Phác đồ điều trị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG I Chẩn đoán Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: ≥ triệu chứng sau  Nhiệt độ > 38,303C hoặc < 360C  Nhịp tim > 90 lần/phút  Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg  Bạch cầu máu > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3 Nhiễm trùng huyết Hội chứng viêm toàn thân + Ổ nhiễm trùng (có bằng chứng hoặc nghi ngờ) HOẶC Điểm SOFA ≥ + Ổ nhiễm trùng (có bằng chứng hoặc nghi ngờ) với test sàng lọc: SOFA nhanh ( ≥ tiêu chuẩn sau: (1) Nhịp thở ≥ 22 lần/1’ (2) Rối loạn tri giác, (3) HATThu ≤ 100 mmHg ) Nhiễm trùng huyết nặng Nhiễm trùng huyết + ≥ tiêu chuẩn sau:  Tụt huyết áp nhiễm trùng huyết  Lactate máu > 2mmol/l  Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ giờ  Tổn thương phổi cấp với PaO2/FiO2 < 250 nếu không viêm phổi hoặc < 200 nếu viêm phổi  Creatinin máu > mg/dl (176,8 µmol/l)  Bilirubin máu > 2mg/dl (34,2 µmol/l)  Tiểu cầu máu < 100.000 /mm3  Rối loạn đông máu (INR > 1,5) Sốc nhiễm trùng Ổ Nhiễm trùng + Tụt huyết áp (HATThu < 90 mmHg) và lactate máu > 2mmol/l không đáp ứng với bù dịch Chẩn đoán phân biệt:     Các loại sốc khác Nhiễm ceton acid Cơn bảo giáp Hội chứng ác tính thuốc hướng thần ………………………… Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng cần được tiến hành điều trị theo phác đồ từ khoa Cấp cứu, khoa phòng và chuyển đến khoa Hồi sức Tích cực sớm II Điều tri Mục tiêu điều trị chung Duy trì HATB ≥ 65 mmHg Duy trì tưới máu mô và ngăn suy chức đa quan Kiểm soát ổ nhiễm Điều trị theo mục tiêu sớm giờ đầu CVP – 12 mmHg nếu bệnh nhân tự thở và 12 -15 mmHg nếu bệnh nhân thở máy hoặc suy thất trái HATB ≥ 65 mmHg Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ ScvO2 ≥ 70% Bình thường hóa lactate máu Cụ thể: Hoàn thành giờ đầu: Thiết lập đường truyền ngoại biên lớn Bù dịch ban đầu 20 – 30 ml/kg với tốc độ 500 - 1000 ml/30’ Cân nhắc truyền chậm ở bệnh nhân có rối loạn chức tim Đảm bảo thông khí Thở oxy nhằm đạt SpO2 ≥ 94%, xem xét đặt nội khí quản sớm nếu bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc có biểu hiện suy hô hấp Kháng sinh tĩnh mạch, phổ rộng, đủ liều Chọn kháng sinh tùy ổ nhiễm trùng nghỉ ngờ (Theo TL Lựa chọn Kháng sinh một số nhiễm trùng đính kèm) Xét nghiệm làm giờ đầu: Cấy máu (2-4 mẫu), Huyết đồ, Nhóm máu, CRP, Chức đông máu, Khí máu động mạch, Lactate, điện giải đồ máu, men gan, Bilirubin, urea, Creatinin, Đường máu, Albumin, D-Dimer, CK-MB, Troponin I, Tổng phân tích nước tiểu, Điện tâm đồ và các xét nghiệm hướng đến nguyên nhân Hoàn thành giờ: Tiếp tục bù dịch tiếp theo: 20 ml/kg có thể lập lại 2-3 lần nếu đánh giá thiếu nước Xem xét dùng albumin nếu cần bù dịch lượng lớn hoặc Albumin máu < 22g/l Dùng vận mạch nếu tình trạng tụt huyết áp không đáp ứng bù dịch Ưu tiên dùng Norepinephrine Epinephrine được sử dụng nếu bệnh nhân đáp ứng kém với vận mạch Dopamine có thể dùng thay thế Norepinephrine nếu bệnh nhân nhịp chậm hoặc suy tim Xem xét dùng thêm Terlipressin 1-2mg TMC nếu huyết áp phụ thuộc vận mạch liều cao Xét nghiệm giờ thứ 3: Khí máu, điện giải đồ, lactate máu (Nếu bộ xét nghiệm giờ ổn và lâm sàng cải thiện, có thể ngưng bộ giờ) Thực hiện các xét nghiệm vi sinh chẩn đoán ổ nhiễm trùng (Cấy đàm, nước tiểu, mủ…) Và các chẩn đoán hình ảnh Xquang ngực thẳng, Siêm âm bụng, CT ngực bụng, MRI… Chú ý các qui định về an toàn vận chuyển Hoàn thành giờ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, xem xét đặt catheter động mạch xâm lấn nếu dùng vận mạch Xem xét truyền máu nếu ScvO2 < 70% và Hct < 30% Dobutamin TTM nếu ScvO2 < 70% và Hct ≥ 30% hoặc có bằng chứng rối loạn chức thất trái Loại bỏ ổ nhiễm trùng nếu có Nên chọn phương pháp ít xâm lấn nhất có hiệu quả Xét nghiệm giờ thứ 6: Khí máu (qua CVC), điện giải đồ, lactate máu Hoàn thành 24 giờ: Kiểm soát đường máu: giữ đường máu 100 -180 mg%, tránh hạ đường máu Dùng Hydrocortison 200 mg%/ngày nếu huyết áp phụ thuộc vận mạch liều cao Áp dụng Chiến lược bào vệ phổi thở máy nếu có tổn thương phổi cấp: VT ≈ 6ml/kg, Pplateau < 30 cmH2O, FiO2 < 60% Truyền các chế phẩm máu:  Truyền hồng cầu lắng nếu ScvO2 < 70% và Hct < 30%  Huyết tương tươi đông lạnh điều chỉnh rối loạn đông máu nếu bệnh nhân chảy máu hoặc chuẩn bị thủ thuật, phẩu thuật xâm lấn Truyền tiểu cầu: (1) Tiểu cầu < 10.000/mm bất kể có chảy máu hay không, (2) Tiểu cầu 10.000 – 30.000/mm3 và có nguy chảy máu, (3) Tiểu cầu < 50.000/mm3 và cần thực hiện thủ thuật xâm lấn, (4) Tiểu cầu < 100.000/mm3 và cần phẩu thuật Xét nghiệm:  Bộ 12 giờ: khí máu, lactate, đông máu  Bộ 24 giờ: Huyết đồ, Đông máu, Khí máu, Điện giải đồ, lactate, men gan, bilirubin, ure, Creatinin  CHÚ Ý: Những xét nghiệm bổ sung tùy tình lâm sàng     Điều trị khác: Lọc máu liên tục hoặc định kỳ có chỉ định Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu Phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng stress Dinh dưỡng tiêu hóa sớm không còn chống chỉ định TÀI LIỆU THAM KHẢO Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al 2016, “The third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3)”,JAMA doi:10.1001/jama.2016.0287 Barochia V.A et al (2013), “The Surviving Sepsis Campaign’s Revised Sepsis Bundles”, Current Infect Dis Rep, 15(5) Surviving Sepsis Campaign 2012 http://www.ccmjournal.org truy cập ngày 12/05/2014