cập nhật chẩn đoán, điều trị viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy ATS IDSA 2016, PGS TS BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

Clinical Infectious Diseases 2016 Sử dụng KS tinh mạch trong vòng 90 ngày YTNC đa kháng của MRSA/VPTM & VPBV Sử dụng KS tinh mạch trong vòng 90 ngày YTNC đa kháng của Pseudomonas aerugin

Cập nhật chẩn đoán, điều trị

Viêm phổi bệnh viện

& Viêm phổi thở máy

ATS-IDSA-2016

PGS TS BS PHÙNG NG THẾ NGUYÊN Phó Trưởng khoa HSTC-CĐ, BVNĐ 1

GV BM Nhi, ĐHYD TP.HCM

• BV Nđ1: thở máy, Meronem + vancomycin

• 1 tuần sau khi nhập PICU

– Sốt, đàm xanh, da xanh, xuất huyết tiêu hoá– Sinh hiệu ổn

– BC 22.000/mm3 CRP 55 mg/l

• Kết quả cấy ETA: acinetobater spp, chỉ còn nhạy bactrim kháng meronem, colistin

Hình ảnh Xquang

• Chẩn đoán?

• Kháng sinh ?????

Lịch sử - Dịch tễ Tiêu chuẩn chẩn đoán

Kháng sinh kinh nghiệm 4

• HAP-VAP

•Local

antibiogram ATS-IDSA

Dịch tễ

học

• VPBV, VPTM là loại nhiễm trùng thường gặp nhất, chiếm khoảng 22% các nhiễm trùng mắc phải trong BV

Table 1 Location of Acquired HAI and Association with Invasive

n (%) Other

hospit al

Related device

No

UN K

Current hospital

ICU Pneumonia & LRTI a , n (%) 389

(48.4) 301(37.4) 60 (7.5) (6.7)54 589(73.3) 120(14.9) 95 (11.8) 804 (79.4)Bloodstream infection, n (%) 34 (77.3) 8 (18.2) 2 (4.5) 0 27 (61.4) 11 (25.0) 6 (13.6) 44 (4.4)

Central nervous system infection,

n (%)

5 (26.3) 4 (21.1) 8 (42.1) 2

(10.5 )

(15.8 )

(48.6)

363 (35.9)

(6.7)

643 (63.5)

133 (13.1)

101 (10.0)

1012 (100)

Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese

Adult Intensive Care Units, 2016

Tác nhân

• Vi khuẩn gây viêm phổi khởi phát sớm (< 5 ngày) :

– Streptococcus pneumoniae

– Hemophilus influenzae

– Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)

– Trực khuẩn Gram (-) nhạy kháng sinh

Tác nhân

• VPTM khởi phát muộn (≥ 5 ngày)

– Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

n ( % )

P a t h o g e n f o r

p n e u m o n i a ( t o t a l = 5 8 7 )

Tiêu chuẩn chẩn đoán

– Xảy ra sau 48g nhập viện (VPBV), sau 48g

sau đặt nội khí quản (VPTM)

– Tổn thương mới xuất hiện trên XQ và 2/4 tiêu chẩn sau

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• X-quang 1 film (2: loạn sản phế quản phổi, phù phổi, COPD hay suy hô hấp trước)

– Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Với trẻ ≤ 1 tuổi: ít nhất có 3 trong số các tiêu chuẩn sau:

1 - Nhiệt độ không ổn định

2 Bạch cầu hạ (<4000/mm 3 ) hoặc tăng (≥15000/mm 3 )

và chuyển trái (>10% bạch cầu hạt).

3 Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; SPO2<94%;

nhu cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)

4 Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc

tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đàm

5 Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở,

hoặc hoặc thở nhanh

6 Ran ẩm hoặc ran phế quản

American Journal of Infection Control, 36 (5), pp

309-332.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• trẻ 1- 12 tuổi: ít nhất có 3 trong các tiêu chuẩn sau:

1 Sốt (>38,4 0 C) hoặc hạ nhiệt độ (<36.5 0 C) không có

nguyên nhân khác

2 Bạch cầu hạ (<4000/mm 3 ) hoặc tăng

(≥15000/mm 3 )

3 Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc

tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đàm

4 Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở,

hoặc hoặc thở nhanh

5 Ran ẩm hoặc ran phế quản

6 Trao đổi khí giảm

American Journal of Infection Control, 36 (5), pp

309-332.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Trẻ > 12 tuổi: 1 trong

– Sốt (> 38 0 C)

– Bạch cầu hạ (<4000/mm 3 ) hoặc tăng (>12000/mm 3 )

Và ít nhất có 2 tiêu chuẩn sau:

– Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết

đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đàm

– Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh – Ran ẩm hoặc ran phế quản

– PaO2/FiO2 ≤ 240; tăng thông khí

American Journal of Infection Control, 36 (5), pp 309-332.

