PHAC DO DU’ PHONG THUYEN TAC
HUYET KHOI TINH MACH TAI
BENH VIEN DA KHOA TINH THANH HOA
ThS BS My Huy Hoang
Trưởng khoa nội tim mạch Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa Địa điểm: hội trường BV ĐK tỉnh Thanh Hóa
Ngày: 27/09/2018
SAVN.ENO.18.09.1394
Trang 2THUẬT NGỮ QUY ƯỚC THUYÊN TÁC ĐỘNG MẠCH PHỎI THUYEN TÁC — HUYET KHOI TINH MACH 1
HUYÉT KHÓI TĨNH MẠCH SÂU | CHI DƯỚI THUYÊN Di trú eae.) Xe cone HKTM đoạn gần HUYET HKTM doan xa KHÓI :
TINH TY VIET TAT
MACH | TT-HKTM: thuyén tắc huyết khối tĩnh mạch AP HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ dưới
Trang 3HẬU QUÁ
Huyết khối tĩnh mạch sâu
Trang 4TTP la nguyên nhân gây tử vong hang đâu tại châu Âu rye Thuyên tắc phôi EMWšš: “20524
Tuyến tiên liệt
Trang 6TÀM QUAN TRỌNG
+ Dịch tế học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ dưới: -_ 0.5 - 1/1000 người, bị HKTMSCD
- Nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu
+» 10% tử vong trong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc phối
+» 83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám nghiệm giải phẫu bệnh, nhưng chỉ 19 % có biêu hiện lâm
sàng của HKTMSCD
+» 76% tử vong do thuyên tắc phổi gặp trên bệnh nhân có bệnh lý nội khoa
Trang 7THUYỀN TAC — HKTM kẻ sát nhân thâm lặng „ Gần 80% TT-HKTM không có triệu chứng 12 = Trén 70% tw vong do TTP chi được xác định sau khi tử thiết 2:3
t tathen H et al AmJ Cardiol 1997:80:1066—9
Trang 8
Nếu phải tìm ra thú phạm, tôi sẽ chỉ đích danh: đó là người nhà bà, những người đang xỉa xói vị bác sĩ kia Họ chính là thủ phạm øiết bà Họ phải chấm dứt ngay việc buộc tội người khác Và nếu có một chút
lương tâm, thì hãy sám hối, quì xuống tạ lỗi với bà, và xin lỗi ngành y
về những hành động hung hãn và vô giáo dục của mình
Tại sao tôi nói người nhà bà là thủ phạm? Vì họ đã để cho bà té, dẫn
đến øãy xương Vì họ đã không quan tâm, chăm sóc cho bà, để không biết bà bị loãng xương, chỉ cần một cú té nhẹ là gãy xương
Thường thì tôi vẫn chia sẻ sự mất mát của người nhà, chia buồn vì gia đình họ phải chịu tang Nhưng lần này thì không Không thể chia
buồn với những kẻ giết người Thật đáng buôn cho bà cụ, bị con cháu của mình siết chết Ma bây giờ chúng còn nhao nhao đổ vấy cho
người bác sĩ đã cố gắng cứu bà
Không biết ở dưới suối vàng, bà cụ có thể nhắm mắt được không khi chính con cháu bà giết bà mà còn hung hãn xiỉa xói, mày mày tao tao,
Trang 9
`
\ÖYIÊTHANHIỎA — CONGHOA XA HOL CH NGHIA VIETNAM
BENH VIEN DA KHOA Độc lập - Tự do - Hạnh phite
HUYEN THUONG XUAN !
