CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THEO HƯỚNG DẪN CỦA GOLD 2017

1 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THEO HƯỚNG DẪN CỦA GOLD 2017 ThS.BS Nguyễn Quang Đợi Trưởng khoa Hô Hấp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương Giới thiệu GOLD Mặc dù bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: chronic obstructive pulmonary disease) coi nguyên nhân gây mắc bệnh tử vong vào cuối năm 1990, nguyên nhân gây tử vong đứng thứ tư giới, dự báo tỷ lệ mắc tử vong tiếp tục tăng thập kỷ Nhưng quan điểm sai lầm bệnh lại xuất trong số nhân viên y tế Điều dẫn đến hạn chế công tác phòng bệnh tiên phát thứ phát Quan điểm phần lớn cho COPD bệnh tự phát có kết điều trị đáng thất vọng thời điểm Mặc dù luận tương tự sử dụng cho nhiều chứng rối loạn có tính phổ biến cao khác bệnh tim mạch chuyển hố Tuy nhiên điều khơng ngăn cản nỗ lực nghiên cứu lâm sàng nghiên cứu phát triển chiến lược điều trị phòng ngừa thành cơng cho bệnh khác Với bối cảnh mối quan tâm vậy, số chuyên gia COPD khắp giới tổ chức hội thảo khoa học Brussels (Bỉ) vào tháng năm 1997 để tìm cách phát triển sáng kiến toàn cầu COPD (được gọi sáng kiến toàn cầu bệnh phổi mạn tính: Global Initiative for Chronic Lung Disease, hay GOLD vào năm sau đó) Cuối Romain Pauwels (1943-2005), Giáo sư y khoa Bệnh viện Đại học Ghent (Bỉ), với lãnh đạo Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) (Giáo sư Claude Lenfant Giáo sư Suzanne Hurd) Tổ chức Y tế Thế giới ( WHO) (Nikolai Khaltaev, Chủ tịch WHO) Các đại biểu đồng ý dự án kịp thời quan trọng đề nghị thành lập Ủy ban chuyên môn với nhiều chủ đề liên quan đến COPD, chuẩn bị báo cáo dựa chứng chẩn đốn, quản lý dự phòng COPD Các chuyên gia y tế từ nhiều vùng giới yêu cầu phục vụ Hội đồng Chuyên gia, bao gồm chuyên gia y tế lĩnh vực hô hấp, dịch tễ học, bệnh lý học, kinh tế xã hội, y tế công cộng giáo dục sức khoẻ Bước đầu hướng tới việc xây dựng báo cáo hội thảo rà soát lại hướng dẫn COPD cơng bố tóm tắt điểm giống khác hướng dẫn Khi có đồng thuận, Ban chuyên gia rút từ tài liệu để sử dụng báo cáo Khi có khác biệt lớn, ban chuyên gia đồng ý kiểm tra chứng khoa học để đưa kết luận độc lập Tháng năm 1998, Viện Tim, Phổi Máu Quốc gia (NHLBI: the National Heart, Lung and Blood Institute) WHO đồng tài trợ cho hội thảo để bắt đầu xây dựng báo cáo GOLD tương lai Các thành viên tham dự hội thảo chia thành nhóm với chủ đề tương ứng: "Định nghĩa lịch sử tự nhiên", Sonia Buist chủ trì, "Sinh lý bệnh, yếu tố nguy cơ, chẩn đoán phân loại mức độ nặng", Leonardo Fabbri chủ trì "Quản lý bệnh" R Pauwels chủ trì Ủy ban đồng ý khuyến cáo lâm sàng nên dựa chứng khoa học thay "ý kiến chuyên gia" Vào tháng năm 1998, thành viên xem xét nhiều khía cạnh chứng lựa chọn để phân loại thành cấp độ chứng khác để tuyên bó, sử dụng hệ thống NHLBI phát triển khuyến cáo quản lý cụ thể thích hợp Hội đồng họp lại vào tháng tháng năm 1999, tháng năm 2000, kết hợp với họp Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS: American Thoracic Society) Hội Hô hấp Châu Âu (ERS: European Respiratory Society) Hội nghị chuyên đề tổ chức