Hiệu quả của thuốc kháng đông trong đièu trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối

Bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là một trong những nguy cơ gây tử vong cao nhất và chỉ đứng sau bệnh lý nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não. Mục tiêu xác định hiệu quả và độ an toàn trong dự phòng VTE của thuốc Xarelto so với Lovenox sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối.

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRONG ĐIÈU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG HOẶC KHỚP GỐI Lê Văn Chung*, Lê Chí Dũng**, Nguyễn Thành Chơn*, Nguyễn Thị Thanh*** BVSÀI GÒN – ITO, TP Hồ Chí Minh E.mail: lechung_07@yahoo com.vn TĨM TẮT Đặt vấn đề: Từ 6/2011- 6/2013, Bệnh viện Sài Gòn – ITO, TP HCM nghiên cứu tiêm da Lovenox uống Xarelto để dự phòng thuyên tắc huyết khối tónh mạch (VTE) sau mổ thay khớp háng khớp gối với mục tiêu xác định hiệu độ an toàn hai thuốc nêu Phương pháp: Tiến cứu mô tả phân nhóm ngẫu nhiên Mỗi bệnh nhân (BN) nhóm X, uống 10 mg Xarelto sau mổ giờ, uống ngày 10 mg 8,5±7,2 ngày (250 BN) BN nhóm L, tiêm da 40 mg Lovenox sau mổ giờ, ngày dùng 40 mg 7,5±8,2 ngày ( 258 BN) Kết quả: Lâm sàng VTE ( 95%- 97% nhóm), siêu âm mạch máu nhóm không ghi nhận VTE Nhóm L có tỷ lệ chảy máu tiêu hoá nặng (0,38%) so với 0% nhóm X; chảy máu tiêu hoá nhẹ (1,16%) so với 0,8% nhóm X; đái máu gặp 0,38% so với 0,8% nhóm X Không gặp suy gan, thận nhóm Kết luận: Xarelto Lovenox có hiệu gần dự phòng VTE sau mổ thay khớp háng khớp gối, biến chứng chảy máu, không gặp biến chứng suy gan, suy thận sau dùng thuốc Kết luận: Xarelto Lovenox có hiệu gần dự phòng VTE sau mổ thay khớp háng khớp gối, biến chứng chảy máu, không gặp biến chứng suy gan, suy thận sau dùng thuốc THE EFFICACY OF ANTICOAGULANT REGIMENS FOR THE PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM AFTER HIP OR KNEE REPLACEMENT SURGERY Lê Văn Chung*, Lê Chí Dũng**, Nguyễn Thành Chơn*, Nguyễn Thị Thanh*** ABSTRACT Background: From June 2011 to June 2013, the SAIGON –ITO Hospital study compared Xarelto oral drinking and Lovenox subcutaneous injection for prevention of venous thromboembolism (VTE) as an elective after hip or knee replacement surgery Purpose: The effect of Xarelto and Lovenox are on symptomatic VTE and all cause mortality and bleeding events Methods: Prospective randomized study Group X ( 250 patients): each patient, taking 10 mg postoperation 6hours, then 10 mg per day in 8.5±7.5 days Group L ( 258 patients): each patient, subcutaneously injected 40 mg postoperation 4hours, then 40 mg per day in 7.5 ± 7.2 days Phần Phần chấn thương chung 203 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Result: Reduction of the composite of symptomatic VTE elective after hip or knee arthroplasty (>95% for two groups) Major internal bleeding occurred (0.38%) patient, any bleeding in (1.16%) patients and haematuria in 1( 0.38%) patient of group L versus 0(0%) patient, (0.8%) patients and (0.8) patients of group X (in order) Conclusion: Xarelto regimens is efficiently equal to Lovenox, reduction of the composite of symptomatic VTE after elective hip or knee arthroplasty with a small increase in bleeding, and no signs of compromised liver safety and fewer serious adverse events