CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI PGS.TS.BS TRẦN VĂN NGỌC TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN UTP LÂM SÀNG NƠI SOI SINH THIẾT PET-CT CHẨN ĐỐN UNG THƯ PHỔI XQUANG CT SCANNER Ung thư phổi Lưu ý nốt / u đơn độc Khả ác tính tăng theo kích thước Nốt < 4mm kể người hút thuốc  ác tính < 1% 8mm khoảng 10-20%  Hút thuốc ( mức độ hút , thời gian hút ) làm tăng nguy ung thư phổi  Càng lớn tuổi có nguy K  Alveolar cell carcinoma CT Scan phát ung thư phổi sớm   > 60 triệu người chụp CT hàng năm Mỹ Chương trình tầm sốt ung thư phổi quốc gia    Giảm tử suất ~ 7% Giảm chết ung thư phổi khoảng 20% 70% ung thư phổi phát giai đoạn sớm (gđ IA-IIB) NEJM 2011 Brenner, NEJM 2011 KẾT QUẢ SÀNG LỌC UTP Ở VIỆT NAM Kết sàng lọc 1050 người có nguy UTP xquang xác định Nội soi phế quản với nguồn ánh sáng:  Trong nhóm khơng có triệu chứng lâm sàng có 5,6% có tổn thương phim Xquang phổi  Trong nhóm khơng có tổn thương Xquang phổi : 2,58% ung thư loạn sản mức  Trong nhóm có tổn thương Xquang phổi: 30,65% ung thư loạn sản mức độ  Chẩn đoán ung thư phế quản giai đoạn sớm nhóm nguy 8,2% Vai trò xquang sàng lọc đối tượng nguy UTP có ý nghĩa Đề tài cấp Nhà nước K10.29/11-15 Bệnh viện Phổi Trung ương 2015 VAI TRÒ NỘI SOI PQ     Sinh thiết xuyên PQ mù hướng dẫn XQ EBUS Sinh thiết xuyên ngực GPS SINH THIẾT KHỐI U XUYÊN PHẾ QUẢN ĐỊNH VỊ KHỐI U THEO CHIỀU TRƯỚC SAU ĐỊNH VỊ KHỐI U THEO CHIỀU NGHIÊNG Chụp PET cho nốt Những tổn thương ác tính > cm    PET âm:  Độ nhạy 97 % Độ chuyên biệt 78 % Gould, JAMA 2001     Độ nhạy phát tính ác cho đường kính đến cm không chắn (5090%) Tế bào phế quản phế nang Carcinoid PET thường dương tính:  viêm     lao Nhiễm histoplasma Nhiễm aspergillus Nhêễm cryptococcus HAN CHẾ PET CT  FDG-PET scans :  dương tính giả nhiễm trùng hay viêm  u có tốc độ chuyển hóa thấp  âm giả : carcinoid , bronchoalveolar carcinoma,  Se thấp đ/v nốt < 20 mm bỏ sót nốt < 10 mm  Điều trị ung thư phổi không TB nhỏ  SCLC GĐ I, II Phẫu thuật  Hóa trị sau phẫu thuật ( Adjuvant therapy )  Hóa trị trước phẫu thuật ( neoadjuvant therapy )     SCLC GĐ tiến xa Xạ trị Điều trị ung thư qua nội soi phế quản Tần suất đột biến ung thư > 1% Carbo Peme Pembrolizumab Có nhiều phương pháp điều trị miễn dịch Tumor-Specific Active Immunotherapy Inactivated Cancer Vaccines Gene-Modified Cancer Vaccines Immunization With Tumor Antigens in the Form of plasmid DNA or Recombinant Viral Vectors Ganglioside Vaccines Heat-Shock Proteins Peptide Vaccines Dendritic Cell Vaccines Nonantigen-Specific Active Immunotherapy Immune-Stimulating Cytokines Immunocytokines Toll-Like Receptor Ligands Activating Costimulation With Antibodies Inhibiting Immune-Suppressive Signals Passive Immunotherapy Adoptive Cell Transfer With Cloned Blood Lymphocytes Adoptive Cell Transfer With Tumor-Infiltrating Lymphocytes Adoptive Cell Transfer With T-Cell Receptor Engineered Lymphocytes Adoptive Cell Transfer With Lymphocytes Genetically Modified to Express Chimeric Antigen Receptors Immuno checkpoint inhibitor cách thức điều trị miễn dịch Vì tế bào T nhận diện công tế bào ung thư ? Tua bào TB ung thư Tua bào (dendrite cell) hay gọi TB trình diện kháng nguyên (APC) phát kháng nguyên lạ TBUT MHC B7 TCR CD28 Tế bào T Tua bào (dendrite cell) thông báo kháng nguyên lạ cho tế bào T kích hoạt tế bào T TCR MHC TB T tiêu diệt TB ung thư Tua bào làm giảm đáp ứng miễn dịch tế bào T qua CTLA Tăng đáp ứng miễn dịch MHC B7 B7 TCR CD28 CTLA4 Giảm đáp ứng miễn dịch Ức chế CTLA4 làm tăng hoạt tính chống bướu tế bào T : -Ipilimumab (Yervoy) (Bristol-Myers Squibb) -Tremelimumab (Astra Zeneca) Ung thư thoát khỏi kiểm soát hệ miễn dịch ? Tế bào T TCR PD-1 MHC PD-L1 Tế bào ung thư Ngăn cản mối liên kết làm tế bào ung thư bị tiêu diệt tế bào T ? PD-L1 tế bào ung thư tác động lên PD-1 tế bào T làm giảm đáp ứng miễn dịch PD-L1 program cell death ligand – yếu tố gắn kết gây chết tế bào theo chương trình định protein xuyên màng - PD-1 program death thụ thể tế bào T nhiều thụ thể thuộc nhóm immuno checkpoints - Các thuốc ức chế PD-1 PD-L1 Tế bào T TCR PD-1 Keytruda (pembrolizumab)(MSD) Odivo (nivolumab) (BMS) Pidilizumab(Cure Tech) MHC PD-L1 Tế bào ung thư Tecentriq (atezolizumab) (Roche) Imfinzi (durvalumab) (Astra Zeneca) Bavencio (avelumab) (EMD Serono) Trước sau laser Nd:Yag Trước sau đốt điện Trước điều trị laser Sau điều trị laser KẾT LUẬN     Cần hướng tới ác tính , đặc biệt nhóm nguy cao Không nên đặt vấn đề theo dõi hay điều trị thử khơng đủ phương tiện chẩn đốn Cần cải thiện thật chẩn đoán sớm ung thư phổi : kết hợp LS , hình ảnh học , sinh thiết PQ , XPQ , xuyên thành ngực … Tiến vượt bậc điều trị ung thư phổi thời đại sinh học phân tử