Đánh giá sự tuân thủ phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng – sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Mục tiêu nghiên cứu chính là tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức ban đầu, mục tiêu phụ là đánh giá tác động việc hoàn thành gói hồi sức lên tỉ lệ tử vong tại bệnh viện.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG – SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Trần Thanh Bình*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TĨM TẮT Mở đầu: Gói hồi sức ban đầu chương trình Tồn cầu kiểm sốt nhiễm khuẩn huyết (NKH) nặng sốc nhiễm khuẩn (SNK) khuyến cáo chứng minh cải thiện tử vong nhiều nghiên cứu giới Nghiên cứu thực nhằm đánh giá việc áp dụng gói hồi sức bệnh viện Nguyễn Tri Phương Mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu tỉ lệ hồn thành gói hồi sức ban đầu, mục tiêu phụ đánh giá tác động việc hồn thành gói hồi sức lên tỉ lệ tử vong bệnh viện Đối tượng Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu bao gồm bệnh nhân NKH nặng SNK nhập viện từ 5/2014 đến 6/2015 Kết quả: Tỉ lệ hồn thành gói hồi sức 36,7% tỉ lệ tử vong 22,8% Đạt mục tiêu huyết áp sau chiếm tỉ lệ cao 98,7%, sau bù dịch ban đầu 1000ml, thải lactate, cấy máu ban đầu, với tỉ lệ 76%, 67,1%, 61% Kháng sinh thích hợp đầu chiếm tỉ lệ thấp 47%, tăng lên 83,5% sau Điểm SOFA cao, nồng độ bicarbonate máu thấp yếu tố liên quan tử vong Ghi nhận cấy máu vòng giờ, trước dùng kháng sinh đạt thải lactate can thiệp có khác biệt có ý nghĩa nhóm sống tử vong với (p < 0,05) Trong nhóm SNK, tỉ lệ tử vong nhóm hồn thành gói hồi sức 22% thấp nhóm khơng hồn thành gói sức 37%, nhiên, chưa có ý nghĩa thống kê Kết luận: Tỉ lệ hồn thành gói hồi sức NKH nặng SNK bệnh viện tương đối khả quan, cho thấy tính khả thi việc áp dụng can thiệp điều kiện bệnh viện Tỉ lệ tử vong nhóm SNK hồn thành gói hồi sức thấp nhóm khơng hồn thành gói hồi sức, nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết nặng, Sốc nhiễm khuẩn, Gói hồi sức ban đầu ABSTRACT IMPLEMENTATION OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK PROTOCOL AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Tran Thanh Binh, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No – 2016: 340 -347 Background: The resuscitation bundle developed by The Surviving Sepsis Campaign has been proven to improve survival rate for patients with severe sepsis or septic shock in worldwide Compliance to this bundle was investigated in Nguyễn Tri Phương hospital Objectives: The primary aim was to assess the compliance to resuscitation bundle and the effect of bundle compliance on hospital mortality Method: Prospective observational study included 79 adult patients with severe sepsis or septic shock from 05/2014 to 6/2015 Results: Overall compliance to resuscitation was 36.7% and hospital mortality 22.8% Mean arterial blood pressure target was achieved in 98.7%, followed by fluid replacement, lactate clearance, blood culture before antibiotics 76%, 67.1%, 61%, respectively Appropriate antibiotics in the first hour was only 47%, reached to * Khoa Hồi sức tích cực BV Nguyễn Tri Phương  BM Hồi sức Cấp