Nội dung bài viết Điều trị viêm phổi bệnh viện do staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) trình bày về: Đại cương về viêm phổi bệnh viện, viêm phổi bệnh viện do S. aureus kháng methicilline (MRSA), đề kháng kháng sinh của S.aureus... Mời các bạn tham khảo bài viết.
Trang 1ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO STAPHYLOCOCCUS AUREUS
KHÁNG METHICILLIN (MRSA)
Trần Văn Ngọc*
ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) (hospital
acquired pneumonia - HAP, nosocomial
pneumonia - NP) = viêm phổi mắc phải trong
bệnh viện (hospital acquired pneumonia –
HAP): là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập
viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp
hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới
hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ
nhập viện
Viêm phổi kết hợp thở máy (VPTM)
(ventilation associated pneumonia – VAP): là
viêm phổi xảy ra sau 48 -72 giờ thở máy Đây là
hình thái viêm phổi thường xảy ra khi bệnh
nhân nằm tại phòng săn sóc đặc biệt (ICU)
Viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế
(VPCSYT) (healthcare associated pneumonia –
HCAP): là hình thái viêm phổi cũng được xem
như là một bộ phận của VPBV do phổ vi
khuẩn tương tự như VPBV thực sự Khi bệnh
nhân được chăm sóc hay điều trị như sau
được xem là VPCSYT:
Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể
từ ngày nhiễm trùng
Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm
chăm sóc dài hạn
Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị
trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương
trong vòng 30 ngày
Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn
vị chạy thận
Như vậy từ ngữ VPBV ở đây bao gồm cả
viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm phổi
thở máy và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế(1)
Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV),
Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) và viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế (VPCSYT) do vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh chóng gây khó khăn trong điều trị kháng sinh ban đầu làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị(1)
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO S AUREUS
KHÁNG METHICILLINE (MRSA):
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo
và cs, trong nghiên cứu đa trung tâm năm 2010 tại các bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí minh như Chợ Rẫy, Nhân dân Gia Định, Thống Nhất, bệnh viện 175 và Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, với tổng số 785 chủng, tỉ lệ viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn gram âm chiếm đa số với
87,4% và trong đó cao nhất là Klebsiella spp (32,99%) Acinetobacter spp (25,99%),Pseudomonas
spp (12,48%), E coli (8,79%) Vi khuẩn gram
dương chiếm 12,61% chủ yếu là S.aureus (4,97%)
và S.coagulase âm (4,33%)(10)
Tại các nước Châu á: VPBV tại các quốc gia Châu á trung bình từ 5-10 ca /1000 nhập viện, tương tự như các quốc gia phát triển(2)
Có hai khuynh hướng nổi bật: vi khuẩn
Acinetobacter spp gây viêm phổi bệnh viện ngày
càng gia tăng tại các nước Châu á, chủ yếu tại Malaysia (23%), Thailand (28%), Pakistan (58,5%)
và India (41,8% nhiễm trùng bệnh viện) Trong
khi đó, S.aureus kháng methicillin (MRSA) là
nguyên nhân thường gặp nhất tại Korea (23,5%
% VPBV) và Đài loan (22 %)(2) Trong nghiên cứu
SMART từ 2000-2005 tại Đài loan, 73% S.aureus là
MRSA Tác nhân thường gặp nhất tại ICU là
S.aureus, P.aeruginosa, klebsiella spp và A baumannii(2)
* Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy, BM Nội ĐHYD TP HCM
Tác giả liên lạc: PGS Trần Văn Ngọc ĐT: Email:
Trang 2ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA S.AUREUS
Cơ chế đề kháng của S.aureus: có 3 cơ chế
kháng vancomycin của tụ cầu:
Vi khuẩn sản xuất men betalactamase bất
hoạt vancomycin
Tái cấu trúc lớp peptidoglycan thành tế bào
vi khuẩn không cho vancomycin gắn vào thành
tế bào vi khuẩn
Dầy lớp peptidoglycan làm cho kháng sinh
xâm nhập vào tế bào vi khuẩn bị nhốt trong lớp
màng tế bào
MRSA hiện nay chiếm từ 70-80% trong
nhiễm trùng S.aureus trong bệnh viện, gây kháng
cao với betalactam bao gồm cephalosporin các
thế hệ và carbapenem Mặc dù nhạy cảm của
MRSA với vancomycin còn rất cao trên khảo sát
qua test nhậy cảm, nhưng MIC của S.aureus đối
với vancomycin gia tăng làm cho điều trị
vancomycin trên lâm làng đạt kết quả không cao
và cần thay thế vancomycin bằng kháng sinh
khác hiệu quả hơn (6,7,9,12,13,14).
