0

3. Cập nhật chẩn đoán điều trị SXHD BsCKI Nguyễn Thanh Trường

47 275 1
  • 3. Cập nhật chẩn đoán điều trị SXHD BsCKI Nguyễn Thanh Trường

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 26/10/2017, 14:24

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA RUNG NHĨ -2014 Ts.Bs. LÊ THANH HẢI, Ts. Bs. NGUYỄN ĐỨC HOÀNG & CS. BV Đa Khoa Tỉnh Thừa Thiên Huế TỔNG QUAN (1) * AF là một bệnh lý phức tạp. * Có nhiều cơ chế về AF: vòng vào lại, ổ ngoại lai, AF ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe. * AF tăng dần theo tuổi. * AF gây những tai biến khó lường. * Một số YTNC cần phải được quan tâm. * AF biểu hiện LS đa dạng nhưng cơ chế chưa thật rõ. TỔNG QUAN (2) • Cần phối hợp lâm sàng và cơ chế AF để điều trị. • Nếu chỉ dựa và lâm sàng thì đôi lúc làm bệnh nặng nề thêm. TỔNG QUAN (3) Cơ chế chung của AF AF Vòng vào lại Kích hoạt đột phát block đơn hướng Hậu khử cực sớm (EAD) Hậu khử cực muộn (DAD) Vòng vào lại V dẫn truyền Thời kỳ trơ ngắn CHẨN ĐOÁN (1) Phân tần nguy cơ Age Treatment for hypertension Male sex Body mass index Presence of a significant murmur, heart failure Electrocardiographic PR interval Systolic blood pressure Theo thang điểm Framingham tiên lượng nguy cơ 10 năm đến mắc bệnh AF: • Ngưng thở khi ngủ (OSA) độc lập với AF: – BN bị OSA khả năng xuất hiện AF gấp 4 lần so với người bình thường. • Suy thận mạn là 1 YTNC của bệnh lý tim mạch và AF: – BN STM thì AF tăng gấp 2 - 3 lần so với người bình thường. CHẨN ĐOÁN (2) Tiên lượng Parameter Heart failure Age Previous Transient ischemic attack or stroke Chronic obstructive pulmonary disease Hypertension • 50% BN có điểm HATCH >5, tiên lượng AF lớn hơn 6% so với người có thang điểm HATCH bằng 0. • Thang điểm này có một số YT như sau: – Đường kính nhĩ trái. • Tương lai, người ta sẽ xây dựng thang điểm tiên lượng phân tần nguy cơ. • Thang điểm HATCH Phân loại theo ACC/AHA/ESC/HRS • Hệ thống phân nhóm AF theo: ACC/AHA/ESC/HRS dựa vào thời gian AF: – AF kịch phát (tự động kết thúc) hoặc AF dai dẵng (thời gian ≥7 ngày). – AF mạn tính việc chuyển nhịp rất khó. • AF đơn độc thường xảy ra ở người trẻ không có bệnh lý tim mạch, kể cả THA. • Theo guidelines mới của ESC: – Theo triệu chứng AF được chia 4 loại (Ko triệu chứng, nhẹ, nặng, rất nặng). TIẾP CẬN HỆ THỐNG PHÂN LOẠI RUNG NHĨ MỚI (Proposed new classification scheme) AF type Symptoms Tái cấu trúc (Remodeling) Risk Tiền sử AF Hiện tại AF AF kịch phát Từng cơn AF Kéo dài (long-standing) AF mạn Little Much Atrial remodeling Hệ thống phân loại phối hợp mới mang tính chất toàn diện ĐIỀU TRỊ (1) Tổng quan điều trị AF ĐIỀU TRỊ (2) Tối ưu hóa trong kiểm soát nhịp AF • Một số chiến lược để kiểm soát nhịp: – Cải thiện chức năng tim. – Giảm triệu chứng. – Cải thiện chất lượng sống. – Loại bỏ xung động điện và tái cấu trúc trong tim (điều trị một số thuốc nội khoa tối ưu). • Có 2 liệu pháp tối ưu để khống chế nhịp trong AF: – Thuốc chống RLN. – Triệt đốt. [...]...