Cứu- Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Trần Thanh Bình ĐT: 0908624689 340 Email: thanhbinhntp@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học 83.5% after hours High SOFA scores, low blood bicarbonate were associated to high mortality Blood culture before antibiotics and lactate clearance were interventions associated to low mortality For septic shock patients, mortality was 22% in compliant group vs 37.1% in non-compliant group, but non statistical significancy Conclusions: Compliance with resuscitation bundle is rather satisfactory, showing the feasibility of bundle implementation in the hospital setting Mortality was higher in non-compliant septic shock group, but no statistically significancy was demonstrated as the study was not sufficiently powered Keyword: Severe sepsis, Septic shock, Resuscitation bundle ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) nặng sốc nhiễm khuẩn (SNK) bệnh lý nặng đe dọa tính mạng thường gặp Mặc dù có nhiều tiến hiểu biết sinh lý bệnh, chẩn đoán điều trị, tỉ lệ tử vong NKH nặng SNK cao (30-60%)(8) Trong nỗ lực cải thiện kết điều trị NKH nặng SNK, Chương trình Tồn cầu kiểm soát NKH nặng SNK (SSC) đưa Hướng dẫn nhằm tăng cường áp dụng can thiệp có hiệu vào thực hành lâm sàng Những khuyến cáo Hướng dẫn cụ thể hóa xếp lại gói hồi sức thực đầu gói điều trị 24 giờ(1) Gói hồi sức đầu đánh giá qua nhiều nghiên cứu cho thấy có tính khả thi, giảm đáng kể tỉ lệ tử vong Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong NKH nặng SNK cao dù áp dụng khuyến cáo Chương trình kiểm soát NKH nặng SNK Từ năm 2014, bệnh viện Nguyễn Tri Phương cập nhật Phác đồ điều trị NKH nặng SNK dựa vào Hướng dẫn SSC năm 2012 Trong đó, điều trị đầu chủ yếu dựa gói hồi sức ban đầu Nghiên cứu thực nhằm đánh giá hồn thành gói hồi sức đầu theo Phác đồ điều trị khoa Hồi sức Tích cực bệnh viện ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện tiến hành từ 05/2014 đến hết tháng 06/2015 khoa Hồi sức Tích cực bệnh viện Nguyễn Tri Phương Bệnh Nhiễm Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng tỉ lệ: Theo nghiên cứu SSC công bố năm 2012, tỉ lệ tuân thủ gói hồi sức ban đầu 30% Chúng chọn p = 30% Vậy N = 0,3 x 0,7 x 1,962 / 0,12 = 80 bệnh nhân Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥ 16 tuổi, chẩn đoán NKH nặng SNK theo định nghĩa từ Hội nghị Quốc tế 2001 nhập vào khoa Hồi sức từ khoa Cấp cứu khoa phòng khác với thời gian nằm viện < 48 Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: có thai, bệnh đồng thời nặng: nhồi máu não cấp diện rộng, sốc tim sau nhồi máu tim cấp, hen nặng, liều thuốc, xuất huyết tiêu hóa nặng , bệnh nặng giai đoạn cuối, ngưng tim trước nhập viện, bệnh nhân chuyển sang bệnh viện khác, chống định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân hay người đại diện hợp pháp có ý nguyện khơng muốn hồi sức Gói hồi sức đầu Hồi sức đầu bao gồm: hoàn thành giờ(1) Hoàn thành đầu Đo lactate máu Cấy máu trước dùng kháng sinh Dùng kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng Bù dịch 20-30ml/kg dịch tinh thể tụt huyết áp lactate ≥ 4mmol/l, lập lại cần Trong đó, kháng sinh thích hợp khuyến cáo dùng sớm