Tại Việt nam, nghiên cứu trên 100 chủng
S.aureus năm 2008, Trần thị thanh Nga nhận thấy
100% các chủng S.aureus có MIC ≥1,5 mg/l và
51% có MIC ≥ 2mg/l Nghiên cứu này mới chỉ
khảo sát trên in vitro và chưa đánh giá tương
quan giữa MIC cao và kết quả điều trị
vancomycin trên lâm sàng(15).
0
10
20
30
40
50
Biểu đồ 1: MIC 90 của MRSA đối với vancomycine
Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của
S.aureus tại bệnh viện Chợ Rẫy 2010 cho thấy tác
nhân này kháng cao với các kháng sinh Amikacin 68,1%, ciprofloxacin 70,2%, clindamycin 82,6% oxacillin 69,9%, teicoplanin 0,3% và vancomycin 0%
ĐIỀU TRỊ STAPHYLOCOCCUS AUREUS
KHÁNG METHICILLIN (MRSA) Tiếp cận điều trị VPBV, VPTM và VPCSYT Phương pháp tiếp cận hiện nay đối với điều trị ban đầu theo kinh nghiệm là điều trị kháng sinh mạnh, phổ rộng, thích hợp ngay từ đầu cho phần lớn VPBV do vi khuẩn đa kháng, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao Sau khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng và có kết quả vi sinh, điều trị kháng sinh sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng thuốc, giảm chi phí.(1)
Tuy nhiên, nguyên nhân gây VPBV rất nhiều
và tình hình đề kháng cũng rất thay đổi tùy bệnh viện, các khoa và đơn vị ICU, nên cần có những nghiên cứu các dữ kiện vi sinh tại chỗ thường xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng tình hình kháng thuốc kháng sinh để điều trị thích hợp và đầy đủ
Tóm lược các bước cần lưu ý trước khi dùng kháng sinh trong VPBV, VPTM và VPCSYT(1)
Tác nhân gây bệnh
Vi khuẩn chủ yếu tại bệnh viện, khoa phòng
và tính kháng thuốc của những tác nhân này
Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL
Tỉ lệ MRSA
Những tác nhân khác (nấm, legionella, kỵ khí …) Cần thực hiện cấy định lượng trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh
Bệnh nhân Tình trạng dinh dưỡng
Nguy cơ tạo khúm vi khuẩn nội tại hay ngoại lai (dụng cụ điều trị, nội khí quản, catheter, dây máy thở …)
Kháng sinh đã dùng trước đây
Tác dụng phụ của kháng sinh
Trang 3Bệnh đi kèm
Những tác nhân thường gây kháng thuốc
ngày càng gia tăng trong môi trường bệnh
viện làm cho việc điều trị kháng sinh trở nên
không thích hợp như Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriacea sinh
ESBL, MRSA (1,8) Cần phối hợp điều trị khi
nghi ngờ nhiễm trùng do những tác nhân này
hay VPBV nặng nhằm hạn chế điều trị không
thích hợp
Lý Ngọc Kính và cs nhận thấy tại các khoa
ICU trong cả nước tỉ lệ dùng kháng sinh không
thích hợp là 74% và tăng lên 86% nếu do tác
nhân là Acinetobacter spp.(8)
Là tác nhân thường gặp trong nhiễm trùng
bệnh viện hay viêm phổi bệnh viện đặc biệt
S.aureus kháng methicillin (MRSA) chiếm 70-80%
nhiễm trùng S.aureus trong bệnh viện và có tỉ lệ
tử vong cao Andrew Deryke và cs tiến hành
nghiên cứu về dịch tễ học, điều trị và tử vong do
viêm phổi bệnh viện có nhiễm trùng huyết do S
aureus trên 206 bệnh nhân trong 5 năm từ
1999-2004 nhận thấy rằng viêm phổi do S.aureus phát
triển chậm trên bệnh nhân thở máy tại ICU và tử
vong 55,5% so với tử vong chung và không có sự
khác nhau về tử vong và thời gian nằm viện giữa