họp để trình bày chương trình phát triển thu thập ý kiến bình luận Cuộc họp tháng năm 2000 hội thảo đồng thuận cuối Sau hội thảo này, tài liệu đệ trình để chuyên gia quốc tế hiệp hội y tế quan tâm đến quản lý COPD đánh giá Các nhận xét nhà khoa học hợp vào tài liệu cuối thích hợp (tức báo cáo GOLD 2001 tương lai) Chủ tịch kết hợp với thành viên Ủy ban chuyên gia Trước đưa công bố, báo cáo NIH WHO xem xét Một hội thảo tổ chức vào tháng năm 2000 để bắt đầu thực chương trình GOLD Báo cáo hội thảo sử dụng làm sở cho việc xây dựng tài liệu mang tính thực hành súc tích Do đó, tóm tắt hướng dẫn thực xuất tạp chí có uy tín hơ hấp, ấn NIH hướng dẫn bỏ túi cho bác sĩ y tá, hướng dẫn nhỏ cho bệnh nhân gia đình họ xây dựng Báo cáo GOLD vào năm 2001 có số đặc điểm bật Thứ nhất, đề xuất phân loại mức độ nặng COPD, dựa chức hơ hấp rối loạn khí máu động mạch, thời điểm coi cách tiếp cận thực tế áp dụng thực hành Thứ hai, giai đoạn GOLD (hay "Có nguy cơ"), xác định chức hô hấp bình thường bệnh nhân có ho khạc đờm mạn tính, đề cập hội để nhận diện can thiệp sớm người có nguy Mặc dù lần tái sau GOLD bỏ khái niệm này, tranh luận tính xác đáng triệu chứng hơ hấp mạn tính người có chức hơ hấp bình thường tiếp tục ngày Cuối cùng, khía cạnh hậu cần pháp lý, cần nhớ lại GOLD thực (và thực ngày hôm nay) với tư cách tổ chức phi tài chính, phi lợi nhuận, miễn thuế Mục tiêu hoạt động nhằm thúc đẩy mạng lưới toàn cầu gồm tổ chức y tế chuyên nghiệp, tổ chức / hiệp hội bệnh nhân, quan phủ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cá nhân quan tâm đến nghiên cứu, chăm sóc, phòng chống COPD để cải thiện: (1) nhận thức nguồn lực giáo dục dựa chứng COPD cho chuyên gia y tế, tổ chức y tế, cơng chúng; (2) phòng ngừa, chẩn đoán quản lý COPD; (3) thúc đẩy nghiên cứu cần thiết để lấp đầy khoảng trống tồn dựa chứng khoa học có Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) bệnh thường gặp, phòng điều trị được, đặc trưng triệu chứng hô hấp giới hạn luồng khí thở dai dẳng Các đặc điểm gây bất thường đường thở và/hoặc phế nang tiếp xúc với hạt khí độc hại Tắc nghẽn đường thở mạn tính đặc trưng COPD, kết hợp bệnh đường thở nhỏ (small airways disease, ví dụ: viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) phá hủy nhu mơ phổi (emphysema: khí phế thũng), tổn thương thay đổi khác bệnh nhân Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) nguyên nhân gây tử vong đứng thứ tư giới dự báo nguyên nhân gây tử vong đứng thứ vào năm 2020 Hơn triệu người chết COPD vào năm 2012, chiếm 6% tổng số ca tử vong toàn cầu COPD gây thách thức lớn cho ngành y tế tồn xã hội bệnh phòng điều trị COPD nguyên nhân gây tử vong dẫn đến bệnh mạn tính tồn cầu; nhiều người bị bệnh nhiều năm, chết sớm bệnh biến chứng Trên phạm vi toàn cầu, gánh nặng COPD dự kiến tăng thập kỷ tới tiếp tục phơi nhiễm với yếu tố nguy tình trạng già hóa dân số Tại Việt Nam, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc COPD chung cho hai giới 4,2% Tỷ lệ mắc bệnh khu vực miền Bắc cao miền Nam Theo thống kê Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ mắc COPD dân cư thành phố Hà Nội 2%, Hải Phòng 5,65% Tại khoa Hô Hấp, COPD bệnh lý chiếm tỷ lệ cao Cơ chế tắc nghẽn đường thở bệnh nhân COPD 5 Nguyên nhân gây nên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Khói thuốc lá: bao gồm thuốc (cigarette), ống điếu (pipe), xì gà (cigar), ống nước (water-pipe )và loại khác phổ biến nhiều quốc gia  Ô nhiễm khơng khí nhà: từ nhiên liệu sinh khối dùng để đun nấu sưởi ấm nhà thơng khí (vented dwellings), yếu tố nguy ảnh hưởng đặc biệt đến phụ nữ nước phát triển  Các nguy nghề nghiệp: bao gồm bụi hữu vô cơ, hóa chất khói nhiên liệu, yếu tố nguy COPD thường đánh giá mức  Ơ nhiễm ngồi nhà: góp phần làm tăng gánh nặng phổi hít phải hạt khí độc hại vào phổi  Các yếu tố di truyền: chẳng hạn thiếu hụt nặng alpha-1 antitrypsin mang tính di truyền 6  Tuổi giới: tuổi cao phụ nữ tăng nguy COPD  Tăng trưởng phát triển phổi: yếu tố ảnh hưởng đến phát triển phổi thời kỳ mang thai thời thơ ấu (trẻ đẻ thấp cân, nhiễm trùng đường hô hấp ) làm tăng nguy xuất COPD tương lai  Tình trạng kinh tế xã hội: có chứng rõ ràng nguy xuất COPD có liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội Tuy nhiên, khơng rõ mơ hình phản ánh nguy nhiễm khơng khí nhà (indoor and outdoor air pollutants), đông đúc, dinh dưỡng kém, nhiễm trùng yếu tố khác liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp  Hen phản ứng đường thở mức  Viêm phế quản mạn  Nhiễm trùng: đặc biệt nhiễm trùng thời thơ ấu làm tăng nguy giảm chức phổi xuất triệu chứng hơ hấp sau tuổi trưởng thành Chẩn đốn đánh giá bệnh nhân COPD 6.1 Những triệu chứng nghĩ đến COPD Cân nhắc chẩn đốn COPD tiến hành đo chức hô hấp để khẳng định bệnh nhân 40 tuổi có dấu hiệu sau đây: Triệu chứng Khó thở Đặc điểm Tiến triển theo thời gian Nặng gắng sức Dai dẳng Có thể cách quãng ho khan Ho mạn tính Khạc đờm mạn tính Nhiễm trùng hệ hơ hấp tái phát Cò tái phát Bất kỳ đặc điểm ho khạc đờm mạn tính cần nghĩ đến COPD Cơ địa (gen, bất thường bẩm sinh mắc phải…) Khói thuốc Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy Khói thải từ nấu ăn sưởi ấm Hít phải bụi, khói, hơi, khí thải nghề nghiệp hóa chất khác Tiền sử gia đình có người bị COPD Ví dụ: cân nặng lúc sinh thấp, nhiễm và/hoặc đặc điểm lúc nhỏ trùng hệ hơ hấp nhỏ Chẩn đốn 6.2 Chẩn đốn COPD nên cân nhắc bệnh nhân có khó thở, ho - khạc đờm mận tính, / có tiền sử phơi nhiễm với yếu tố nguy bệnh Đo chức hô hấp cần thiết để khẳng định chẩn đoán Nếu số FEV1 / - FVC < 0.70 sau làm nghiệm pháp hồi phục phế quản giúp khẳng định tắc nghẽn luồng khí thở cố định - Mục tiêu đánh giá COPD xác định mức độ nặng bệnh, bao gồm mức độ nặng tắc nghẽn đường thở, tác động bệnh đến tình trạng sức khoẻ nguy xuất biến cố tương lai (đợt cấp, nhập viện tử vong) để hướng dẫn điều trị - Các bệnh đồng mắc (comorbidity) thường gặp bệnh nhân COPD, bao gồm bệnh tim mạch, rối loạn chức xương, hội chứng chuyển hóa, lỗng xương, trầm cảm, mệt mỏi ung thư phổi Các bệnh đồng mắc nên sàng lọc cẩn thận để phát điều trị thích hợp yếu tố nguy độc lập đến tỷ lệ nhập viện tử vong 6.3 Định hướng chẩn đốn COPD theo GOLD 2017 Mơ hình chức hơ hấp bình thường (A) tắc nghẽn (B) Tắc Nghẽn A B Chức hơ hấp bình thường Mơ hình tắc nghẽn Phân loại mức độ nặng tắc nghẽn bệnh nhân COPPD (dựa kết 6.4 FEV1 sau test hồi phục phế quản) bệnh nhân có FEV1/FVC < 0,7 Mức độ tắc nghẽn Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản GOLD 1: Nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết GOLD 2: Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết GOLD 3: Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết GOLD 4: Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết 6.5 Đánh giá triệu chứng: mMRC, CAT 6.5.1 Thang điểm khó thở mMRC Mức độ khó thở mMRC Độ Tơi khó thở gắng sức nhiều Độ Tơi khó thở nhanh lên dốc Độ Tôi chậm người tuổi khó thở phải dừng lại để thở mặt đất Độ Tôi phải dừng lại để thở khoảng 100m sau vài phút Độ Tơi khó thở rời nhà tơi khó thở mặc cởi quần áo Đánh giá: Nếu mMRC ≥ điểm, bệnh nhân xếp vào nhóm nhiều triệu chứng Nếu mMRC = – điểm, bệnh nhân xếp vào nhóm triệu chứng 6.5.2 Thang điểm CAT (COPD Assessment Test) Đối với dấu hiệu có điểm số từ - 5, xin vui lòng mơ tả tình trạng ơng/bà Ví dụ: tơi hạnh phúc: buồn (Tôi hạnh phúc: điểm; buồn: điểm) 10 Dấu hiệu Tơi hồn tồn khơng ho Tơi khơng có chút đờm phổi Tơi khơng có cảm giác nặng ngực Tơi khơng khó thở lên dốc lên tầng lầu Tôi không bị hạn chế hoạt động nhà Tôi yên tâm khỏi nhà dù tơi có bệnh phổi Điểm chọn Dấu hiệu Tôi ho thường xuyên Trong phổi tơi có nhiều đờm 5 5 Tôi ngủ ngon giấc Tôi cảm thấy khỏe Điểm Tơi có cảm giác nặng ngực Tơi khó thở lên dốc lên tầng lầu Tôi bị hạn chế hoạt động nhà Tôi không yên tâm khỏi nhà dù có bệnh phổi Tơi khơng ngủ ngon giấc có bệnh phổi Tơi cảm thấy khơng chút sức lực TỔNG ĐIỂM: Đánh giá: Nếu CAT ≥ 10, bệnh nhân xếp vào nhóm nhiều triệu chứng Nếu CAT < 10, bệnh nhân xếp vào nhóm triệu chứng Phân nhóm COPD Bệnh nhân xếp vào nhóm A, B, C, D dựa vào kết hợp tiêu chí đánh giá: (1) Mức độ triệu chứng (thang điểm CAT mMRC); (2) nguy đợt cấp (dựa vào tiền sử đợt cấp năm trước) Có khác hình thức đánh giá GOLD 2016 GOLD 2017 Phiên GOLD 2016 dựa tiêu chí phối hợp: (1) mức độ nặng tắc nghẽn dựa kết đo chức hô hấp; (2) Mức độ triệu chứng (thang điểm 11 CAT mMRC); (3) nguy đợt cấp (dựa vào tiền sử đợt cấp năm trước) 7.1 Đánh giá, phân loại bệnh nhân COPD – GOLD 2016 7.2 Phân nhóm ABCD theo GOLD 2017  Lý dẫn đến GOLD thay đổi phân nhóm ABCD Ví dụ có bệnh nhân COPD có FEV1 < 30 CAT 18 điểm Bệnh nhân A: khơng có kịch phát năm qua Bệnh nhân B: có kịch phát năm qua Nếu phân nhóm theo phiên cũ, bệnh nhân thuộc nhóm D Nhưng phân nhóm theo GOLD 2017 bệnh nhân A thuộc GOLD bậc nhóm B, bệnh nhân B thuộc GOLD bậc nhóm D 12  Phân nhóm chi tiết Số đợt cấp năm trước ≥ đợt cấp ≥ đợt cấp nhập viện khơng có đợt cấp nhập viện C D A B mMRC 0-1 CAT < 10  Đánh giá, phân loại bệnh nhân COPD – GOLD 2017 mMRC ≥ CAT ≥ 10 13 Điều trị 8.1 Một số nguyên tắc  Bỏ thuốc đóng vai trò quan trọng Điều trị cai thuốc thuốc sản phẩm thay nicotin giúp tăng tỷ lệ cai thuốc lâu dài  Tính hiệu an tồn thuốc điện tử biện pháp giúp cai thuốc không chắn  Điều trị thuốc làm giảm triệu chứng COPD, giảm tần suất mức độ nặng đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khoẻ khả gắng sức  Mỗi phác đồ điều trị phải cá thể hoá dựa mức độ nặng triệu chứng, nguy đợt cấp, phản ứng phụ thuốc, bệnh đồng mắc, chi phí tính sẵn có thuốc điều trị, đáp ứng bệnh nhân, sở thích khả bệnh nhân việc sử dụng dụng cụ phân phối thuốc khác  Kỹ thuật hít cần phải đánh giá thường xuyên  Tiêm phòng vaccin cúm phế cầu giúp giảm tỉ lệ nhiễm trùng đường hô hấp  Phục hồi chức hô hấp giúp cải thiện triệu chứng, chất lượng sống, cải thiện tình trạng thể lực, giúp bệnh nhân tham gia vào hoạt động thể chất tinh thần hoạt động hàng ngày  Ở bệnh nhân hạ có oxy máu mạn tính nặng, liệu pháp oxy dài hạn giúp cải thiện sống  Ở bệnh nhân COPD ổn định, độ bão hòa oxy mức trung bình gắng sức nghỉ, liệu pháp oxy dài hạn không khuyến cáo thường quy Tuy nhiên, cá thể hóa bệnh nhân phải xem xét đánh giá nhu cầu bổ sung oxy  Ở bệnh nhân có tăng CO2 mạn tính nặng có tiền sử nhập viện suy hơ hấp cấp, thơng khí khơng xâm nhập kéo dài làm giảm tỷ lệ tử vong phòng ngừa tái nhập viện  Chọn lọc bệnh nhân có khí phế thũng nặng dai dẳng để có biện pháp chăm sóc y tế phù hợp, phẫu thuật điều trị can thiệp qua nội soi phế quản 14 việc giảm thể tích phổi có lợi  Cách tiếp cận chăm sóc giảm nhẹ có hiệu kiểm sốt triệu chứng bệnh nhân COPD giai đoạn muộn 8.2 Các biện pháp không dùng thuốc - Bỏ thuốc lá: biện pháp quan - Giáo dục kiến thức bệnh, tự quản lý theo dõi dùng thuốc theo đơn bác sĩ, phục hồi chức hô hấp, tập thể lực - Tiêm vaccin: (1) Tiêm vaccin cúm khuyến cáo cho tất bệnh nhân COPD (Bằng chứng A); (2) Vaccin phế cầu loại PCV13 PPSV23 khuyến cáo cho bệnh nhân COPD > 65 tuổi bệnh nhân COPD trẻ có nhiều bệnh đồng mắc nặng suy tim, số bệnh phổi khác - Dinh dưỡng - Thở oxy kéo dài: định hạ oxy máu nặng lúc nghỉ Hạ oxy máu dược xác định khi: (1) PaO2 < 55mmHg SaO2 < 88% có không tăng CO2 máuđược xác nhận qua lần xét nghiệm tuần; (2) 55 < PaO2 < 60mmHg SaO2 = 88% có chứng tăng áp động mạch phổi, phù ngoại vi suy tim , đa hồng cầu - Thơng khí khơng xâm nhập: định có tăng CO2 máu mạn tính nặng, tiền sử nhập viện suy hơ hấp cấp COPD - Giảm thể tích phổi: phẫu thuật cắt kén khí nội soi phế quản can thiệp có khí phế thũng, kén khí khổng lồ thùy (van chiều, coil) - Ghép phổi: bệnh COPD nặng (bệnh giai đoạn tiển triển nặng, điểm BODE từ 7-10, khơng có định giảm thể tích phổi) cân nhắc ghép phổi thỏa mãn tiêu chí sau: (1) tiền sử nhập viện đợt cấp kết hợp tăng CO2 cấp (PaCO2 > 50mmHg); (2) Tăng áp động mạch phổi tâm phế mạn điều trị oxy; (3) FEV1 < 20% DLCO < 20% phân bố khí phế thũng đồng 15 8.3  Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: nên dùng cho hầu hết bệnh nhân COPD có khó thở nhiều so với bình thường Có thể dùng đơn trị liệu phối hợp LABA LAMA Bệnh nhân có khó thở dai dẳng dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nên phối hợp thuốc thuộc nhóm khác (vd: LAMA + LABA)  Corticosteroid dạng hít: khơng khuyến cáo dùng đơn trị liệu dài hạn, dạng phối hợp ICS + LABA xem biện pháp bậc thang điều trị dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài xuất đợt cấp thường xuyên  Các chất ức chế PDE4 đường uống: định