CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ EM PGS TS PHẠM VĂN QUANG

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ EM PGS TS PHẠM VĂN QUANG Bệnh viện Nhi Đồng ĐHYK Phạm Ngọc Thạch NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG Đại cương CHẨN ĐỐN ĐIỀU TRỊ Kháng sinh đường hít ĐẠI CƯƠNG ĐỊNH NGHĨA: • Viêm phổi bệnh viện (Hospital-Acquired Pneumonia - HAP):  Nhiễm trùng nhu mô phổi tác nhân bệnh viện  Viêm phổi xảy bệnh nhân nhập viện > 48 • Viêm phổi thở máy (Ventilator-Associated Pneumonia - VAP):  Viêm phổi bệnh viện  Viêm phổi xảy bệnh nhân thở máy > 48 (International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines Eur Respir J 2017; 50) ĐẠI CƯƠNG DỊCH TỄ HỌC: • VPBV: Nhiễm trùng bệnh viện đứng hàng thứ hai, 5-20 ca / 1000 ca nhập viện Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong • VPTM: 1/3 ca VPBV VPTM xảy ICU 2-16 đợt / 1000 ngày thở máy (International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines Eur Respir J 2017; 50) ĐẠI CƯƠNG DỊCH TỄ HỌC: • VPTM: chiếm 20% nhiễm trùng bệnh viện PICU • Tần suất mắc: từ 4-44 / 1000 trẻ thở máy (CDC 2016) • Tỉ lệ trung bình VPTM PICU: 2,9 / 1000 ngày thở máy • Tỷ lệ tử vong cao: 10 – 20% • Kéo dài thời gian nằm viện gia tăng chi phí điều trị (International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines Eur Respir J 2017; 50) (Critical Care Nurse 2013; 33(3) ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN:  Vi khuẩn gây VPBV / VPTM khởi phát sớm (< ngày): • Streptococcus pneumoniae • Hemophilus influenzae • Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) • Trực khuẩn Gram (-) nhạy kháng sinh Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcescens (International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines Eur Respir J 2017; 50) ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN:  Vi khuẩn gây VPTM khởi phát muộn (≥ ngày) • Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) • Acinetobacter baumannii • Pseudomonas aeruginosa • Trực khuẩn Gram (-) sinh ESBL (extended-spectrum betalactamase – ESBL) (International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines Eur Respir J 2017; 50) Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units, 2016 Yếu tố nguy / Viêm phổi thở máy (Critical Care Nurse 2013; 33(3) CHẨN ĐỐN TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN: • Xảy sau 48g nhập viện (VPBV), sau 48g sau đặt nội khí quản (VPTM) • Tổn thương xuất XQ 2/4 tiêu chuẩn sau: Sốt Thay đổi tính chất đàm Gia tăng phản ứng viêm Giảm PaO2 (Am J Respir Crit Care Med Vol 171 pp 388–416, 2005) (CDC 2013) Pseudomonas Aeruginosa • Kháng sinh diệt Pseudomonas/kháng sinh đồ • Có nguy tử vong cao sốc nhiễm khuẩn: Có: loại kháng sinh có chế tác động khác Không: loại kháng sinh • Khơng sử dụng Aminoglycosides đơn trị liệu Tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn P aeruginosa (n = 227) TCC, 57.70% CAZ, 48.90% FEP, 47.80% GEN, 49.10% CIP, 48.70% IMP, 45.90% MEM, 45.60% (Khoa Vi sinh, BV Nhi Đồng 1, 2018) 2017 2018 Trực khuẩn Gr(-) tiết ESBL • Kháng sinh theo kháng sinh đồ Tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn Escherichia coli (n = 451) AMP, 97.30% CXM, 82.70% SXT, 73.80% CTX, 68.20% CIP, 63.60% GEN, 55.40% ESBL (+), 53.50% CAZ, 45.70% FEP, 34.90% CHL, 27.90% TCC, 28.30% MEM, 12.50% IMP, 11.50% ERT, 13.60% 2017 2018 (Khoa Vi sinh, BV Nhi Đồng 1, 2018) Tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuaån Klebsiella spp (n = 391) CTX, 73.50% CXM, 82.90% SXT, 70.40% GEN, 66.20% CAZ, 48.10% CIP,… CHL, 28.90% FEP, 33% TCC, 41% ESBL (+), 24.60% ETP, 25% MEM, 23% IMP, 24.30% 2017 2018 (Khoa Vi sinh, BV Nhi Đồng 1, 2018) Tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuaån Enterobacter spp (n = 153) SXT, 50.90% CTX, 51.80% CIP, 30% GEN, 36.40% CAZ, 35.50% CHL, 30.90% TCC, 27.80% ETP, 17.30% FEP, 24.50% MEM, 16.40% IMP, 14.80% 2017 2018 (Khoa Vi sinh, BV Nhi Đồng 1, 2018) Acinetobacter sp • Đơn trị liệu: kháng sinh đồ nhạy • Carbapenem • Ampicillin/sulbactam • Nếu Acinetobacter đa kháng, nhạy Collistin • Colistin hay Polymixin B (tĩnh mạch) • Colistin đường hít (weak recommendation) • Khơng sử dụng tigecyline hay rifampicin kết hợp khơng cho thấy hiệu Tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuaån Acinetobacter spp (n = 357) CXM, 79.90% CTX, 71.80% CAZ, 69.70% TCC, 64.80% GEN, 63.50% FEP, 66.10% MEM, 65.20% IMP, 64.40% CIP, 60.30% SXT, 38.50% (Khoa Vi sinh, BV Nhi Đồng 1, 2018) 2017 2018 Vi khuẩn kháng Carbapenem Nếu nhạy với Polymixins: • Colistin hay Polymixin B (tĩnh mạch) • Colistin đường hít Vai trị kháng sinh phun khí dung • Kháng sinh phun khí dung Colistin Aminoglycoside • Chỉ định: Gram âm đa kháng, nhạy với Colistin, Aminoglycoside Liệu pháp cứu vãn • Liều: Colistin: 50-75 mg NS mlx 2-3 lần/ngày Amikacin: 25 mg/kg/ngày x ngày Tobramycin: 300 mg/mỗi 12 (> tuổi) Thời gian điều trị kháng sinh • Thời gian điều trị trung bình: 7-8 ngày (strong recommendation) • Liệu pháp xuống thang nên thực dựa vào • Kết vi sinh • Đáp ứng lâm sàng • Ngưng kháng sinh dựa vào • Đáp ứng lâm sàng VÀ • PCT (2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Clinical Infectious Diseases (2016) (International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines Eur Respir J 2017; 50) PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI THỞ MÁY biện pháp chính: • Vệ sinh tay • Chăm sóc miệng • Đầu giường cao 30-45 độ • Chăm sóc hệ thống thở máy • Kỹ thuật hút đàm thích hợp (Raulin Feria (2017) VAP: Bundle prevention strategies in the PICU) PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ EM (Critical Care Nurse 2013; 33(3) PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ EM (Critical Care Nurse 2013; 33(3) CÁM ƠN CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE !