BỆNH PHỔI MÔ KẼ VÀ XƠ HÓA PHỔI CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ - PGS.TSKH.BS. DƯƠNG QÚY SỸ

BPMK chưa rõ nguyên nhâno Viêm phổi VP với thâm nhiễm lan tỏa o VPMK không đặc hiệu o VP tế bào vảy viêm phế nang do đại thực bào o VP tổ chức hóa vô căn o VPMK lymphô bào o Viêm tiểu p

BỆNH PHỔI MÔ KẼ VÀ XƠ HÓA PHỔI

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

  

PGS.TSKH.BS DƯƠNG QÚY SỸ Phó Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam CĐYT Lâm Đồng

BV Cochin – ĐHYK Paris Descartes

HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN HỘI HÔ HẤP TP HCM

ĐÀO TẠO Y KHOA LIÊN TỤC

Tp HCM, 28-29/03/2015

BPMK chưa rõ nguyên nhân

o Viêm phổi (VP) với thâm nhiễm lan tỏa

o VPMK không đặc hiệu

o VP tế bào vảy (viêm phế nang do đại thực bào)

o VP tổ chức hóa vô căn

o VPMK lymphô bào

o Viêm tiểu phế quản kèm VPMK

Bệnh u hạt

o Sarcoidosis

o U hạt với tế bào Langerhans

VP thâm nhiễm trong bệnh mô liên kết và viêm mạch máu

VP vô căn tăng BC ái toan (mãn tính, cấp tính)

VP với thâm nhiễm lan tỏa

o Lymphangioleiomyomatosis; lipoproteinosis phế nang;

amylosis

PHÂN LOẠI

TRIỆU CHỨNG

Biểu hiện lâm sàng

o Khởi phát thường rất thay đổi:

o

o Khó thở khi gắng sức tiến triển

o Ran nổ nhỏ hạt hai đáy

o Ngón tay dùi trống (xơ phổi vô căn)

Dấu hiệu toàn thân đi kèm (sụt cân, sốt, suy nhược, đau nhức cơ - khớp) giúp nghĩ đến:

o VP tổ chức hóa vô căn

o VP thâm nhiễm có nguồn gốc nhiễm trùng

o Tổn thương phổi trong bệnh viêm mô liên kết

TRIỆU CHỨNG

Những điểm lưu ý khi hỏi bệnh sử

o Tiền căn ung thư (di căn mạch bạch huyết)

o Tiếp xúc với ô nhiễm không khí (bệnh bụi phổi)

o Biểu hiện ngoài lồng ngực (bệnh hệ thống)

o Do thuốc (VP do thầy thuốc)

TRIỆU CHỨNG

Biểu hiện toàn thân và BPMK

• Mụn vảy, điểm vàng, viêm cơ : Viêm cơ vô căn, do thuốc

• Viêm màng bồ đào, viêm kết mạc, phì đại tuyến nước bọt, tuyến

Sarcoidosis

mạch, viêm mô liên kết, viêm mạch máu

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định VPMK lan toả

o Chẩn đoán VPMK dựa vào hình ảnh học

o Trong 10% trường hợp X quang phổi

bình thường : CT ngực giúp chẩn đoán tổn thương thâm nhiễm phổi

o Hình ảnh vi nốt mô kẽ, khu trú ở mô kẽ phổi:

- Quanh phế quản mạch máu, dưới màng phổi, liênthùy, trung tâm phân thùy thứ cấp

Hình ảnh kính mờ Hình ảnh tổ ong

Hình

ả nh lưới sợi nội thùy

Hình ảnh lưới sợi Hình ảnh dãn phế quản do co kéo Hình ảnh vi nốt

Hình ảnh dãi mờ

THĂM DÒ CHỨC NĂNG

Rối loạn thông khí hạn chế đơn thuần

Giảm khả năng khuyếch tán CO

Đo khuyếch tán NO (DLCO–DLNO)

Đo nồng độ chất chỉ điểm viêm ở phế nang

khi xơ hóa phổi

Khí máu ĐM

khi gắng sức: test đi bộ 6 phút, VO2 max

Tăng áp phổi và suy tim P ở giai đoạn muộn

CÁC XÉT NGHIỆM SINH HỌC KHÁC

Bạch cầu ái toan

Huyết thanh chẩn đoán HIV

ACAN (viêm mô LK), ANCA (viêm mạch máu)Điện di miễn dịch prôtein huyết thanh

Ngưng kết (VP người làm vườn)