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American

Thoracic Society Clinical Infectious Diseases (2016)

Sử dụng KS tinh mạch trong vòng 90 ngày

YTNC đa kháng của MRSA/VPTM & VPBV

Sử dụng KS tinh mạch trong vòng 90 ngày

YTNC đa kháng của Pseudomonas aeruginosa/VPTM & VPBV

Sử dụng KS tinh mạch trong vòng 90 ngày

Chẩn đoán vi sinh

• NTA + cấy bán định lượng

• Nếu kết quả cấy định lượng dưới ngưỡng chẩn đoán à xem xét ngưng kháng sinh

• Khi VPBV/VPTM à điều trị theo kết quả vi sinh, hơn là điều trị theo kinh nghiệm

Biomarker trong VPBV và VPTM

• Vai trò của CTM, CRP, procalcitonin

• Khởi đầu KS:

– lâm sàng đơn thuần

– Không dựa vào CRP, procalcitonin

• Ngưng KS

– Procalcitonin + LS quyết định ngưng KS

strong recommendation

Điều trị kháng sinh

Dựa vào đặc điểm

dịch tể, kinh nghiệm Kết quả vi sinh và lâm sàng

Tối ưu hoá hiệu quả kháng sinh dựa trên PK/PD Kháng sinh đường

hít

Lựa chọn KS theo tác nhân Điều trị khác Điều trị ban đầu

KHÁNG SINH TRONG VPTM

Điều trị ban đầu VPTM

• Dựa vào “Local antibiogram”

• Kháng sinh theo kinh nghiệm:

1 hoặc 2 kháng sinh chống vi khuẩn gram âm

có hoạt tính chống Pseusomonas khác nhau cơ chế tác động + Vancomycin/Linezolid

– Không sử dụng đơn thuần aminoglycoside

– Không chọn Colistin như lựa chọn đầu tay

Kháng sinh kinh nghiệm/VPTM

• 1 hoặc 2 loại kháng sinh khác cơ chế tác động diệt được Pseudomonas

– Tỷ lệ đề kháng kháng sinh được chọn là đơn trị liệu > 10% hoặc không có số liệu

• Vancomycin/Linezolid

– Tỷ lệ nhiễm MRSA > 10 hoặc không có số liệu

Ciprofloxacin, Levofloxacin Gentamicin, amikacin,

tobramycin Colistin, polymixin B

Loại kháng sinh

Pseudomonas

MRSA và pseudo: 1 KS/A + 1 KS/B + 1 KS/C

Vancomycin, Linezolide

MRSA

β-lactamlactam

Non -β-lactam lactam

Piperaciline-tazobactam Cefepime, Ceftazidime Imipenem, Meropenem Aztreonam

Ciprofloxacin, Levofloxacin Gentamicin, amikacin, tobramycin Colistin, polymixin B

Loại kháng sinh

Pseudomonas

• Nam 5 tháng, bị VSD và ASD được phẫu thuật cách 2 tháng, mới xuất viện 20 ngày.

• Nhập viện vì khó thở, chẩn đoán VP nặng

• 7 ngày sau, khó thở, tím tái, chẩn đoán

VPN, được đặt NKQ thở máy

• KS?

• Nam 13 tháng, nhập vì khò khè, chẩn đoán: VTPQ TS chưa chích Ks lần nào

• 3 ngày sau nhập hô hấp, sốt, BC 16.000, ho nhiều, thở nhanh, co lõm, ran nổ, x quang viêm xẹp thuỳ trên phải, SpO2 90%, PaO2/FiO2 trước 500

• Đặt NKQ, chuyển ICU, chẩn đoán VTPQ bội nhiễm

KS?

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America

and the American Thoracic Society Clinical Infectious Diseases

(2016)

NO Risk

• Kháng thuốc không biết

pipe, cefta, cefipim, imi, mero +

cipro, levo, atreonem +

1 trong 2:

Vanc hay Linezolid

§ 1 trong 5:

Pipe, cefipim, imi, mero, levo,

> 10% MRSA hay không

biết

KHÁNG SINH TRONG VPBV

Yếu tố nguy cơ tử vong

– Sốc

Kháng sinh kinh nghiệm/VPBV

• Yếu tố nguy cơ MRSA

Điều trị ban đầu VPBV

• Dựa vào “Local antibiogram”

• Kháng sinh theo kinh nghiệm:

1 hoặc 2 kháng sinh chống vi khuẩn gram âm

có hoạt tính chống Pseusomonas khác nhau cơ chế tác động ± Vancomycin/Linezolid

HAP có nguy cơ tử vong

Pipe Cefepim/c e Ia Imi

Mero Atreonem

Và

Levo/cipro Ami/gen/tobra

Và

Vanco/linezolide

HAP có nguy cơ nhiễm gram âm

(xơ nang, dãn phế quản)

HAP có nguy cơ MRSA

Mero Atreonem va

Vaco/

Linezolide

Pipe Cefepim/c e Ia Imi

Mero Atreonem

Và

Levo/cipro Ami/gen/

tobra

có không

có có

có không

HAP có dùng KS TM < 90 ngày

không

HAP có nguy cơ MRSA

(MRSA >20% hay không)

VANC O

Pseudomonas Aeruginosa

• Kháng sinh diệt được

Pseudomonas/kháng sinh đồ

• Có nguy cơ tử vong cao

– Có: 2 loại kháng sinh có cơ chế tác động khác nhau

– Không: 1 loại kháng sinh

Acinetobacter kháng

carbapenem

• Meropenem + Colistin hay Ampi/ sulbactam + colistin khí dung

enterobacteriaceae

• Colistin hay Polymixin B (tĩnh mạch) và

• Colistin đường hít

• Đối với VK tiết mủ có thể cần nồng độ KS

> 10-25 lần MIC để điệt khuẩn

• KS TM đơn thuần không đạt nồng độ này.

Thời gian điều trị

• Thời gian lộ trình điều trị trung bình 7 ngày

• Liệu pháp xuống thang nên được thực

hiện dựa vào

Thank You!

• Colistin với sulbactam ampicillin/

sulperazone–sulbactam) hay

carbapenem.