: ` Turing Xuan, ngav yihing 7 pdm 2017 So: /WBC-BVBKTX BAO CAO eu QUA TRINH DIEU TRI NGUU! BỆNH ở Y tế Thanh Hỏa
Kinh sửi; Phòng nghiệp vụy S `
i hang 7 nam 2017 ve Vigs Thực hiện công văn số [458/§YT-NV Y ngủ \7\
Trang 10Did Vil F15 1!4(L ( C,„«xx( 6x
Vảo viện: l§ giờ 4° phút ngày -
Chân đoán vào viện: Vệt (hương 13 trên trong đùi trải
trái do tai nạn giao thông
Bệnh nhân đã được chi dink chyp Xqu
bình thường); được Bác sĩ phẫu thuật viễn Xử
(vét thương đứt cân cơ vùng bẹn trải) Quả thời gian điều trị từ \gày < đến 10 giờ 30 phút ngày 05/6/201 / bệnh nhần không có điền bien
Đán hỏi 12 giờ 00 phút ngảy 056 317 bệnh nhàn có điền biên trực
khoa
đã mời bác sĩ trực đến thắm khám và Xử tri nhumg điền biên vận trong
tình trạng
nặng đã được hội chân ban trực thong nhất chân đoán (Con Soe nhem trùng đó
nhiệm trang won van),tien lượng rảt nặng đã giải thích rổ cho gia đình, Bạn trực xử trí cập cứu hôi sức tích cực nhưng diễn biển bệnh vẫn tong tình trạng ning vi được chuyển bệnh viện da khoa tình Thanh hoa hoi 12 gid 45 phút ngà (5/6/2017 băng xe cửu thương có cán bộ hộ tòng : : ` ' a 4a X ' : sao chú n toàn bộ sẳ sợ bệnh án theo bệnh án gộc § tháng Š năm 201 /
\ghì gầy xương đùi
ang ket quả (Hình ảnh xương đùi trí khầu vết thương Và chan doan
Trang 11ÔNG AN HUYỆN THƯỜNG XUÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
10 QUAN CANH SAT DIEU TRA Độc lập-Tư do-Hạnh phúc
Sô: 166/CSĐT Thường Xuân, ngày 2Š tháng 6 nam 2017
Kính gửi: Giám đốc Sở y tế tỉnh Thanh Hoá
Ngày 05/6/2017, Cơ quan cảnh sát điêu tra Công an huyện Thường Xuân
tiếp nhận tin báo từ Công an xã Lương Sơn, huyện Thường Xuân báo cáo về việo:
Chi Hoang Thi Văn, sinh 1982, trú tại xã Lương Sơn, huyện Thường Xuân Dị
Trang 12
Ngày 28/5/2017 chị Hoàng Thi Vin, sinh nằm {9À trủ ti ion Trung Pho LO Ne : whee BAY bes `
Xã Lương Sơn, huyện Ï Thường Xuan di xe may tu ng Avi by thuong leh o Yung Den
trai duoc người nha dua dén Benn vign da khoa huyện Thường Xuất dễ diều tr
Den khoang 10 git ngay 05/2017, chy Van due Dicu dudng vien Nguye
Trang 13
Văn Diệu tiêm 01 mũi VIMOTRAM t hì ing OI lo)
»*
+ KT) 0
khi tiêm xong ch Văn vận bình thường, đèn
theo ) lêI\Ì\ cud HT ) UC, SAU
Ms 1 ; dù i(} II CIIll HA) (hy) Van keu dau vết thương, tẻ bì chân dau (chin tril) thì được các [lúc sŸ trực tliúM
khám vả chỉ dịnh Điêu _ viên Trịnh Đăng Mười tiêm (Í mũi bảng 0H l
Diclofenac 7 in 12, Sau Kh! /)I them xon Mae \\ Vì nn binh hong cho dey Khoury i) 4)
Trang 14
phut sau kh duoc tem chi Van co dieu Mien tue Hate Kho (ho, di tin Lab va ó0
cứng toàn thân thì được cae Bac SP trong Ban tre sit dung ode Logi thud
Adrenalin, No adrenalin, Soliumclored, Pamatase, Dimedrol, Atropin, Danotal dé
tien hanh cap curu tich cuc va chuyen chy Van den Benh vien da khoa toh Thanh
Hoa co xe va Bac s¥ cua Benh vien ho tong, den Khodng 16 gid 30 phiit củng nụ: ly
Trang 15Hội dong chuyên môn họp ngày 21/7/2017 các thành viên tham gia thảo
luận, phân tích, đánh øiá qua tình điều trị người bệnh, tập thê hội đông thông nhất
Với kết luận:
- Chân đoán: Cơn sóc nhiễm trùn ing do nhiém tring udn ván
Trang 16TTHKTM gây ra những cái chết bat ngo
Gây ra nỗi ám ảnh, kinh hoàng cho
BN, gia dinh BN va thay thuoc
Trang 18Khuyên cáo dự phòng TTHKTM Các bệnh viện
Miền Nam
Trang 19~ Như kính gửi; Noi "hận; ~ Lưu; VT, KHTH,
la Giám đác Bệnh viên được
PHh viện” bạn hành kèm theo Quyế định sé
