THUYÊN TẮC-HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÕNG. Bs NGUYỄN TUẤN HẢI

THUYÊN TẮC-HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÕNG Bs NGUYỄN TUẤN HẢI nguyentuanhai@hmu.edu.vn 0912475990 MỤC TIÊU CHUNG Chẩn đoán sớm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng Tìm nguyên nhân yếu tố nguy gây huyết khối tĩnh mạch Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới giai đoạn cấp, lâu dài Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới đối tƣợng bệnh nhân khác MỤC TIÊU THỰC HÀNH Liệu bệnh nhân có bị HKTM sâu chi dƣới khơng? - Dấu hiệu lâm sàng - Yếu tố nguy - Khả lâm sàng (Well – Kahn) - Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán xác định HKTMSCD cách nào? - Cần tìm siêu âm - Giá trị D – dimers Nguyên nhân gây HKTMSCD? - Bệnh lý tăng đông (bẩm sinh, mắc phải) - Bệnh lý ác tính (nguyên phát, thứ phát) MỤC TIÊU THỰC HÀNH Phác đồ điều trị HKTMSCD gì? Khi bệnh nhân HKTMSCD đƣợc viện? Điều trị HKTMSCD đến bao giờ? - Thuốc chống đông - Tất áp lực/băng chun áp lực Biến chứng HKTMSCD gì? - Thuyên tắc ĐM phổi - Hội chứng hậu huyết khối Dự phòng HKTMSCD nhƣ nào? - Đối tƣợng cần dự phòng - Các phƣơng pháp dự phòng PRE - TEST CÂU Trong số dấu hiệu lâm sàng sau, (những) dấu hiệu gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới: A Chân nóng bên đối diện B Mất mạch sờ C Phù bắp chân bên D Giảm cảm giác nông E Giãn tĩnh mạch nông CÂU Trong số dấu hiệu sau, (những) dấu hiệu gợi ý huyết khối tĩnh mạch vùng cẳng chân xuất hiện: A Đau bắp chân B Nóng bắp chân C Dấu hiệu Stemmer ngón chân D Phù chân E Các đầu ngón chân lạnh CÂU Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới hậu của: A Tình trạng bất động kéo dài B Suy gan nặng C Dùng thuốc tránh thai D Tăng huyết áp cấp cứu E Mới phẫu thuật can thiệp vùng tiểu khung CÂU Chỉ định điều trị theo dõi điều trị heparin thƣờng (không phân đoạn) trƣờng hợp bị huyết khối tĩnh mạch sâu, đòi hỏi phải theo dõi thƣờng xuyên: A Tỷ lệ prothrombin B Tỷ lệ sản phẩm thoái giáng fibrinogen C Thời gian cephalin hoạt hóa (aPTT) D Số lƣợng tiểu cầu E Hàm lƣợng anti Xa PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO Nhóm I: Có định, tức có chứng và/hoặc trí chung cho biện pháp áp dụng, thủ thuật điều trị có lợi hiệu Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức tình trạng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải đƣợc thảo luận lợi ích/hiệu thủ thuật điều trị Nhóm III: Khơng có định, tức tình X có chứng và/hoặc ý kiến chung cho thủ thuật/điều trị khơng mang lại lợi ích hiệu quả, chí vài trƣờng hợp có hại ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA NẰM ViỆN  Bệnh lý nội khoa cấp đòi hỏi điều trị nội trú làm tăng gấp lần nguy bị thuyên tắc – HKTM, chiếm khoảng 25% tổng số BN bị HKTM cộng đồng  Các yếu tố nguy BN nội khoa đa dạng, không thông  Khuyến cáo ACCP: Ứng dụng Mẫu đánh giá nguy (RAMs: Risk assessment models) để đánh giá cách đơn giản nguy THẤP hay CAO bị thuyên tắc HKTM bệnh nhân nội khoa  Barbar S đƣa RAMs dựa vào Thang điểm dự báo Padua (Padua prediction score) để đánh giá nguy HKTM BN nội khoa Padua Prediction Score YẾU TỐ NGUY CƠ ĐiỂM Ung thƣ hoạt động Tiền sử HKTM (loại trừ HKTM nông) Suy giảm khả vận động Tình trạng bệnh lý tăng đơng chẩn đốn Mới bị chấn thƣơng và/hoặc phẫu thuật Tuổi cao > = 70 tuổi Suy tim và/hoặc suy hô hấp Nhồi máu tim cấp nhồi máu não cấp Nhiễm trung cấp và/hoặc bệnh lý CXK Béo phì (BMI > = 30 Điều trị hormon