đầu 341 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hoàn thành đầu Dùng vận mạch tình trạng tụt huyết áp khơng đáp ứng với bù dịch, để trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg Nếu tình trạng tụt huyết áp khơng đáp ứng với bù dịch lactate máu khởi đầu ≥ mmol/l, tiến hành: * Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) * Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) Bình thường hóa lactate * Bình thường hóa lactate: đạt thải lactate lactate máu thấp lactate máu lactate máu ban đầu < mmol/l * Thời điểm T0 xác định vào thời điểm bệnh nhân khám phòng Cấp cứu chẩn đoán NKH nặng SNK bệnh nhân nằm viện * Hoàn thành can thiệp: hoàn tất can thiệp khoảng thời gian qui định Hồn thành gói hồi sức: hồn thành tất can thiệp bao gồm hoàn thành can thiệp NKH nặng can thiệp SNK.Thu thập số liệu: Theo bảng câu hỏi bao gồm đặc tính dân số, biểu lâm sàng, điểm APACHE II, điểm SOFA, rối loạn chức quan, thông số cận lâm sàng, chăm sóc kết điều trị Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 Các biến số định tính trình bày dạng số tỉ lệ phần trăm (n%) biến số định lượng trình bày dạng trung bình độ lệch chuẩn trung vị khoảng biến thiên tứ phân vị Phép kiểm 2 Fisher’s exact dùng phân tích biến số định tính phép kiểm student (T) trung vị phép kiểm MannWhitney (U) dùng phân tích biến số định lượng Các phép so sánh, hệ số tương quan… có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 với sai lầm loại (α) < 5% KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 05/2014 – 06/2015, 79 bệnh nhân bao gồm 35 nhiễm khuẩn huyết nặng (NKH nặng) 44 sốc nhiễm khuẩn (SNK) nhập khoa Hồi sức Tích cực bệnh viện Nguyễn tri Phương đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu với tỉ lệ tử vong chung 22,8% thời gian nằm khoa Hồi sức trung bình ngày Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu Bệnh nhân có tuổi trung bình cao 65,1 ± 13,5, với nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 30,5% Rối loạn chức quan (RLCN) thường gặp suy tuần hồn (72,2%) suy hơ hấp (63%) Điểm SOFA, APACHE II cao, suy hô hấp, bicarbonate máu thấp, liều Noradrenaline cao thời gian dùng vận mạch kéo dài thơng số có khác biệt có ý nghĩa nhóm sống tử vong Phân tích tương quan ghi nhận điểm SOFA cao nồng độ bicarbonate máu thấp có liên quan đến tử vong Bảng 1- Đặc điểm chung bệnh nhân Số bệnh nhân Tuổi Nam-n(%) Chẩn đoán-n(%): Nơi chuyển đến Cấy máu (+) -n (%) Điểm APACHE II Điểm SOFA 342 NKH nặng Sốc NK Cấp cứu Khoa khác Chung 79 65,1±13,56 37(46,8%) 35(44,3) 44(55,7) 59(74,7) 20(25,3) 20 (25,3%) 18,77±4,77 7,94±2,6 Còn sống 61 (77,2%) 64,9±13,2 26 32 29 46 15 13 17,95±4,55 7,35±2,21 Tử vong 18 (22,8%) 67,72±15,24 11 15 13 21,50±4,63 9,89±2,93 p 0,82* 0,13* 0,006* 0,7* 0,22* 0,005† 0,000† Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Số bệnh nhân Vị trí nhiễm khuẩn (n%) Nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn da xương Viêm phổi Nhiễm khuẩn ổ bụng Không rõ Cơ quan RLCN (%): Tuần hồn Hơ hấp Thận Huyết học Gan Thần kinh trung ương Triệu chứng lâm sàng: Nhiệt độ- C HATB-mmHg Mạch-nhịp/1’ Nhịp thở-lần/1’ Tri giác Xét nghiệm máu Bạch cầu máu (103/mm3) HCO3 (mmol/l) CRP (mg/l) Procalcitonin (ng/ml) Cấy máu (+) Điều trị: Liều Norepinephrine tối đa-g/1’ Thời gian dùng vận mạch Thở máy-n(%) Thời điểm kiểm soát nguồn nhiễm-giờ Nghiên cứu Y học Chung 79 Còn sống 61 (77,2%) Tử vong 18 (22,8%) 24 (30,5) 15 (19) 14 (17,7) 13 (16,5) (10) 20 13 12 2 57(72,2) 50(63,3) 20(25,3) 10(12,7) 6(7,6) 7(8,9) 38±1,54 61,66±26,66 117±19,37 26,9±7,1 12,5±2,5 19,1±8,47 16±4,7 142,3±75,9 22 (4,6-66) 20 (25,3%) 10,6(7,8-20) 30(19-58) 48(61) 12(7-24) 41 33 12 1 38±1,67 53,8±26,97 114±18 25,9±6,4 12,7±2,3 18,8±7,8 17±4,4 148±76 27(7-72) 13 10,6(6,7-20) 25(13,5-49,2) 32 12(6,5-24) 16 17 5 37,87±1,03 44,4±24,68 127±21 30,4±8,8 11±3 20±10,5 13±4,5 123±74 6(2-51) 16(9,3-36,7) 40(27-79,5) 16 12(9-15) p 0,08* 0,02 0,05 0,002 0,2 0,67† 0,19 0,01 0,02 0,2 0,5† 0,001† 0,24† + 0,09 0,22* + 0,04 + 0,04 0,005* + *:Phép kiểm χ2, †: Phép kiểm Student, : Phép kiểm Mann-Whitney Mức độ hồn thành gói hồi sức (Phác đồ điều trị đầu) Bảng 2- Số can thiệp hoàn thành đầu Số can thiệp NKH nặng (n = 35) 7 15 SKH (n = 44) 16 9 Nhận xét: Tỉ lệ hồn thành gói hồi sức chung 37,6% Trong đó, tỉ lệ hồn thành gói hồi sức ban đầu nhóm NKH nặng (≥ can thiệp) 20/37 chiếm tỉ lệ 57% tỉ lệ hồn thành gói hồi sức ban đầu nhóm SNK (7 can thiệp) 9/44 chiếm tỉ lệ 20,5% Bệnh Nhiễm Bảng 3- Số can thiệp điều trị tử vong nhóm SNK Số can thiệp Sống Tử vong Tổng cộng 1 11 7 2 16 9 Tỉ lệ (%) 50 67 60 31,3 22,2 22,2 Nhận xét: Tỉ lệ tử vong nhóm hồn thành gói hồi sức nhóm SNK thấp tỉ lệ tử vong nhóm khơng hồn thành ( 22% so với 37,1%) Tỉ lệ tử vong giảm rõ hoàn thành ≥ can thiệp Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,6) Bảng - Tỉ lệ hoàn thành can thiệp Can thiệp- n/N(%) Cấy máu đầu Kháng sinh thích hợp Dịch ban đầu ≥ 1500ml Chung 48/79(61) 37/79(47) 20/79(25,3 ) SNK 25 18 15 NKH nặng 23 19 343 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Can thiệp- n/N(%) Dịch ban đầu ≥ 1000ml Thanh thải lactate HATB ≥ 65 mmHg Chung 57/75 (76) 53/79 (67,1) 78/79 (98,7) a CVP ≥ 12 mmHg SNK 35 27 NKH nặng 22 26 44 34 25/44 (56,8) 26/44 (59,1) a ScvO2 ≥ 70% Nhận xét: Đạt mục tiêu HA sau chiếm tỉ lệ cao 98,7%, sau bù dịch ban đầu 1000ml, thải lactate, cấy máu ban đầu, với tỉ lệ 76%, 67,1%, 61% Kháng sinh thích hợp đầu chiếm tỉ lệ thấp 47%, tăng lên 83,5% sau Chỉ có 25,3% trường hợp bù dịch ban đầu ≥ 1500 ml Bảng - Tỉ lệ tử vong tương ứng với can thiệp hoàn thành Can thiệp Sống Tử vong Tổng cộng Tỉ lệ tử vong p* Cấy máu ≤ ˃ 41 20 11 48 31 14,6% 36% 0,03 Kháng sinh ≤ ˃ 32 29 13 37 42 13,5% 31% 0,06 Dịch đầu ≥ 1000ml < 1000ml 45 13 12 57 19 21% 31,6% 0,34 46 15 11 53 26 13,2% 40,7% 0,01 19 25 24% 50% 0,3 19 26 26,9% 33% b a CVP ≥ 12 mmHg < 12 mmHg a ScvO2 ≥ 70% < 70% a: Các can thiệp đo CVP, SCVO2 thực nhóm SNKb: thải lactate *: Phép kiểm χ2 Nhận xét: Ghi nhận cấy máu vòng giờ, trước dùng kháng sinh đạt thải lactate can thiệp có khác biệt có ý nghĩa nhóm sống tử vong với p < 0,05 344 Số can thiệp Chung Sống ≥5 0,05 BÀN LUẬN Hồn thành can thiệp gói hồi sức Tỉ lệ hồn thành gói hồi sức ban đầu nghiên cứu 37,6% tương tự kết nghiên cứu khu vực, thấp nghiên cứu nước phát triển Trong nghiên cứu đa trung tâm thực 150 