ĐIỀU TRỊ (3) Điều chỉnh nhịp bằng thuốc • Thuốc điều trị rối loạn nhịp (AADs) và những liệu pháp đầy hứa hẹn - e.g RAAS blockers (thuốc kháng thụ thể), statins and omega-3 PUFAs • AADs là chọn lựa đầu tiên để khống chế nhịp – Phần lớn các thuốc RLN chỉ có tác dụng dự phòng còn việc điều trị chỉ có giới hạn • Ức chế kênh ion giữ vai trò chính trong... chính trong cắt cơn AF – Trong AF thuốc ức chế nhiều kênh hiệu quả hơn thuốc ức chế chọn lọc • Thuốc ức chế kênh Na+ ở nhĩ có hiệu quả hơn khi phối hợp với thuốc ức chế kênh K+ Các yếu tố quyết định trong kiểm soát tần số và chuyển nhịp tim ĐIỀU TRỊ (4) Điều chỉnh nhịp bằng thuốc ĐIỀU TRỊ (5) Phòng Ngừa đột quỵ • Dronedarone là thuốc chỉ dùng chuyển nhịp và dự phòng các biến chứng tim mạch và số lần... lại • Thuốc này, còn được sử dụng trong trường AF có bệnh tim mạch nặng e.g AF mà trước đó đã bị của Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CẬP NHẬT SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BSCK1 Nguyễn Thanh Trường Trưởng khoa Nhiễm D-BV.BNĐ Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TÌNH HÌNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KHU VỰC PHÍA NAM Số ca 2015 2013 2014 Tuần Mắc 2011 Mắc 2012 Mắc 2013 Nguồn: Viện Pasteur – Ban ĐHDA SXH Phân bố tỉ lệ mắc SXH-D theo tuổi 100% 90% Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TÌNH HÌNH 80% 70% 60% ≤ 15 tuổi > 15 tuổi 50% 40% 30% 20% 10% 0% Miền Bắc Miền Trung Miền Nam Tây Nguyên Nguồn cục y tế dự phòng Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TÌNH HÌNH TỬ VONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Số ca 20 11 2015 2013 Chết 2011 Tuần Chết 2012 Chết 2013 Nguồn: Viện Pasteur – Ban ĐHDA SXH Chết 2014 Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TÌNH HÌNH An Giang Số c a Đồng Tháp Mắc 2012 Mắc 2015 Mắc 2013 Mắc 2014 Tuần Mắc 2012 Mắc 2015 Mắc 2013 Mắc 2014 TỈNH SỐ MẮC SỐ NẶNG TỬ VONG TỈ LỆ CHẾT/NẶNG AN GIANG 1140 97 2,0% ĐỒNG THÁP 997 84 2,4% (1 NL) LONG AN 1102 67 Long An Nguồn: Viện Pasteur – Ban ĐHDA SXH Mắc 2012 Mắc 013 Mắ c 2014 Mắc 2015 2,9% Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE  Bệnh cảnh LS thay đổi từ người sang người khác; từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng, suy quan có trường hợp tử vong   Diễn tiến khó tiên đoán trước Cho đến thời điểm chưa có biện pháp điều trị ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng, chưa có điều trị đặc hiệu Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE QUAN NIỆM MỚI HIỆN NAY Vai Vai trò trò thuốc thuốc tác tác động động lên lên hệ hệ Vai trò thuốc tác động lên MD MD virus Thử nghiệm lâm sàng prednisolone Thử nghiệm trị liệu Lovastatin Thử nghiệm lâm sàng balapiravir ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Bệnh cảnh lâm sàng SXH-D người lớn BVBNĐ/2014 Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN 3.2 sốc +b/c khác SXH-D SXH- D CẢNH BÁO SXH-D NẶNG 1.3 viêm tim viêm não Dengue 2.6 suy thận cấp 3.8 xuất huyết nặng 8.4 sốc + tăng men gan 29 tăng men gan 48.7 Sốc đơn 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng Sốt Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN Tỷ lệ 98-100% Ớn lạnh, lạnh run 78-86% Nhức đầu 90-91% Ói mửa 34-36% Tiêu chảy 