J Thromb Haemost 2010 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:  Nghiên cứu 1180 bệnh nhân  Tính điểm dựa vào 11 yếu tố nguy phổ biến  60,3% BN có nguy thấp (điểm 40 Các phẫu thuật khác BIỆN PHÁP DỰ PHÕNG THỜI GIAN - Enoxaparin 20 mg/ngày - Dalteparin 2500UI/ngày - Heparin 5000UI x - lần/ngày 12h trƣớc PT 12 – 24h sau PT VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực ngắt quãng – 10 ngày NẾU CÓ YTNC BỔ SUNG (**): - Enoxaparin 20 mg/ngày - Dalteparin 2500UI/ngày - Heparin 5000UI x - lần/ngày 12h trƣớc PT 12 – 24h sau PT VÀ Tất áp lực y khoa Tới viện (*) PT lớn: Phẫu thuật ổ bụng tiểu khung PT dài 45 phút (**) YTNC bổ sung: bất động, thiếu hụt yếu tố đơng máu, điều trị oestrogen, có thai, nhiễm trùng tiến triển, TS gia đình có HKTM và/hoặc béo phì Xin chân thành cảm ơn! @ Tunglam garden PHU THUT NGOẠI KHOA CHUNG (1) (không phải PT chấn thƣơng chỉnh hình) MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƢỢC DỰ PHÕNG THẤP: Phẫu thuật nhỏ - Khơng điều trị dự phịng BN < 40 tuổi không kèm yếu thuốc tố nguy - Khuyến khích lại sớm TRUNG BÌNH: - Phẫu thuật nhỏ (< 45 phút) BN có kèm yếu tố nguy - Phẫu thuật nhỏ BN 4060 tuổi không kèm yếu tố nguy - Phẫu thuật lớn (≥ 45 phút) BN < 40 tuổi không kèm yếu tố nguy - BN nội khoa phải nằm bất động (không tự lại đƣợc phạm vi 10 m) NHĨM I - Heparin khơng phân đoạn liều thấp 5.000-7.500 UI lần/ngày -Heparin TLPT thấp -VD: Enoxaparin 40 mg, lần/ng -Fondaparinux I - Biện pháp học (nếu có sẵn địa phƣơng) chống định dùng thuốc - Thời gian điều trị: đến xuất viện hay lại đƣợc II PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (2) (khơng phải PT chấn thƣơng chỉnh hình) MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƢỢC DỰ PHÕNG CAO: NHÓM I - Phẫu thuật nhỏ BN - Heparin TLPT thấp > 60 tuổi hay có kèm yếu VD: enoxaparin 40mg x lần/ngày tố nguy - Heparin không phân đoạn 5.000- - Phẫu thuật lớn BN > 7500 UI, lần/ngày 40 tuổi kèm yếu tố - Fondaparinux nguy - Thời gian điều trị thuốc: cho - Gãy xƣơng hay phẫu đến xuất viện hay lại đƣợc thuật chỉnh hình vùng - Biện pháp học (nếu chậu, háng hay chi dƣới có sẵn địa phƣơng) phối hợp với biện pháp dùng thuốc II PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (3) (không phải PT chấn thƣơng chỉnh hình) MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƢỢC DỰ PHÕNG RẤT CAO NHÓM I - Phẫu thuật lớn BN - Heparin TLPT thấp > 40 tuổi kèm tiền sử VD: enoxaparin, 40 mg, lần/ngày - TTHKTM, ung thƣ hay - Thời gian điều trị kéo dài có trạng thái tăng đơng đến 28 ngày (nhƣ bệnh di truyền gây - Biện pháp học (nếu có thiếu hụt yếu tố Leiden, sẵn địa phƣơng) phối hợp với protein S hay C…) biện pháp dùng thuốc (Nhóm 2) II Ghi chú: phẫu thuật bảng bao gồm phẫu thuật chung, tiết niệu, nội soi, lồng ngực, phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, phẫu thuật phụ khoa hay sản khoa ... khác SẢN KHOA:  Phẫu thuật sản phụ khoa  Điều trị hormon, thuốc tránh thai chứa oestrogen  Có thai (do thay đổi hormon, thai nhi chèn ép vào tĩnh mạch, bất động kéo dài sau sinh) YẾU TỐ NGUY... NhiƠm trïng 2.0 ChÝch ma tóy 2.0 Lµm thđ tht tÜnh m¹ch 2.0 TiỊn sử n¹o hót thai 4.0 mang thai 8.0 Dïng thuèc tr¸nh thai 1.0 29 29.0 Suy tĩnh mạch 0.0 Tắc tĩnh mạch 10 10.0 Hiện ung th 10 10.0... tĩnh mạch sâu chi dƣới hậu của: A Tình trạng bất động kéo dài B Suy gan nặng C Dùng thuốc tránh thai D Tăng huyết áp cấp cứu E Mới phẫu thuật can thiệp vùng tiểu khung CÂU Chỉ định điều trị theo