Ngay 19/9/] 297 của B a ủa trưỏ Ô Y tế; Hệ
6 Khoa học _ Kỹ thuật Bệnh Viện Đạ khoa
04 về việc nghiệm
ân Phác đà Chống đông trong dự
Phòng Thuyệp i uYêt khối tĩnh mạch an “Phác dé 0i tinh Mach” ng du Phòng thuyên n hành £0 Quyé dinh nay được ap dung 1c
enh taj Bénh ié
tinh Thanh Hóa
Điều 3; Quyết định c „`
ký,
Trang 20PHÁC ĐÒ DỰ PHÒNG
TTHKTM CỦA BỆNH VIÊN DK
Trang 21Ya Buoc 1 Buoc 2 >1 Bước 3 bYZ Bước 4
- Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân
- Đánh giá nguy cơ chảy máu chống chỉ định của điều trị chống đông
- Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chông đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi + Lựa chọn biện pháp dự phòng và thời gian dự phòng
Trang 22CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TT - HKTM
¢ CAC BIỆN PHÁP DƯỢC LÝ
— Heparin TLPT thấp (VD: enoxaparin, dalteparin) — Heparin không phân đoạn liều thấp — Fondaparinux? — Kháng Vitamin K (VD: warfarin, sintrom) -Ổ CÁC BIỆN PHÁP CƠ HỌC — Áp lực hơi ngắt quãng — Tat áp lực y khoa
— Bang chun ap luc
® Fondaparinux chưa được FDA chắp thuận dự phòng TT-HKTM trên BN nội khoa
Trang 23TÔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (1)
Biện pháp chung
BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên
Biện pháp cơ học (không dùng thuốc chỗng đông)
Máy bơm hơi áp lực ngắt _|Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc
quãng HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống
chỉ định dùng chống đông
* Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm
Tat/Bang chun ap luc y khoa (áp lực 16 - 20 mmHg) Biện pháp dược lý (thuốc chóng đông) Loại thuốc Liêu dùng, đường dùng Enoxaparin 40 mg x 1 lan/ngay TDD
Enoxaparin 30 mg x 1 lan/ngay TDD với BN suy Heparin TLPT thap than (MLCT 30 - 50 ml/phut)
*Lalwa chon wu tién cho hau hét bénh nhan can
dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Trang 24
Fondaparinux
2,5 mg x 1 lan/ngay TDD
1,5 mg x 1 lằn/ngày TDD với BN suy thận
(MLCT 30 — 50 ml/phút)
* Thay thé heparin TLPT thấp hoặc heparin không
phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT
Heparin không phân đoạn
5000 UI x 2 lằn/ngày TDD
* Xét nghiệm số lượng tiêu cầu vào ngày thứ 5,7,9 sau dùng thuốc, đề phát hiện HIT
Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K Rivaroxaban 10 mg x 1 lan/ngay Dabigatran 110 mg x 1 lần trong ngày đầu, sau đó 110 mg x 2 lan/ngay * Chủ yếu dự phòng ở BN phẫu thuật chỉnh hình
Kháng vitamin K Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 — 3
Trang 25ASPIRIN
| i Ww Aspirin KHÔNG được khuyến cáo dùng đơn độc
Trang 26
KIỄM TRA CHÓNG CHỈ ĐINH — NGUY CO’ CHAY MAU TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHÓNG ĐÔNG
- Suy thận nặng - Suy gan nặng - Xuất huyết não
- Tình trạng xuất huyết đang tiền triên (Ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày ta tràng)
- Tiền sư xuất huyết giảm tiểu cầu,
nhất là xuất huyết giảm tiều cầu do
heparin
- Dị ứng thuốc chống đông
-Rối loạn đông mau bam sinh hay mac phai
Không dùng chỗng đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học
- Chọc dò tuy sống
- Đang dùng các thuốc chống đông (ví dụ: aspirin, clopidogrel, warfarin
với INR >2 )
- Số lượng tiêu cầu <100.000/mm° - Tăng huyết áp nặng chưa được kiếm soát
- Vừa mới trải qua phẫu thuật sọ não,
phẫu thuật tuy sống hay có xuất
huyết nội nhãn câu