điều trị thích hợp sớm và điều trị thích hợp trễ,
giữa VPBV do S.aureus nhậy methicillin và
kháng methicillin khi điều trị vancomycin Kết
quả từ nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên
cứu của Osmon và cs (11) Điều này cho thấy nhu
cầu một thuốc mới ngoài vancomycin trong điều
trị tác nhân này(3)
Oxacillin, nafcillin và cefazolin được dùng
cho nhiễm trùng MSSA Vancomycine được xem
là tiêu chuẩn vàng điều trị MRSA trước đây
Trong vòng 2 thập niên qua MIC gia tăng làm
giảm nhạy cảm với vancomycin (MIC trung gian
(vancomycin intermediate susceptibility S aureus
(VISA)) với MICs 4–8 mg/l hay kháng hoàn toàn
(vancomycin-resistant S aureus (VRSA)) với
MICs >8 mg/l ngoài ra, một số chủng MRSA có
hiện tượng giảm nhạy cảm với vancomycin, (MIC creep) Những vi khuẩn này vẫn còn nhạy bằng test nhạy cảm nhưng cần nồng độ cao vancomycin gần mức trung gian để ức chế vi khuẩn (MIC # 2 mg/l) Lodise và cs nhận thấy rằng bệnh nhân có MICs >1.5 mg/l sẽ thất bại điều trị gấp 2,4 lần so với bệnh nhân có MICs
<1.0 mg/l (36.4 vs 15.4%, p = 0.049)(7) Linezolid: thuộc nhóm oxazolidinone được dùng điều trị HCAP và HAP(5), đặc biệt nhiễm trung hệ thần kinh trung ương do gram dương
do thấm vào dịch não tủy tốt
Televancin: 1532 bệnh nhân VPBV do vi khuẩn gram dương được nghiên cứu ngẫu nhiên,
mù đôi trong đó có 290 MRSA Tỉ lệ điều trị khỏi trong nhóm televancin là 82.4% và nhóm vancomycin 80,7% kết quả VPBV do MRSA là 74,8% / televancin và 74,7% / vancomycin Trong nhóm BN MRSA có MIC ≥ 1 mg/l, televancin đạt hiệu quả 87.1% so với 74,3 % của vancomycin(16) Ceftaroline: một cephalosporine thế hệ 3 có hoạt tính chống MRSA Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha 3 so sánh ceftriaxone và ceftaroline trên BN VPCĐ nhẹ-vừa, kết quả khỏi 74,1%/cefteroline và 58,8%/ceftriaxone(16)
Tigecyclin: tigecycline là kháng sinh glycylcycline, tương tự tetracyclines Có hoạt tính chống MRSA in vitro, VK sinh ESBL và
Acinetobacter species Hoạt tính kháng P aeruginosa hạn chế.Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu
nhiên, mù đôi sử dụng 100 mg tigecycline sau đó
50 mg mỗi 12 giờ +/- ceftazidime nhằm bao phủ
Pseudomonas so với imipenem +/- vancomycin ¼
BN có VPTM Kết quả khỏi là 47.9% / tigecycline
và 70.1% / imipenem Đáp ứng lâm sàng trong nhóm BN MRSA cả thở máy và không thở máy, hiệu quả kém trong nhánh tigecyclin so với nhánh imipenem Hiệu quả hiệp đồng của imipenem và vancomycin tạo nên sự khác biệt
này Nhóm BN VPTM do Acinetobacter sp Tỉ lệ
đáp ứng lâm sàng của tigeclyclin là 57.1% so với 94.7% của imipenem(16)
Trang 4TÓM TẮT SƠ ĐỒ TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ VPBV DO MRSA
Có Điều trị theo kinh nghiệm MRSA
Suy thận hoặc sử dụng aminoglycoside
hoặc tuổi > 65
Suy thận hoặc sử dụng aminoglycoside
hoặc tuổi > 65
Linezolid
CÓ KHÔNG
Vancomycin
/Teicoplanin
Cấy/Đáp ứng MRSA
MSSA
Cấy âm tính:
Ngưng thuốc
Cấy âm tính:
Ngưng thuốc
Oxacillin
(nếu không dị
ứng PCN)
Ngưng vancomycin và
sử dụng linezolid
Đáp ứng LSĐá ứngLS CÓ
Tiếp tục
2 yếu tố nguy cơn chính gây MRSA (> 5 ngày trong BV + kháng sinh trước đó)?
