) chỉ
vận động sớm sau mổ thay khớp háng và khớp
gối thì tỷ lệ tắc mạch giảm từ 50% xuống chỉ còn
18%, nên cho BN vận động sớm, thở sâu, ngồi
dậy và tập đi sớm
KẾT LUẬN
Trên lâm sàng cũng như siêu âm mạch máu
ghi nhận hiệu quả dự phòng thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch của 2 nhóm là như nhau và đạt
kết quả trên 97%, nhóm thuốc Rivaroxaban sử
dụng thuận lợi hơn Không gặp các biến chứng
suy gan, thận cũng như các tác dụng không
mong muốn khác trong nghiên cứu
KIẾN NGHỊ
Cần sử dụng điều trị dự phòng VTE sau
phẫu thuật rộng rãi ở các cơ sở phẫu thuật nhất
là phẫu thuật Chỉnh hình
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alexander G, Turpil A G, et al (2011), “Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee
arthroplasty”.Chest, 1-12
2 Gordon H., et al (2012) “ For the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis Panel” Chest; 141(2)(Suppl):7S–47S
3 Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al (2008) “Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee
arthroplasty” N Engl J Med; 358: 2776–2786
4 Lê Chí Dũng(2012), “ Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: phòng ngừa và điều
trị ”, tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, Hội nghị khoa học
223-226
5 Michael A.M, Joshua J.J and et al (2011), “Preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip
and knee arthroplasty” Journal of the AAOS, 19 (12), 768-776
6 Nguyễn Vĩnh Thống, (2011), “Thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch”, Thời sự Y Dược học, (62): 3-5
7 O’Meara et al (2009) “Prophylaxis for Venous
Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A review”;
Orthopaedics;13:173-178
8 Phạm Quang Minh, Nguyễn Hữu Tú ( 2012), “Tắc tĩnh mạch
sâu”,Y học thực hành- Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam, số 835,
836/2012: tr: 37-42
9 Warwick D, Friedman RJ, Agnelli G, et al (2007) “Insufficient duration of venous thromboembolism prophylaxis after total hip or knee replacement when compared with the time course
of thromboembolic events: findings from the Global
Orthopaedic Registry” J Bone Joint Surg Br; 89: 799–807
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/5/2014