phối hợp bổ sung điều trị bệnh nhân sử dụng ICS + LABA xuất đợt cấp  Đường dùng: ưu tiên dùng thuốc giãn phế quản dạng hít thay đường uống Khơng khuyến cáo sử dụng kéo dài corticosteroid đường uống  Thuốc điều trị tăng áp phổi thứ phát COPD không khuyến cáo Tóm tắt thuốc điều trị COPD theo phân nhóm ABCD 16  Tóm tắt lựa chọn thuốc theo phân nhóm ABCD 8.3.1 Nhóm A - Tất bệnh nhân nhóm A nên định thuốc giãn phế quản - Chọn lựa loại thuốc tùy theo tác dụng giảm khó thở 17 - Có thể định thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn dài - Tiếp tục sử dụng thấy giảm triệu chứng 8.3.2 Nhóm B - Nên khởi đầu với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài tốt thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn cần - Không phân biệt loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài việc giảm triệu chứng - Lựa chọn tùy theo cảm nhận bệnh nhân Chú ý: Nếu bệnh nhân khó thở với loại thuốc giãn phế quản, nên phối hợp thuốc thuộc nhóm khác Với bệnh nhân khó thở nặng, phối hợp loại thuốc giãn phế quản Bệnh nhân nhóm B thường có bệnh lý khác kèm, nên ý đặc điểm 18 8.3.3 Nhóm C - Nên bắt đầu loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài - Nghiên cứu cho thấy LAMA tốt LABA phòng ngừa đợt cấp - Bệnh nhân có kịch phát dai dẳng: ưu tiên LABA/LAMA ICS/LABA nguy ICS gây viêm phổi 8.3.4 Nhóm D Chú ý Nên khởi đầu phối hợp LABA/LAMA tốt đơn liệu pháp Nếu chọn đơn liệu pháp, nên ưu tiên LAMA phòng ngừa đợt cấp tốt 19 LABA/LAMA tốt ICS/LABA dự phòng đợt cấp Nhóm D có nguy viêm phổi cao dùng ICS Ưu tiên ICS/LABA trường hợp: (1) chồng lấp hen-COPD (ASCO); (2) tăng bạch cầu toan máu Nếu định LABA/LABA mà bệnh nhân bị kịch phát, chọn hai phương án sau: (1) Phối hợp ICS/LABA/LAMA; (2) chuyển sang ICS/LABA, khơng hiệu thêm LAMA Nếu phối hợp ICS/LAMA/LABA bệnh nhân kịch phát: (1) Thêm Roflumilast nếu: FEV1 < 50%, viêm phế quản mạn, có đợt cấp năm qua; (2) thêm Macrolide, nên chọn Azithromycin có chứng tốt nhất, lưu ý vi khuẩn kháng thuốc; (3) Ngưng ICS thiếu hiệu quả, tăng nguy tác dụng phụ (viêm phổi) có chứng cho thấy khơng nguy hiểm dừng ICS Tài liệu tham khảo Rodriguez-Roisin R, Rabe KF, Vestbo J, Vogelmeier C, Agustí A (2017) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 20th Anniversary: a brief history of time Eur Respir J ; 50: 1700671 Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ et al (2017) Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report GOLD Executive Summary Am J Respir Crit Care Med; 195(5): 557-582  ... tăng nguy giảm chức phổi xuất tri u chứng hô hấp sau tuổi trưởng thành Chẩn đoán đánh giá bệnh nhân COPD 6.1 Những tri u chứng nghĩ đến COPD Cân nhắc chẩn đoán COPD tiến hành đo chức hô hấp để... nữ tăng nguy COPD  Tăng trưởng phát tri n phổi: yếu tố ảnh hưởng đến phát tri n phổi thời kỳ mang thai thời thơ ấu (trẻ đẻ thấp cân, nhiễm trùng đường hô hấp ) làm tăng nguy xuất COPD tương lai... xếp vào nhóm nhiều tri u chứng Nếu CAT < 10, bệnh nhân xếp vào nhóm tri u chứng Phân nhóm COPD Bệnh nhân xếp vào nhóm A, B, C, D dựa vào kết hợp tiêu chí đánh giá: (1) Mức độ tri u chứng (thang