CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH. PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG THUN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM, CHEST 2016 Báo cáo viên: PGS.TS Đinh Thị Thu Hương VTE: HK tĩnh mạch sâu (DVT) Thuyên tắc phổi (PE) Thuyên tắc phổi PE xảy cục HK vỡ di chuyển theo dòng máu gây tắc ĐM phổi Di chuyển Khi cục HK phát triển lan rộng dọc thành TM Thuyên tắc Huyết khối VTE : nguyên nhân tử vong hàng đầu VTE gây tử vong >500,000 cas châu Âu năm1 VTE gây tử vong >300,000 cas Mỹ năm2 Ít triệu cas tử vong VTE năm toàn cầu Cohen AT et al Thromb Haemost 2007;98:756–764; Heit JA et al Blood 2005;106:Abstract 910 Các yếu tố nguy HKTMS Yếu tố nguy mắc phải Mới phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật chỉnh hình Chấn thương: cột sống, tủy sống, chi Bất động: suy tim, đột quỵ … Ung thư Có thai Điều trị hormone thay thế, thuốc tránh thai chứa oestrogen Hội chứng thận hư Hội chứng kháng phospholipid Bệnh lý viêm ruột Tiền sử HKTM Yếu tố nguy di truyền (tăng đông bẩm sinh) Thiếu hụt protein C Thiếu hụt protein S Thiếu hụt antithrombin III Đột biến yếu tố V Leyden Đột biến gen prothrombin G20210A Bauer.KA et Lip G.YH: Overview of the causes of venous thrombosis Uptodate 2015 Thang điểm Well cải tiến đánh giá khả lâm sàng bị HKTMSCD Yếu tố nguy Ung thư hoạt động (đang ĐT phát vòng tháng) Liệt, yếu cơ, bất động chi (bó bột …) Nằm liệt giường > ngày or phẫu thuật lớn vòng tuần trước +1 +1 +1 Dấu hiệu LS (nếu bị chân, đánh giá chân triệu chứng nặng hơn) Đau dọc đường hệ tĩnh mạch sâu Sưng toàn chi Bắp chân sưng > cm so với bên đối diện (đo lồi củ chày 10 cm) Phù ấn lõm Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không phải búi giãn tĩnh mạch) Chẩn đoán bệnh khác, nhiều khả chẩn đoán HKTMSCD Xác suất lâm sàng bị HKTMSCD +1 +1 +1 +1 +1 -2 Tổng điểm Thấp 40 Immobility CHF Stroke Paralysis Spinal Cord injury Hyperviscosity Polycythemia Severe COPD Anesthesia Obesity Varicose Veins Trạng thái tăng đông  Tổn thương nội  Cancer mơ  •      High estrogen states Inflammatory Bowel Nephrotic Syndrome Sepsis Smoking Pregnancy Thrombophilia Anderson FA Jr & Wheeler HB Clin Chest Med 1995;16:235     Surgery Prior VTE Central lines Trauma Nguy tuyệt đối DVT bệnh nhân phải nhập viện Patient Group DVT Prevalence, % Medical patients 10-20 General surgery 15-40 Major GYN surgery 15-40 Major GU surgery 15-40 Neurosurgery 15-40 Stroke 20-50 Hip or Knee surgery 40-60 Major Trauma 40-80 Spinal Cord Injury 60-80 Critical Care patients 10-80 THANG ĐIỂM PADUA DỰ BÁO NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM Yếu tố nguy Điểm Ung thư tiến triển Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) Bất động (do hạn chế chính bệnh nhân định BS) Tình trạng bệnh lý tăng đông biết Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ tháng) Tuổi cao (≥ 70 tuổi) Suy tim và/hoặc suy hô hấp NMCT cấp nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh xương khớp thấp Béo phì (BMI ≥ 30) Đang điều trị hormone PPS < 4: Nguy thấp bị thuyên tắc HKTM: khơng cần điều trị dự phịng PPS ≥ 4: Nguy cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng THANG ĐIỂM IMPROVE ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU Yếu tố nguy Loét dày tá tràng tiến triển Điểm 4,5 Chảy máu vòng tháng trước nhập viện Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l Tuổi ≥ 85 3,5 Suy gan (INR > 1,5) 2,5 Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) 2,5 Đang nằm điều trị khoa hồi sức tích cực 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh thấp khớp Đang bị ung thư Tuổi 40 – 84 1,5 Giới nam Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2) Tổng điểm ≥ 7: Nguy chảy máu nặng, chảy máu có ý nghĩa lâm sàng TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (1) Biện pháp chung BN khuyến khích khỏi giường bệnh vận động sớm thường xuyên Biện pháp học (không dùng thuốc chống đông) Máy bơm áp lực ngắt quãng Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nguy chảy máu cao, chống Tất/Băng chun áp lực y khoa (áp định dùng chống đông lực 16 – 20 mmHg) * Cần phối hợp chuyển sang biện pháp dược lý nguy chảy máu giảm Biện pháp dược lý (thuốc chống đông) Loại thuốc Liều dùng, đường dùng Heparin TLPT thấp Enoxaparin 40 mg x lần/ngày TDD Enoxaparin 30 mg x lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) * Là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (2) Biện pháp dược lý (thuốc chống đông) Loại thuốc Liều dùng, đường dùng Fondaparinux 2,5 mg x lần/ngày TDD 1,5 mg x lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) * Thay heparin TLPT thấp heparin không phân đoạn bệnh nhân bị HIT Heparin không phân đoạn 5000 UI x lần/ngày TDD * Xét nghiệm số lượng tiểu cầu vào ngày thứ 5,7,9 sau dùng thuốc, để phát HIT Thuốc chống đông đường uống Rivaroxaban 10 mg x lần/ngày không kháng vitamin K Dabigatran 110 mg x lần ngày đầu, sau 110 mg x lần/ngày * Chủ yếu dự phịng BN phẫu thuật chỉnh hình Kháng vitamin K Liều hiệu chỉnh cho INR từ – * Không khuyến cáo cần đạt hiệu dự phòng sớm, thời gian ngắn CHIẾN LƯỢC ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HKTM Ở BỆNH NHÂN NGOẠI Theo dõi nói TS TĂNG HÀ NAM ANH KHOA DỰ PHÒNG TÁI PHÁT THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CẦN ĐẢM BẢO ĐIỀU TRỊ ĐÚNG, ĐẢM BẢO ĐỦ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ ĐỂ GIẢM TỈ LỆ TÁI PHÁT TĨM TẮT Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG Khởi đầu – 10 ngày Duy trì Duy trì kéo dài 10 ngày – tháng tháng – vô thời hạn CÁC BIỆN PHÁP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ Heparin, Heparin TLPT thấp Fondaparinux Rivaroxaban, Dabigatran Tiêu sợi huyết, Phẫu thuật Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Heparin TLPT thấp Rivaroxaban Dabigatran Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Heparin TLPT thấp Rivaroxaban Dabigatran Định kỳ đánh giá nguy – lợi ích điều trị chống đông YếU tố tiên lượng tái phát huyết khối VTE phối hợp với yếu tố nguy Yếu tố tạm thời Yếu tố nguy lâu dài Phẫu thuật Ung thư Chấn thương Hội chứng kháng phospholipid Bất động Liệt Nằm liệt giường Giới, chủng tộc, tuổi Chuyến bay dài Rối loạn đông máu bẩm sinh: thiếu yếu tố đông máu: protein C, S, AT III, Yếu tố V, prothrombin G20210A Điều trị hormon thay Béo phì Có thai Khơng rõ ngun nhân Yếu tố tiên lượng tái phát huyết khối • Trước dừng thuốc chống đơng cần khảo sát: - D- dimer - Tình trạng huyết khối tĩnh mạch (siêu âm) - Định lượng thrombin Kết luận • Chẩn đoán TTHKTM cần dựa vào: khai thác tìm yếu tố nguy cơ, yếu tố khởi phát, khám lâm sàng kỹ lưỡng, làm xét nghiệm D-Dimer để loại trừ BN có nguy thấp, siêu âm doppler mạch giúp chẩn đoán xác định • Ln rà sốt đánh giá tiển triển BN chẩn đoán HKTMSCD để sớm phát thuyên tắc phổi  điều trị kịp thời • Cần đánh giá phân tầng nguy BN để tiên lượng nguy xuất huyết, thời gian cần điều trị thuốc chống đông Bắc cầu Liệu pháp thuốc Liệu pháp thuốc Điều trị kháng đông TTHKTM : lựa chọn giới Việt Nam rivaroxaban x mg BID (7 days) apixaban LMWH + dabigatran LMWH (≥5 days) LMWH + edoxaban LMWH (≥5 days) LMWH (≥5 days) LMWH + VKA 20 mg OD (Day 22 onwards) 15 mg BID (21 days) INR-adjusted VKA (Day onwards) Images of pills are not actual size BID, twice daily; OD, once daily; LMWH, low molecular weight heparin mg BID (Day to Month 6) 2.5 mg BID (Month onwards) Dabigatran 150 mg BID (Following LMWH discontinuation) Edoxaban 60 mg OD (Following LMWH discontinuation) PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG HK Biện pháp khơng dùng thuốc: • Duy trì áp lực hi ngt quóng ã Tt ap lc ô chng huyt khối » • Vận động phục hồi chức sớm Thuốc dự phịng: • Héparine lần/ngày • Héparine lần/ngày • Héparine TLPT thấp (Enoxaparin, Dalteparin) • Fondaparinux • NOAC: Rivaroxaban(10mg), dabigastran 110mg(CTCH) • Kháng VTM K : trì INR 2-3 ( với BN cần dự phịng lâu dài) XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ... 2008;100:26-31 ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TĨM TẮT Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG Khởi đầu – 10 ngày Duy trì Duy trì kéo dài 10 ngày – tháng tháng – vô thời hạn... đùi – chậu hậu huyết khối đáp ứng với điều trị nội khoa Chỉ định tạo lập van TM > chuyển van TM suy TM sâu hậu HKTM sau kỹ thu? ??t điều trị khác thất bại DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI... PHÁT THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CẦN ĐẢM BẢO ĐIỀU TRỊ ĐÚNG, ĐẢM BẢO ĐỦ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ ĐỂ GIẢM TỈ LỆ TÁI PHÁT TĨM TẮT Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG Khởi đầu – 10