16-21% Đau bụng 29-35% Xuất huyết 53-67% Vàng da 2-3% Những thách thức điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue người lớn BVBNĐ/2007 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Biểu xuất huyết Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN Tỷ lệ % Xuất huyết da 83% Xuất huyết âm đạo/phụ nữ 52% Chảy máu 48% Xuất huyết tiêu hóa 41% Chảy máu mũi 16% Xuất huyết kêt mạc 02% Xuất huyết não 1.7% Những thách thức điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue người lớn BVBNĐ/2007 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU/ SXH-D MÁU,CHẾ CHỈ ĐỊNH MỤC TIÊU PHẨM MÁU Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Huyết tương tươi đông lạnh CẦN ĐẠT -Đang XH nặng + RLĐM(PT hay aPTT>1.5) PT/PTc 1g/l Tiểu cầu - XH nặng + TC< 50.000/mm3 TC > 30.000/mm3 - TC< 5000/mm3, chưa XH( tùy case) - Chuẩn bị làm TTxâm lấn+ TC < 30.000/mm3 ( trừ case cấp cứu) Hồng cầu lắng, máu tươi -đang XH nặng/ kéo dài -sốc không cải thiện sau bù dịch 40-60ml/kg + Hct < 35% hay Hct ↓nhanh 7mEq/l - Rối loạn Natri máu nặng ↑ ...CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TCYTTG TỶ LỆ MẮC BỆNH ĐTĐ TRÊN THẾ GIỚI CẢNH BÁO DỰ BÁO ĐẾN NĂM 2025 135 TRIỆU 300 TRIỆU 1995 4,0% 2025 5,4% NGƯỜI TỪ 20 TUỔI TRỞ LÊN ĐẠI DỊCH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỒN CẦU Đại dịch đái tháo đường type tại châu Á: Việt Nam khơng là ngoại lệ Chan JCN et al, JAMA 2009;301(20):2129-2140 TỶ LỆ MẮC ĐTĐ Ở VIỆT NAM Thập niên 90:  Hà nội:1,1% (Lê Huy liệu, Phan Sĩ Quốc)    Huế: 0,96% (Trần Hữu Dàng, Lê văn Chi) TP.Hồ Chí Minh: 2,52% (Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Kh) > 50% bệnh nhân ĐTĐ khơng chẩn đoán, khơng điều trị, bệnh nhân vào viện biến chứng ĐTĐ Phân bố tỷ lệ ĐTĐ Việt Nam Classification of Diabetes  Type diabetes • β-cell destruction  Type diabetes • Progressive insulin secretory defect  Other specific types of diabetes • Genetic defects in β-cell function, insulin action • Diseases of the exocrine pancreas • Drug- or chemical-induced  Gestational diabetes mellitus ADA I Classification and Diagnosis Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S12 Criteria for the Diagnosis of Diabetes A1C ≥6.5% OR Fasting plasma glucose (FPG) ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l) OR Two-hour plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT OR A random plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) ADA I Classification and Diagnosis Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S13 Table CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐTĐ TÝP Tiền sử tăng đường huyết  Tiền sử gia đình ĐTĐ  Béo phì (nhất béo bụng, béo phì dạng táo)  Tăng huyết áp  Rối loạn mỡ máu  Tiền sử ĐTĐ thai nghén  Tiền sử sinh ≥ 4kg  Ít vận động  Stress  Thói quen ăn nhiều đường  Thuốc làm tăng đường huyết  Béo phì dạng “Quả Táo” & “Quả Lê” Quả Táo & Quả Lê Trên vòng bụng Dưới vòng bụng Các bước kiểm soát bệnh ĐTĐ týp Diabetes Medications Insulin 1922 SUs 1957 1960 Metformin AGIs 1995 1995 Sitagliptin Saxagliptin 2006 2009 2000 Glinides TZDs 1997 2005 2010 