khoa Hồi sức nước Châu Á, có Việt Nam, tỉ lệ hồn thành gói hồi sức đầu 7,6% (12) Các nghiên cứu thực nước phát triển thời gian gần ghi nhận tỉ lệ hồn thành gói hồi sức cao, từ 65 đến 88% Tỉ lệ hoàn thành can thiệp nghiên cứu > 60%, bao gồm cấy máu sớm, bù dịch ban đầu, dùng vận mạch đạt mục tiêu huyết áp trung bình Với đối tượng bệnh nhân từ khoa Cấp cứu, nghiên cứu giới có tỉ lệ hồn thành can thiệp cao, từ 88-95% với tỉ lệ tử vong 12,3% – 33%(4,13,14,15) Cũng nhiều nghiên cứu giới, ghi nhận cấy máu đầu giảm tỉ lệ tử vong(6,7) Kết cấy máu giúp khẳng định chẩn đoán, điều chỉnh điều trị kháng sinh Thêm vào đó, hồn thành cấy máu sớm đầu chứng việc nhận biết NKH nặng SNK sớm, khởi động toàn can thiệp hồi sức ban đầu Tỉ lệ cấy máu đầu 61%, thấp nghiên cứu thực thời gian gần chủ yếu chưa nhận biết bệnh sớm tầm quan trọng can thiệp cấy máu sớm(13,14,15) Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Mục tiêu bình thường hóa lactate máu SSC bổ sung vào Hướng dẫn điều trị NKH nặng SNK 2012 Tuy nhiên, SSC không xác định rõ đạt mục tiêu bình thường hóa lactate Jones thực nghiên cứu so sánh giá trị giảm 10% lactate máu đầu SvcO2 Kết ghi nhận đạt mục tiêu thải lactate máu có giá trị tương đương với ScvO2 ≥ 70%(5) Nguyen cộng thực nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu với 556 bệnh nhân năm 2008-2009, ghi nhận đạt thải lactate có tác động giảm thêm tỉ lệ tử vong, đạt Mục tiêu sớm đầu(9) Nghiên cứu ghi nhận nhóm đạt thải lactate có tỉ lệ tử vong thấp nhóm khơng đạt Tuy nhiên, chúng tơi đo lactate máu vào thời điểm giờ, vậy, chưa thấy vai trò thải lactate máu hướng dẫn hồi sức Cần có thêm nghiên cứu can thiệp nhằm đưa chuẩn mục tiêu lactate vị trí thải lactate việc hướng dẫn điều trị Tỉ lệ đạt mục tiêu CVP ScvO2 nghiên cứu 54,5% 59% không thấy có liên quan tỉ lệ tử vong Nghiên cứu SSC 2012 ba nghiên cứu cỡ mẫu lớn ARISE, ProMISE, ProCESS khơng ghi nhận có mối liên quan đạt mục tiêu ScvO2, CVP tỉ lệ tử vong(6) Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp đầu nghiên cứu chúng tơi thấp, đạt 47% Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp thấp nghiên cứu chủ yếu thầy thuốc chưa nhận thức tầm quan trọng dùng kháng sinh sớm đầu Tỉ lệ tăng lên 83,7% sau Francis thực nghiên cứu 213 bệnh nhân NKH nặng nhập khoa Cấp cứu ghi nhận với việc áp dụng chương trình Cải tiến Chất lượng Liên tục, kháng sinh dùng sớm 84 phút so với trước đó, trung bình 79 phút sau chẩn đốn(2) Bệnh viện Nguyễn Tri Phương cần thực tốt công tác huấn luyện, đặc biệt nhấn mạnh tầm quan trọng sử dụng Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học kháng sinh thích hợp đầu Hồn thành gói hồi sức tỉ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong nhóm SNK hồn thành gói hồi sức ban đầu nghiên cứu 22% so với tỉ lệ tử vong nhóm khơng hồn thành 37% Ghi nhận phù hợp với nhiều nghiên cứu khác ghi nhận nhóm hồn thành gói hồi sức giảm từ 9% đến 18% tỉ lệ tử vong so với nhóm chứng nhóm chứng lịch sử Ortega cộng báo cáo với hồn thành gói hồi sức tăng từ 1% lên 11%, tỉ lệ tử vong giảm 20%(11) Nguyên cộng ghi nhận tỉ lệ tử vong nhóm hồn thành gói hồi sức 20,8%, giảm có ý nghĩa thống kê so với 