Men chuyển (sarcoidosis)

Kháng thể mới:

BỆNH U HẠT (SARCOIDOSIS)

U hạt toàn thân nguyên nhân không rõ

Thường gặp là :

- phì đại hạch rốn phổi và trung thất hai bên

- tổn thương mô kẽ phổi

- tổn thương da và nhãn cầu

Hội chứng Löfgren: hồng ban nút, đau khớp, hạch trung thất

Tiến triển thường lành tính và khỏi bệnh trong vòng 2 – 3 năm

Có thể tái phát và chuyển sang mãn tính

Một số thể nặng với tổn thương tim, hệ thần kinh TW có thể có tiên lượng xấu và tổn thương phổi tiên lượng phụ thuộc vào chức năng hô hấp

Có 4 thể khác nhau tùy theo tổn thương trung thất hay nhu mô phổi trên X quang ngực

Thể 0 : bệnh với hình ảnh X quang bình thường

Thể I : HẠCH TRUNG THẤT HAI BÊN ĐỐI XỨNG

Thể II : HẠCH TRUNG THẤT + NỐT CẢN QUANG ỞNHU MÔ PHỔI

Thể III : TỔN THƯƠNG PHỔI LAN TỎA + KHÔNG

Tiếp cận chẩn đoán dựa vào triệu chứng gợi ý

XN sinh học : +/- tăng canxi máu/acid uric,

GỈAI PHẪU BỆNH

• U hạt biểu mô với TB khổng lồ không hoại tử, bao quanh bởi

vòng TB lymphô, +/- xơ hóa

• Tẩm nhuận TB khổng lồ

• Theo lối mạch bạch huyết (màng phổi, vách liên thùy, cuống mạch máu

PQ-• Viêm mạch máu : TM 90%, ĐM + TM 30%, ĐM 10 %

• Hoại tử điểm : hiếm (1/3)

• Tẩm nhuận màu chuyên biệt : (-)

• Không có hoặc rất ít tổn thương PN, viêm mô kẽ

• Xơ hóa kính (hyaline) thay vào các u hạt

Chần đoán phân biệt :

Nhiễm trùng tạo u hạt (lao…)

VP do tăng mẫn cảm (- u hạt, + viêm) Bệnh nghề nghiệp nhiễm beryllium (hỏi bệnh)

BỆNH U HẠT

Nhu mô phổi

U hạt ở mô kẽ, đường bạch huyết

Courtesy of Yale Rosen

Bệnh u hạt

Hạch bạch huyết trung thất

Tiểu PQ Màng phổi

Khoảng 2/3 trường hợp chẩn đoán khỏi tự phát không để lại di chứng, kể cả trên x quang

Điều trị = corticoid, cần phải loại trừ u hạt nhiễm trùng

Nhưng

•Nặng ở thể IV, với 3 nguy cơ tiến triển nặng :

- Suy hô hấp mãn do rối loạn thông khí hạn chế

- Nguy cơ nhiễm nấm aspergillus (nguy cơ ho ra máu) hay

nhiễm lao

- Chèn ép PQ do hạch to hay do khối tổn thương xơ hóa cạnh cuống PQ-mạch máu, kèm với rối loạn thông khí đường dẫn khí xa và/hoặc hình thành giãn PQ

BỆNH U HẠT : TIẾN TRIỂN

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢM

Do bởi hít các hạt phân tử hữu cơ gây ra một phản

ứ ng tăng mẫn cảm ở phổi và hình thành nên u hạt

Biểu hiện lâm sàng thường cấp tính : sốt, khó thở, suy yếu toàn thân, ho… tái phát lại sau mỗi lần tiếp xúc

Biểu hiện mãn tính trong trường hợp tiếp xúc kéo dài

* Bệnh phổi người làm nông trại, do hít phải

Micropolyspora faeni, actinomycete trong cỏ khô

* Bệnh phổi ở người nuôi chim, do hít phải chất thải protein từ chất bài tiết hoặc từ lông chim

VP tăng mẫn cảm tiến triển theo hướng khỏi hoàn toàn sau khi ngưng tiếp xúc hoặc diễn tiến đến xơ hóa phổi

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢM

Tiêu chuẩn chẩn đoán

– Yếu tố tiếp xúc, nghiên cứu yếu tố môi

trường, kháng thể ngưng kết đặc hiệu

– Dấu hiệu hô hấp tương ứng với yếu tố phơi nhiễm

– Hình ảnh nốt, kính mờ…

– Thăm dò CNHH : +/- thông khí hạn chế

– Rửa PQ-PN

– +/- Giải phẫu bệnh học

• Tế bào + (++ mới phơi nhiễm)

• Lympho ++ CD8

– Lympho có các thể azurophile

– Lympho hoạt tính

• Đại thực bào

• BCĐN trung tính (mới phơi nhiễm)

• Dưỡng bào (phơi nhiễm)

• Tương bào

• Kiểu hình TB : « viêm phế nang miễn dịch »

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢM

Rửa PQ-PN

• Viêm mô kẽ +, tập trung ở tiểu PQ

• Tiểu PQ : viêm mãn tính +/- nốt sùi mô liên kết

• Phế nang : viêm vách PN, đám đại thực bào +/- TB lympho, ĐTB gây ra tắc nghẽn PQ

• Giả u hạt, hình ảnh u hạt, hiếm khi u hạt thật

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢM

Giải Phẫu Bệnh Học

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢM

Viêm tiểu PQ và tổ chức hóa VP tổ chức hóa

Viêm mô kẽ, ĐTB trong lòng PN và lymphô bào

Viêm mô kẽ + hình thành u hạt

TB khổng lồ

• Biểu hiện thay đổi tùy theo tiến triển (xơ hóa phổi)

• Dạng tiến triển : tổn thương tương ứng với VP

mô kẽ, đôi khi khó phân biệt

• Chẩn đoán phân biệt : nhiễm trùng, VP do

thuốc, u hạt (sarcoidosis), VPMK không đặc hiệu, xơ phổi, lymphoma…

• Vai trò quan trọng của chẩn đoán để điều trị

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢM

• Tổn thương phổi do hít bụi khoáng chất hay kim loại

• Bệnh nghề nghiệp +++

• Tiềm ẩn giai đoạn phơi nhiễm và đôi khi thời gian gây

bệnh kéo dài

• Hỏi bệnh là quan trọng nhất để tìm yếu tố phơi nhiễm

• Bệnh bụi phổi do phơi nhiễm qúa mức (sắt, thiếc…) : chức năng HH có thể bị ảnh hưởng

• Bệnh bụi phổi với những tác nhân gây xơ hóa như silicehoặc amiant có thể để lại hậu quả nặng nề

Cả 2 loại phản ứng có thể xảy ra cùng lúc nếu phơi nhiễm nhiều loại cùng lúc : gọi là bệnh phổi hỗn hợp

BỆNH BỤI PHỔI

BỆNH BỤI PHỔI Giải Phẫu Bệnh

• Khí phế thủng trung tiểu thùy

• VPQ với các hạt bụi

• Tổn thương tiểu PQ trung tâm

• Vùng quanh mạch máu : ĐTB ăn các hạt bụi và

xơ hóa quanh mạch máu và dọc theo mạch bạch huyết

• Nốt xơ hóa – kính

• Xơ hóa phổi và khối u (giả u, đôi khi có hoại tử

và tạo hang)

• Xơ hóa phổi dạng tổ ong

• Tìm các hạt phân tử (ánh sáng phân cực, Perls)

• Người làm trong hầm mỏ, người đào hầm, xưởng đúc, kỷ nghệ thủy tinh, gốm, tẩy rửa, đánh bóng bằng cát…

• Tổn thương nhiễm silic và pro6tein hóa cấp, hiếm gặp, do bởi hít phải lượng lớn sợi silic tự do, hình ảnh hạt kê lan tỏa trên x quang

• Bệnh bụi silic : dạng mãn tính với hình ảnh nốt ở phổi = nốt silic

hóa, kết nối thành một mảng lớn

Hay gặp hạch trung thất đi kèm

Có thể có hình ảnh giả u gọi là thể xơ–silic hóa

• Bệnh bụi silic-lao : các nốt đôi khi kết nối lại tạo hang và hoại tử với nguy cơ bội nhiễm, nhất là lao