Exenatide Pramlintide 2005 Liraglutide 2010 Philippe J Int J Clin Pract 2009;63:321-332 Patlak M Breakthroughs in Bioscience 2002 http://www.faseb.org/Portals/0/PDFs/opa/diabetes.pdf Overview of Available Agents  Biguanides • Metformin  Secretagogues • Sulfonylureas: Glipizide, Glyburide, Glimepiride • Glinides: Nateglinide, Repaglinide  Thiazolidinediones • Pioglitazone, Rosiglitazone  Alpha Glucosidase Inhibitors • Acarbose, Miglitol  Dipeptidyl-Peptidase Inhibitors • Sitagliptin (suppl 1) 2007 AACE Diabetes Melllitus Guidelines, Endocr Pract 2007; 13 INCRETIN, THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Các loại incretin và tác dụng Glucagon-like peptide1 (GLP-1) Tiết từ TB L ruột xa (hồi tràng và, đại tràng) Kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose Ức chế tạo glucose từ gan qua ức chế tiết glucagon Tăng tân sinh, khả sống TB β (súc Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) Tiết từ TB K ruột gần (tá tràng, đầu hỗng tràng) Kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose Tăng tân sinh khả sống Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) Làm chậm vơi dày Phân hủy men dipeptidyl peptidase 4, bất hoạt đào thải thận Gây chán ăn Kiểm sốt glucose đói Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) Làm chậm vơi dày Phân hủy men dipeptidyl peptidase 4, bất hoạt đào thải thận Newer Classes of Medications Incretin: short-lived gut hormones, multiple actions:  Release insulin  Suppress glucagon  Reduce gastric emptying  Trigger satiety Injected drugs that mimic Incretin (but longer t 1/2) Drugs that delay Incretin degradation Exenatide (Byetta) Liraglutide (Victoza) Sitagliptin (Januvia) Phòng ngừa ĐTĐ  Lối sống • Giảm cân, dù • Vận động, tối thiểu • Kiểm tra lâm sàng  Thuốc • Metformin (Ngay giai đoạn tiền ĐTĐ) • Acarbose, Orlistat, Rosiglitazone A Decade Later….DPPOS The Lancet, Oct 2009  At Cập Nhật Chẩn Đoán & Điều Trị Tăng Huyết Áp Cấp Cứu 2015 PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam Tăng Huyết Áp Cấp Cứu (Hypertensive Emergency) • JNC VII-ESC/ESH 2013 : • THA nặng kèm dấu hiệu triệu chứng tổn thương quan đích tiến triển cấp • Cần nhập viện ICU • Cần điều trị thuốc đường tĩnh mạch Hypertensive Emergencies • High BP WITHOUT acute end-organ dysfunction IS NOT a hypertensive emergency • “Hypertensive Pseudoemergency” Ngưỡng HA (Threshold BP) • Không có ngưỡng HA đặc hiệu cho THA cấp cứu • Theo khuyến cáo THA ESC/ESH 2013, JNCVII 2003: mức HA tăng cao : HATT =/> 180mmHg HATTr =/> 120mmHg Tăng Huyết Áp Cấp Cứu THA Khẩn Cấp (Hypertensive Urgency) • Huyết áp tăng cao nặng mà không kèm tổn thương quan đích tiến triển cấp • Có thể điều trị ngoại trú • Có thể điều trị thuốc uống THA Khẩn Cấp • THA tiên phát thứ phát nặng chưa có biến chứng • THA sau phẫu thuật • THA với chảy máu cam nặng • Thuốc gây THA • THA ngừng thuốc đột ngột, ngưng điều trị hạ áp • THA lo lắng, hốt hoảng, đau Dịch Tễ Học • Hypertensive emergencies are common – Occur in 1-2% of the hypertensive population – But, 50 million hypertensive Americans – 500,000 hypertensive