Key word: AR (anticoagulant regimens), PE (pulmonary embolism), CSE (combined spinal-epidural) ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) nguy gây tử vong cao đứng sau bệnh lý nhồi máu tim tai biến mạch máu não Hàng năm Châu Âu có khoảng 500.000 bệnh nhân tử vong liên quan đến VTE Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ cho khuyên cáo vấn đề dự phòng điều trị bệnh lý nguy hiểm Chúng nghiên cứu từ tháng 6/2011 đến 6/2013 với mục tiêu xác định hiệu độ an tồn dự phịng VTE thuốc Xarelto so với Lovenox sau mổ thay khớp háng khớp gối ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tại Bệnh viện Sài Gòn – ITO,TP HCM từ tháng 6/2011 đến 6/2013 nghiên cứu thực sau thông qua Hội đồng Khoa học, Hội đồng Y Đức Bệnh viện đồng ý BN mổ thay khớp háng khớp gối Bệnh nhân nhập viện khám trước gây mê, khám nội khoa đánh giá tình trạng chung, làm xét nghiệm trước mổ xét nghiệm chuyên sâu, cho sử dụng Lovenox 40 mg tiêm da ngày ngưng trước mổ 12 Loại khỏi nghiên cứu BN rối loạn đơng máu chảy máu tiêu hóa nặng, bệnh lý tim mạch nặng, suy gan, thận nặng chưa điều trị, phản ứng với thành phần thuốc Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mơ tả phân nhóm ngẫu nhiên Nhóm L(258 BN) tiêm da 40 mg Lovenox sau mổ giờ, dùng ngày 40 mg 7,5 ± 7,2 ngày, nhóm X (250 BN) uống 10 mg Xarelto sau mổ giờ, ngày 10 mg 8.5±7,5 ngày 204 Xử lý số liệu thuật tốn T-test, tính biến định lượng thuật tốn trung bình độ lệch chuẩn, biến định tính tần suất tỷ lệ % KẾT QUẢ NGHI ÊN CỨU Tổng số 508 BN, từ 24 - 97 tuổi, trung bình 79,4 ±14,3; 72,8% từ 70 tuổi trở lên BN nữ chiếm 67,3%, bệnh tăng huyết áp 29,3%, đái tháo đường 18,6%, bệnh mạch vành có 27,4% Nhóm L có 258 trường hợp (TH) gồm 185 TH mổ thay khớp háng 73 TH mổ thay khớp gối Nhóm X có 250 TH gồm 195 TH mổ thay khớp háng 55 TH mổ thay khớp gối Các phương pháp vô cảm giảm đau sau mổ Phần lớn gây tê tuỷ sống màng cứng phối hợp (CSE), giảm đau sau mổ với ống thông khoang (NMC): 440 bệnh nhân(86,6%) Giảm đau ống thông đặt khoang thần kinh đùi: 68 BN (13.4%) Thời gian dùng thuốc hiệu điều trị Xarelto Lovenox Nhóm L: trung bình 7,5± 8,2 ngày nhóm X là: 8,5±7,2 ngày Trên siêu âm mạch máu sau ngày sử dụng thuốc: không ghi nhân trường hợp có tắc mạch chi Trên lâm sàng: sưng phù chân có trường hợp (3,1%) với nhóm L, trường hợp (2,4%) với nhóm X Tác dụng không mong muốn điều trị Bảng1: Biến chứng sử dụng thuốc kháng đơng Tác dụng không mong muốn Nhóm L ( số lượng tỷ lệ %) Nhóm X ( số lượng tỷ lệ %) Xuất huyết tiêu hoá nhẹ, vừa 3(1,16) 2(0,8) Xuất huyết tiêu hoá nặng 1(0,38) Xuất huyết nhẹ chỗ tiêm 18(6,9) Phù nề, chảy máu vết mổ 1(0,38) Đái máu 1(0,38) 2(0,8) BÀN LUẬN Thời gian hiệu thuốc kháng đông điều trị VTE Trong nghiên cứu cho thấy kết lâm sàng nhóm sử dụng Lovenox trung bình 7,5+ 8,2 ngày nhóm sử dụng Xarelto trung bình 8,5+ 7,2 ngày tương đương với tỷ lệ 95% ( với nhóm X) 97% ( với nhóm L), siêu âm nhóm khơng ghi nhận có thuyên tắc tĩnh mạch sau mổ ngày Theo O’meara cộng sự[12,14,15,16], tỷ lệ thuyên tắc mạch sau mổ thay khớp háng 50-60%, thay khớp gối chiếm tỷ lệ 84% Theo Alexander G cộng (năm 2011) nghiên cứu nhóm bệnh nhân thay khớp háng khớp gối có sử dụng thuốc kháng đơng dự phịng VTE, trung bình 12± ngày gặp 0,39% VTE nhóm dùng Rivaroxaban so với 0,84% nhóm