• Hội chứng Caplan-Collinet : Silic + Viêm đa khớp dạng thấp

BỆNH BỤI PHỔI

Silic

Bệnh bụi silic

Nốt silic hóa

Chẩn đoán phân biệt :

Nhiễm và đã khỏi bệnh lao, nấm

U hạt sarcoidosis lâu ngày Nốt trong viêm ĐKDT…

Nhiễm amiant : hít phải sợi amiant, tiếp xúc kép dài (vật liệu cách nhiệt/giử nhiệt, đóng tàu, kỷ nghệ dệt, thắng xe, xây cất nhà ) Gây VPMK xơ hóa nặng

Hiện diện các thể amiant trong đàm (ít nhạy cảm), trong dịch rửa PQ-PN hoạc trong nhu mô phổi chứng tỏ có sự tiếp xúc nhưng không đồng nghĩa là bệnh amiant

GPB:

Xơ hóa, hình ảnh tổ ong

- Khởi đầu ở tiểu PQ trung tâm

– Không phải không đồng nhất như VPMK thông thường, không

có vùng nguyên bào sợi

– Thể sắt dạng amiant hóa (Perls++)

– Xơ hóa màng phổi

BỆNH BỤI PHỔI

Amiant

Bệnh nhiễm amiant

BỆNH BỤI PHỔI KHÁC

• Nhiễm Talc

• Beryllium

– U hạt, giống với u hạt sarcoidosis

• Kim loại nặng (Tungstene+Cobalt)

– Viêm phế nang với TB khổng lồAlvéolite à cellules géantes ++

– Viêm quanh tiểu PQ

• …

Nhiễm talc

Nhiễm beryllium

Đặc trưng bởi sự thâm nhiễm BC ái toan ở phổi có hay không tăng BC

ái toan máu

- VPMK tăng BC ái toan thường có nguyên nhân xác định, do độc chất, thuốc (AINS, Minocycline), ký sing trùng (hội chứng Loefler, ấu

trùng, bệnh phổi nhiệt đới tăng BC ái toan) hoặc nhiễm nấm

(Aspergillus)

- Có thể có viêm mạch máu (hội chứng Churg - Strauss)

- VPMK tăng BC ái toán vô căn, kinh điển nhất là VP tăng BC ái toan mãn (Bệnh Carrington).

VIÊM PHỔI MÔ KẼ TĂNG BC ÁI TOAN

• Hội chứng Loeffler :

– Cấp tính, không có tiền căn hen

– Thâm nhiễm tạm thời

– BC ái toan trong máu, dịch rửa PQ-PN

• VPMK mãn tăng BC ái toaan (Carrington) :

– Có thể asthme, éosinophilie sang

– Đổ mồ hôi đêm, sụt cân, ho

• VPMK cấp tăng BC ái toan :

– Không có hen

– Sốt, giảm oxy, khởi phát đột ngột

– +/- BC ái toan máu

Người trưởng thành trẻ ; Nam >> Nữ

Thuốc lá +++

Chẩn đoán dựa trên :

- Tiền căn thường bị tràn khí MP

- CT scan-HR : kết hợp hình ảnh nốt, nốt có kén và kén có thành dày

- Rửa PQ-PN : tăng TB với tỷ lệ cao ĐTB, TB Langerhans CD1a+ Kính HV điện tử cho thấy các chất chỉ điểm đặc hiệu TB, hạt Birbeck

(thể X).

- Sinh thiết PT (để chẩn đoán, điều trị : TKMP)

BỆNH TIỀN SỬ BÀO PHỔI

Tổn thương tập trung ở đường dẫn khí nhỏ

•Tổn thương TB : nốt (« u hạt ») : ĐTB, TB Langerhans, lympho

bào, BC ái toan, tương bào

• Tổn thương sợi : lưới sẹo sợi, co kéo tổ chức kế cận (khí thủng cạnh sẹo)

• Kết hợp cả 2 : nốt + kén

• Dạng tiến triển : xơ + khí phế thủng

• + Tổn thương do thuốc lá : viêm tiểu PQ, viêm PN với ĐTB

BỆNH TIỀN SỬ BÀO PHỔI

(Histiocytosis X)

ĐIỀU TRỊ

ĐT nguyên nhân

ĐT Xơ phổi vô căn: Pirferidone