Hoặc 1 yếu tố nguy cơn và phết thanh khí quản dương tính cầu trùng Gram (+)
2 yếu tố nguy cơn chính gây MRSA (> 5 ngày trong BV + kháng sinh trước đó)?
Hoặc 1 yếu tố nguy cơn và phết thanh khí quản dương tính cầu trùng Gram (+)
KHÔNG
Nếu vancomycin chuyển sang linezolid
Nếu linezolid Thêm rifampin
Sơ đồ: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn do MRSA (10)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American Thoracic Society Documents Guidelines for the
Management of Adults with Hospital-acquired,
Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.Statement
of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases
Society of America was approved by the ATS Board of
Directors, December 2004 and the IDSA Guideline
2 Chawia R (2008) Epidemiology, etiology, and diagnosis of
hospital –acquired pneumonia and ventilator-associated
pneumonia in Asian countries.Am J Infect control.Vol.36, No.4
Supplement 2; 36: s93-100
3 De Ryke CA, Lodise TP et al (2005) Epidemiology, Treatment,
and Outcomes of Nosocomial Bacteremic Staphylococcus aureus
Pneumonia Chest 128:1414 –1422
4 Đồng Thị Nghiêm (2011) Đánh giá mối tương quan giữa
nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin với hiệu quả điều trị
lâm sàng trong nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus Luận
văn thạc sỹ y học – Đại học Y Dược TP HCM
5 Leroy O, Giradie P, Yazdanpanah Y, et al (2002)
Hospital-acquired pneumonia: microbiological data and potential
adequacy of antimicrobial regimens Eur Respir J;20: 432–439
6 Levita KH, Donald IH, et al (2006) High-Dose Vancomycin
Therapy for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Infections.Efficacy and Toxicity Arch Intern Med;166:2138-2144
7 Lodise TP, Graves J, Evans A, et al (2008) Relationship
between Vancomycin MIC and Failure among Patients with
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia
Treated with Vancomycin.Antimicrobial Agents And
8 Lý Ngọc Kính, Ngô Thi Bich Hà (2010) Tìm hiểu thực trạng
sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn
vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh Nghiệm thu đề tài cấp Bộ
9 Musta AC, Riederer K, et al (2009) Vancomycin MIC plus Heteroresistance and Outcome of Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Bacteremia: Trends over 11 Years.Journal Of Clinical Microbiology.Vol 47, No 6., p.1640–1644
10 Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga, Trần Thị Thanh Nga, và
cs (2012) Chọn lưa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP HCM Y học TP HCM, chuyên đề Nội Khoa II, PB tập 16, số 1: tr 206-214
11 Niederman MS (2009) Treatment options for nosocomial
pneumonia due to MRSA Journal of Infection, Volume 59,
S25-S31
12 Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình (2005) Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi khuẩn
và hiệu quả in vitro của linezolide Tạp chí y học thực hành Công trình nghiên cứu khoa học – hội nghị bệnh phổi toàn quốc Cần Thơ, số 513 tr 244-248
13 Sakoulas G, Moise-Broder PA et al (2004) Relationship of MIC and Bactericidal Activity to Efficacy of Vancomycin for
Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Bacteremia Journal Of Clinical Microbiology, p 2398– 2402.Vol 42, No 6
14 Soriano A, Marco F et al (2008) Influence of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration on the Treatment of
Trang 5Clinical Infectious Diseases; 46:193–200
15 Trần Thị Thanh Nga và cs (2009) Kết quả khảo sát nồng độ ức
chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng Staphylococcus
aureus được phân lập tại BV Chợ Rẫy từ tháng 5-8/2008 Y
Hoc TP HCM, chuyên đề HNKHKT Bệnh viện Chọ Rẫy Tập
13, phụ bản của số 1 tr 295-299
16 Wunderink RG (2011) New antibiotics for VAP Eur Respir
53, 48–53