dùng Enoxaparin, tỷ lệ tắc mạch phổi nhóm dùng Rivaroxaban 0,11% so với 0,26% nhóm sử dụng Enoxaparin tỷ lệ tử vong nhóm sử dụng Rivaroxaban 0,1% thấp so với nhóm sử dụng Enoxaparin (0,16%)[1,2,3,9] Với thời gian sử dụng thuốc kháng đơng nghiên cứu chúng tơi dường có hiệu đáng kể điều trị dự phòng VTE sau mổ thay khớp háng khớp gối Tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu tác giả nêu lớn nhiều so với nghiên cứu Sự an tồn sử dụng thuốc kháng đơng Trong nghiên cứu chúng tơi có gặp tỷ lệ nhỏ xuất huyết chỗ tiếm thuốc gặp 6,9% nhóm sử dụng Lovenox Xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ sau điều trị ngày thứ gặp 0,8% nhóm xử dụng Xarelto, 1,16% nhóm sử dụng Lovenox Có bệnh nhân (0,38%) nhóm L bị xuất huyết dày mức độ nặng biểu có nôn máu đại tiện phân đen Cũng nghiên cứu ghi nhân biến chứng đái máu sau sử dụng thuốc kháng đơng có 258 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,38% ( nhóm L), 250 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,8% ( nhóm X), không ghi nhận trường hợp suy gan suy thận sau thời gian dùng thuốc Alexantder G [4] báo cáo nhóm sử dụng thuốc kháng đơng điều trị dự phòng VTE sau mổ thay khớp háng khớp gối có chảy máu lớn vùng mổ phải mổ lại 0,2% nhóm dùng Rivaroxaban so với 0,1% nhóm sử dụng Enoxaparin, tác giả ghi nhận TH chảy máu qua dẫn lưu, thấm băng nhóm tương đương với tỷ lệ 1,6-1,7%, có TH xuất huyết dày 12.000 TH, ngồi cịn có tăng men gan gấp lần ( 3,7% ) nhóm Xarelto, 4,6% nhóm Enoxaparin, tăng bilirubin gấp lần với tỷ lệ 0,1% nhóm [5] Biến chứng nghiên cứu dường thấp, có lẽ số liệu cịn tác giả Bàn luận khác Trong nghiên cứu gặp lứa tuổi từ 24 tuổi đến 97( trung bình 79,4±14,3), tuổi từ 70 trở lên chiếm tỷ lệ cao(72,8%), bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao BN nam (trên 67,3%) nhóm Số liệu phù hợp với tác giả, lứa tuổi mật xương thối hố theo quy luật [1,9] Hầu hết BN nhóm 70 có bệnh lý nội khoa kèm theo, tăng huyết áp (29,3 %), bệnh mạch vành ( 27,4%), đái tháo đường ((18,6%) cho nhóm Theo y văn, BN 60 tuổi có bệnh lý nội khoa[1,6,7,8, 13] Số lượng BN mổ thay khớp háng 380 tổng số 508 TH ( 75,3% nhóm ) cao mổ thay khớp gối( 24%) Bệnh nhân giảm đau sau mổ với ống thông đặt khoang màng cứng (NMC), chiếm tỷ lệ 86,6% ( 440/508 TH) khoang thần kinh đuì với 68 TH chiếm tỷ lệ 13,4% (cho TH mổ thay khớp gối) Sau mổ BN không đau nên vận động tập sớm, góp phần đáng kể việc điều trị dự phòng VTE sau mổ [1,10,11,12] Theo Waewick nhiều tác giả khác [5,11,14,15] vận động sớm sau mổ thay khớp háng khớp gối tỷ lệ Phần Phần chấn thương chung 205 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 tắc mạch giảm từ 50% xuống 18%, nên cho BN vận động sớm, thở sâu, ngồi dậy tập sớm Không gặp biến chứng suy gan, thận tác dụng không mong muốn khác nghiên cứu KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ Trên lâm sàng siêu âm mạch máu ghi nhận hiệu dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhóm đạt kết 95-97%, nhóm thuốc Xarelto sử dụng thuận lợi Cần sử dụng điều trị dự phòng VTE sau phẫu thuật rộng rãi sở phẫu thuật phẫu thuật Chỉnh hình Tài liệu tham khảo Lê Chí Dũng, Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: phịng ngừa điều trị , tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, Hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI hội Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam 2012; tr: 223-226 Phạm Quang Minh, Nguyễn Hữu Tú, Tắc tĩnh mạch sâu,Y học thực hành- Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam 2012; số 835, 836/2012; tr: 37-42 10 Alexander G, Turpie1 AG, et al, Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty.Chest 2011: 1-12 Cohen AT et al, Venous thromboembolism (VTE) in Europe The number of VTE events and associated morbidity and mortality, Thromb and Haem 2008; (98): 756-764 Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, et al, Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery, Engl J Med, 2008; 318: 1162–1173 206 Nguyễn Vĩnh Thống, Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, Thời Y Dược học 2011; (62): 3-5 Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG, et al, Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement surgery J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 636–644 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al, Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition), Chest 2008; 133: 381S-453S Gordon H Guyatt F, Elie A et al For the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel CHEST 2012; 141(2)(Suppl): 7S–47S Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, et al, Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial Lancet 2008 ; 372: 31–39 Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al, Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty N Engl J Med 2008; 358: 2776– 2786 11 Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, et al, Apixaban or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement surgery N Engl J Med 2009 ; 361: 594– 604 12 Mueck W, Eriksson BI, Bauer KA, et al, Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of rivaroxaban-an oral, direct Factor Xa inhibitor-in patients undergoing major orthpaedic surgery 2008; 47(3): 203-216 13 O’Meara et al, Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A review Orthopaedics 1990;13:173-178 14 Preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty Journal of the AAOS 2011;19 (12): 768-776 15 The New AAOS Clinical Practice Guidelines on Venous Thromboembolic Prophylaxis: How to adapt them to your practice in Journal of the AAOS 2011;19(12): 717-721 16 Warwick D, Friedman RJ, Agnelli G, et al, Insufficient duration of venous thromboembolism prophylaxis after total hip or knee replacement surgery when compared with the time course of thromboembolic events: findings from the Global Orthopaedic Registry J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 799–807  ... siêu âm nhóm khơng ghi nhận có thun tắc tĩnh mạch sau mổ ngày Theo O’meara cộng sự[12,14,15,16], tỷ lệ thuyên tắc mạch sau mổ thay khớp háng 50-60%, thay khớp gối chiếm tỷ lệ 84% Theo Alexander... suy gan suy thận sau thời gian dùng thuốc Alexantder G [4] báo cáo nhóm sử dụng thuốc kháng đơng điều trị dự phịng VTE sau mổ thay khớp háng khớp gối có chảy máu lớn vùng mổ phải mổ lại 0,2% nhóm... Enoxaparin (0,16%)[1,2,3,9] Với thời gian sử dụng thuốc kháng đông nghiên cứu dường có hiệu đáng kể điều trị dự phòng VTE sau mổ thay khớp háng khớp gối Tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu tác giả nêu