emergencies/year • Parallels the distribution of primary hypertension • Higher in the elderly and African Americans • Incidence in men times higher than in women Dịch Tễ Học • Common associations – Previous history of hypertension – Lack of a primary care physician – Non adherence to antihypertensive regimen – Elicit drug use (cocaine) Sinh Bệnh Lý Failure of normal autorgular function Sudden increase in Systemic Vascular Resistance BP Mechanical Stress with endothelial injury, increased permeability, Coag/Plt activation, fibrin deposition 1) Fibrinoid necrosis 2) Ischemia 3) Activation of RAA 4) Proinflammatory cytokines Hạ Huyết Áp Nhanh Như Thế Trong THA Cấp Cứu? • Cerebral Blood Flow Autoregulation – Cerebral Blood constant in normotensive individuals over range of MAPs of 60 -120 mm Hg – In chronically hypertensive patients autoregulatory range is higher – MAP Range 100-120 to 150-160 mm Hg • Autoregulation also impaired in the elderly and those with cerebrovascular disease How Quickly? • General rule is to lower MAP by 20-25% in first hour • Should always be done with close clinical observation • MAP= DBP+1/3PP Thuốc Điều Trị THA Cấp Cứu VSH 2015 21 Thuốc điều trị THA Cấp cứu 22 Nhồi Máu Não (Ischemic Stroke) • HA tăng cao sau TBMN Nhồi Máu Não để bảo vệ giử tưới máu não bảo tồn • Chưa đủ chứng để khuyến cáo mục tiêu HATT hay HATB cụ thể Mục tiêu cụ thể chưa thiết lập (IIb; C)** • Chỉ hạ HA khi: – Có dùng tiêu sợi huyết với HATT> 185 HATTr >110 * – HA tăng cao qúa mức ( HATT > 220 mm Hg HATTr >120)* *Jauch et al Stroke 2013 : 44; 870 ** Wijdicks et al Management of Cerebral and Cerebellar Infarction Stroke 2014 Điều Trị THA Đột Quỵ Cấp VSH 2015: Khởi Phát đến 72 Đột quỵ TMCB cấp (NMN) HA tăng cao (HATT > 220 mmHg, HATTr > 120 mmHg) điều trị giảm HATB 15-25% qua 24 đầu •Nếu dùng tiêu sợi huyết THA cao (>185/110 mmHg) phải điều trị hạ áp với liệu pháp tiêu sợi huyết Tránh hạ áp qúa mức làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não cục Sau pha cấp đột qụy TBMNTQ Mục tiêu HA < 140/90 mmHg ƯCMC + lợi tiểu khuyến cáo ƯCMC: ức chế men chuyển; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương; TIA: thiếu máu não thoáng qua 26 THA Trong Xuất Huyết Não Cấp THA Trong Xuất Huyết Não AHA/ASA 7-2015 1/ Bệnh nhân XHN với HATT 150220mmHg mà không chống định điều trị hạ áp, hạ HA cấp đến 140mmHg an toàn ( I; A) có hiệu qủa cải thiện chức (IIa; B) 2/ Bệnh nhân XHN với HATT >220 mm Hg, cần hạ huyết áp thuốc truyền tĩnh mạch với theo dõi sát thường xuyên ( IIb; C) J Claude Hemphill Et al Stroke July 2015 29 Cardiac Conditions • Acute myocardial ischemia – Esmolol, labetolol – Nitroglycerin Tóm Lượt • THA cấp cứu HA tăng cao (180/120mmHg) kèm tổn thương quan đích tiến triển cấp • Hầu hết cần hạ HATB nhanh 20-25% vòng sau bệnh nhân ổn định hạ HA đến 160/100-110mmHg đến • Cập nhật chẩn đoán, điều trị Viêm phổi bệnh viện & Viêm phổi thở máy ATS-IDSA2016 PGS TS BS PHÙNG NG THẾ NGUYÊN Phó Trưởng khoa HSTC-CĐ, BVNĐ GV BM Nhi, ĐHYD TP.HCM Bệnh án • BN Ng Hoàng Ph, 10 tuổi, chuyển từ BV Nhi đồng Cần Thơ • SXHD