39,5% nhóm khơng hồn thành(10) Một nghiên cứu thực Anh ghi nhận tỉ lệ tử vong giảm 23% hồn thành gói hồi sức(3) Tromp ghi nhận khác biệt tỉ lệ tử vong 11,4% so với 31,3% hồn thành gói hồi sức(16) Tuy nhiên, khác biệt tỉ lệ tử vong nghiên cứu chúng tơi khơng có ý nghĩa thống kê mẫu nhỏ Trong số nghiên cứu đạt tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức khơng cao, dao động từ 10 -14%, tỉ lệ tử vong lại giảm đáng kể, 4-28% Các nghiên cứu ghi nhận có cải thiện dần tỉ lệ tử vong tương ứng với số can thiệp thực Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu thực khoa Hồi sức Tây Ban Nha 384 bệnh nhân SNK ghi nhận hoàn thành từ can thiệp làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong với OR 0,66, 0,32, 0,50 ứng với 5,6 can thiệp(11) Một nghiên cứu mô tả tiến cứu thực đa trung tâm với n= 160 bệnh nhân SNK năm 2007-2008 ghi nhận hoàn thành từ can thiệp trở lên cải thiện tỉ lệ tử vong với tỉ số chênh OR can thiệp 0,85, can thiệp 0,25, can thiệp 0,56 Li ghi nhận hoàn thành từ can thiệp trở lên giảm tỉ lệ tử vong 28 ngày với OR 0,3; 95%, CI, 0,11-0,76; P=0,012(9) Nghiên cứu ghi nhận có cải thiện rõ tỉ lệ tử vong hoàn thành ≥ can thiệp mẫu nhỏ, không 345 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 xác định mối liên quan số can thiệp thực tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, nghiên cứu thực khoa Hồi sức, mẫu nhỏ nên khơng tính đại diện cho khoa Hồi sức thành phố Hơn thế, nghiên cứu mơ tả cắt ngang khơng kiểm sốt yếu tố gây nhiễu, khơng xác định tác động can thiệp tỉ lệ tử vong Đối tượng bệnh nhân chủ yếu nhiễm khuẩn cộng đồng, vậy, khơng thể áp dụng bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện KẾT LUẬN Nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân, bao gồm 44 trường hợp sốc nhiễm khuẩn 35 nhiễm khuẩn huyết nặng với điểm SOFA 7,9±2,6, APACHE II 18,8±4,8 số quan rối loạn chức trung bình 1,9±1,1 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn đồng với nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 30,5% Tỉ lệ hoàn thành đầu phác đồ điều trị nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng 57% sốc nhiễm khuẩn 20,5% Các can thiệp hoàn thành 60% bao gồm: cấy máu, bù dịch ban đầu, huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg thải lactate Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp đầu thấp, 47% Tỉ lệ tử vong chung 22,8%, nhiễm khuẩn huyết nặng 8,5% sốc nhiễm khuẩn 34,1% Trong nhóm sốc nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong nhóm hồn thành gói hồi sức 22% so với nhóm khơng hồn thành 37,1% Tuy nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Các yếu tố nguy tử vong bao gồm điểm SOFA cao nồng độ bicarbonate máu thấp Các can thiệp đạt thải lactate máu, cấy máu sớm có liên quan giảm tỉ lệ tử vong 10 11 12 13 14 15 16 Gao F, Melody T, Daniels DF et al (2005), “The Impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality” Critical Care 9, pp.R764-770 Ill MR, Dong L, Nelson NC et al (2013), “Multicenter Implementation of severe Sepsis and Septic Shock Treatment Bundle” Am J Respir Crit Care Med, 188 (1), pp.77-82 Jones EA, Shapiro NI, Trzeciak S et al (2010), “Lactate Clearance vs Central Venous Oxygen Saturation as Goals of Early Sepsis Therapy” JAMA 303 (8), pp.739-746 Levy MM, Artiga A, Phillips GS, et al (2012), “Outcomes of the Surviving Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study” Lancet Infect Dis 12 (12), pp.919-24 Li ZQ, Xi XM, Luo X, Li J, Jiang L (2013), “Implementing Surviving Sepsis Campaign Bundles in China: a prospective cohort study” Chin Med J 126, pp.1819-1825 Martin SG (2012), “Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes” Expert Rev Anti Ther 10(6), pp.701-706 Nguyen HB, Kuan WS, Batech M, et al (2011), “Outcome effectiveness of the severe sepsis resuscitation bundle with addition of lactate clearance as a bundle item: a multinational evaluation” Critical Care, 15: R229 Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, et al (2007), “Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality” Crit Care Med 35, pp 1105-1112 Ortega JA, Suberviola B, Garcia-Astudillo A et al (2010), “Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients: Result of a three- year follow-up quasi-experimental study” Crit Care Med 38, pp.1036-1043 Phạm Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Gia Bình, Trần Thanh Cảng cs (2011), “Nghiên cứu tình hình điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng khoa Hồi sức tích cực Khu vực Châu Á” Y học Thành phố Hồ Chí Minh 15 (1), tr.550-557 The ARISE Investigators (2014), “Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock” N Engl J Med, 371(16), pp.1496-1506 The PROCESS Investigators (2014), “A Randomized Trial of Protocol Based Care for Early Septic Shock” N Engl J Med, 370 (18), pp.1683-1693 The ProMISE Investigators (2015), “Trial of Early, GoalDirected Resuscitation for Septic Shock” N Engl J Med, 372 (14), pp.1301-1311 Tromp M, Zanten H, Gielen-Wijffels SEM et al (2011), “The effects of Implementation of the Surviving Sepsis Campaign in the Netherlands” The Netherlands Journal of Medicine 69, pp.295-298 TÀI LIỆU THAM KHẢO 346 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al (2012), “International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012” Crit Care Med 41(2), pp 580-637 Francis M et al (2010), “Effect of an emergency department sepsis protocol on time to antibiotics in severe sepsis” CJEM, 12(4), pp 303-310 Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 Chuyên Đề Nội Khoa II ... tượng bệnh nhân chủ yếu nhiễm khuẩn cộng đồng, vậy, khơng thể áp dụng bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện KẾT LUẬN Nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân, bao gồm 44 trường hợp sốc nhiễm khuẩn 35 nhiễm khuẩn huyết nặng. .. 1,9±1,1 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn đồng với nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 30,5% Tỉ lệ hoàn thành đầu phác đồ điều trị nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng 57% sốc nhiễm khuẩn 20,5% Các can... ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) nặng sốc nhiễm khuẩn (SNK) bệnh lý nặng đe dọa tính mạng thường gặp Mặc dù có nhiều tiến hiểu biết sinh lý bệnh, chẩn đoán điều trị, tỉ lệ tử vong NKH nặng SNK