Trì hoãn sư dụng chống đông cho
Trang 28THANG DIEM PADUA
DU BAO NGUY CO THUYEN TAC HKTM
Yếu tố nguy cơ Điểm
Ww
Ung thw tién trién
Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông)
Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS) Tỉnh trạng bệnh lý tăng đông đã biết
Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (< 1 thang)
Tudi cao (2 70 tuổi)
Suy tim va/hoac suy hé hap
NMCT cap hoac nhéi mau nao cap
Trang 29THANG DIEM IMPROVE
DANH GIA NGUY CO CHAY MAU
Yếu tố nguy cơ Diém
Loét da day ta trang tién trién 4,5
Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4
Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/1 4
Tuổi > 85 3,5
Suy gan (INR > 1,5) 2,5
Suy than nang (MLCT < 30 ml/phut/1,73 m7?) oo
Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực 2,5
Trang 30Dự phòng TTKHTM cho BN nỗi khoa
NB Nội khoa có nguy cơ cao TTHKTM
( Diem Padua2 4)
Nguy co chay mau Cao Nguy co’ chay mau Thap (biém IMPROVE 27) ( Diém IMPROVE <7)
Khoi dong Heparin TLPT
Phương pháp cơ học thấp (hoặc LDUH)
Đánh giá lại nguy cơ chảy máu mỗi ngày
Nguy cơ chảy máu Nguy cơ chảy máu thấp
còn cao
Trang 312 Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa
Khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa
BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc
HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp, | B
Heparin không phân đoạn hoặc Fondaparinux (1)
BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc
HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng lla C
bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực
(1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự
Trang 32BỆNH NHÂN NỘI KHOA CÁP
= Ung dung Padua Predilection Score (PPS) trong khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM:
—>Bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ CAO bị thuyên tắc — HKTM (PPS > 4 điểm) được khuyến cáo điều trị dự phòng
chống đông bằng Heparin TLPT thấp, hoặc Heparin không
phân đoạn liều thấp, hoặc Fondaparinux
>Bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ THÁP bị thuyên
Trang 33BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
i)
¢ Bénh nhan nam điều trị tại khoa Điều trị tích cực | il Il! được khuyến cáo đánh giá các yếu tố nguy cơ
HKTM một cách hệ thống, và sử dụng các biện pháp điều trị dự phòng chống đông trong hầu hết
các trường hợp
- Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có
nguy cơ HKTM ở mức trung bình (bệnh nội khoa,
Trang 34BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC (2)
¡II II Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy x @ cơ HKTM cao (sau chắn thương nặng, hoặc phẫu
thuật chỉnh hình), được khuyến cáo điều trị chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp
¡1! II Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy
mm cơ chảy máu cao được khuyến cáo sử dụng các biện
pháp dự phòng chống đông cơ học tối ưu (với tất áp lực và/hoặc áp lực hơi ngắt quãng) ít nhất tới khi
nguy cơ chảy máu giảm Lúc đó, có thể cân nhắc
phối hợp hoặc thay thế bằng các thuốc điều trị dự
phòng huyết khối
Trang 36
a Dự phòng TTHKTM cho BN ngoại khoa chung
Đánh giá yếu tố nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ngoại
khoa bằng thang điểm CAPRINI
Từ 41 đến 60 tuổi
Nhồi máu cơ tim cấp (< 1 tháng)
Béo phì (BMI >25)
Suy tim sung huyết (< 1 tháng)
Tiền căn viêm đường ruột (bệnh crohn)
Thủ thuật với gây tê vùng
Nhiễm trùng huyết (< 1 tháng)
Đang bị giãn tỉnh mạch/phù chân
Được chẩn đoán là bệnh phổi nặng (như: viêm phổi) < 1 tháng
Dùng thuốc ngừa thai hoặc điều trị hormone thay thế >> ¬ —¬ — — - —
Có thai hoặc sau sanh (< 1 tháng)
Tiền căn mẹ: tử vong sơ sinh không rổ nguyên nhân, sảy thai liên tiếp
—
Trang 37a Dự phòng TTHKTM cho BN ngoại khoa chung
Đánh giá yếu tố nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ngoại
khoa bằng thang điểm CAPRINI (tt) Từ 61-74 tuổi Đặt catheter tỉnh mạch trung tâm Bất động > 3 ngày Bó bột chân hoặc nẹp vít Bệnh ác tính Phẫu thuật — nội soi khớp Phẫu thuật > 45 phút > 75 tuổi Tiền căn TTHKTM *
Giảm tiểu cầu do heparin
Trang 38
a Dự phòng TTHKTM cho BN ngoại khoa chung
Đánh giá yếu tổ nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ngoại
khoa bằng thang điểm CAPRINI (tt)
Chấn thương tủy sống cấp (< 1 tháng) Phẫu thuật khớp chi dưới chương trình
Gay chân, khớp háng, khung chậu < 1 tháng Đột quy < 1 tháng won ow Ww Tổng Tổng điểm:
Nguy cơ rất thấp: < 0 điểm
Nguy cơ trung thấp: 1 — 2 điểm Nguy cơ trung bình: 3 — 4 điểm Nguy cơ cao > 5 điểm
Trang 39a Dự phòng TTHKTM cho BN ngoại khoa chung
Phân tầng nguy cơ và chiến lược dự phòng TTHKTM
ở bệnh nhân ngoại khoa chung Mức độ nguy cơ Chiến lược điều trị dự phòng Mức độ nguy cơ Chiến lược điều trị dự phòng Nguy cơ thập Phẫu thuật nhỏ trên BN < 40 tuôi, không kèm YTNC” Không điều trị dự phòng băng thuốc Khuyến khích đi lại sớm
Negny cơ trung bình
Phẫu thuật nhỏ trên BẢN có kèm YTNC HOẶC Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-60 tuôi không kèm YNC Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux
Biện pháp cơ học (sẵn có) neu
chong chi định dùng chong dong
hoặc nguy cơ chảy máu cao
Thời gian dự phòng: đến khi xuất
viện hay đi lại được
Nguy cơ cao
Phẫu thuật nhỏ trên BN > 60 tuôi HOẶC Phẫu thuật lớn trên BN 40-60 tuổi không kèm YTNC
Bién phap duge ly: Heparin
khong phan doan, Heparin TLPT thap, Fondaparinux
Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định đùng chống đông
hoặc nguy cơ chảy máu cao
Thời gian dự phòng: đến khi xuất
viện hay đi lại đ
Phẫu thuật nhỏ là phẫu thuật có thời gian thực hiện < 45 phút, phẫu thuật lớn là
phẫu thuật có thời gian thực hiện > 45 phút *YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử
thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng
tăng đông (thiếu hụt protein CS )
Trang 403 BỆNH NHÂN PHÁU THUẬT CHÍNH HINH
BN thay khớp háng hoặc thay khớp gối được khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau:
heparin TLPT thap, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban, heparinkhéng| † phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh, hoặc biện pháp ép bằng áp
lực hơi ngắt quãng
BN phẫu thuật gãy xương đùi được khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên
tắc HKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau: heparin TLPT
thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh, hoặc biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng
Thời gian bắt đầu dự phòng:
‘Heparin TLPT thap: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, hoặc sau phẫu thuật 18— 24 giờ
°Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6 — 24 giờ
sRivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6 — 10 giờ Thời gian duy trì dự phòng: 10 — 14 ngày, kéo dài tới 3Š ngày