nặng suy đa tạng, N5 giúp thở, KS sau đặt NKQ Meropenem + Vancomycin www.trungtamtinhoc.edu.vn • BV Nđ1: thở máy, Meronem + vancomycin • tuần sau nhập PICU – Sốt, đàm xanh, da xanh, xuất huyết tiêu hoá – Sinh hiệu ổn – BC 22.000/mm3 CRP 55 mg/l • Kết cấy ETA: acinetobater spp, nhạy bactrim kháng meronem, colistin www.trungtamtinhoc.edu.vn Hình ảnh Xquang Ngày 26/07 www.trungtamtinhoc.edu.vn Ngày 29/07 • • Chẩn đoán? Kháng sinh ????? www.trungtamtinhoc.edu.vn Nội dung Lịch sử - Dịch tễ Tiêu chuẩn chẩn đoán Yếu tố nguy đa kháng thuốc Kháng sinh kinh nghiệm Kháng sinh theo tác nhân Kháng sinh đường hít Lịch sử ATS-IDSA ATS-IDSA 1996 Nosocomial pneumonia SHEA 2005 • HCAP: VAP- HAP • MDR 2014 • Prevention of VAP in ICU ATS-IDSA 2016 • HAP-VAP •Local antibiogram Dịch tễ • học VPBV, VPTM loại nhiễm trùng thường gặp nhất, chiếm khoảng 22% nhiễm trùng mắc phải BV • Cứ trẻ thở máy • Tỷ lệ tử vong cao: 13% (TE 20 – 22%) , xu hướng giảm • Kéo dài thời gian nằm viện gia tăng chi phí có trẻ VPTM điều trị N Engl J Med 2014; 370:2542–3 Lancet Infect Dis 2013; 13:665–71 Tabe l Location of Acquired HAIandAssociation with Invasive Devices Type of infections Location Acquired HAI Total No.of HAI, n (%) Rea l ted device Current hospital a Pneumona i &LRTI , n (%) In C IU Out C IU 389 301 (48.4) (37.4) Other hospital UNK Yes No UNK 60 (7.5) 54 589 120 95 (11.8) 804 (79.4) (6.7) (73.3) (14.9) Bloodstream infection, n (%) 34 (77.3) (18.2) (4.5) 27 (61.4) 11 (25.0) (13.6) 44 (4.4) Surgical siteinfection, n (%) 23 (54.8) 11 (26.2) (14.3) (4.8) NA NA NA 42 (4.2) Gastrointestinal infection, n (%) 13 (32.5) 19 (47.5) (17.5) (2.5) NA NA NA 40 (4.0) Urinary tract infection, n (%) 18 (62.1) (27.6) (10.3) 27 (93.1) (6.9) 29 (2.9) Central nervous system infection, n (%) (26.3) (21.1) (42.1) NA NA NA 19 (1.9) NA NA NA 15 (1.5) NA NA NA 19 (1.9) 68 643 133 101 1012(100) (6.7) (63.5) (13.1) (10.0) (10.5) Skin andsoft tissue infection, n (%) (13.3) (40.0) (6.7) (40.0) b Other infections , n (%) (42.1) (31.6) (10.5) (15.8) Total, n (%) 492 363 (48.6) (35.9) 89 (8.8) Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units, 2016 Tác nhân • Vi khuẩn gây viêm phổi khởi phát sớm (< ngày): – – – – Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) Trực khuẩn Gram (-) nhạy kháng sinh • • • • • Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcescens Điều trị ban đầu VPBV • • Dựa vào “Local antibiogram” Kháng sinh theo kinh nghiệm: kháng sinh chống vi khuẩn gram âm có hoạt tính chống Pseusomonas khác chế tác động ± Vancomycin/Linezolid HAP có nguy tử vong HAP có dùng KS TM < 90 ngày HAP có nguy nhiễm gram âm (xơ nang, dãn phế quản) có không HAP có nguy MRSA HAP có nguy MRSA (MRSA >20% hay không) không Pipe Cefepim Levo Imi mero có Pipe Cefepim/c e I a Pipe Cefepim/c e I a Imi Pipe Cefepim/c e I a Imi Levo/cipro Imi Mero Mero Mero Atreonem Atreonem Atreonem Và va Levo/cipro Vaco/Linezolide Ami/gen/tobra Và Vanco/linezolide Và Levo/cipro Ami/gen/tobra Chọn lựa kháng sinh phù hợp tác • • • • • nhân đặc hiệu MRSA Pseudomonas Aeruginosa Gram âm ESBL (+) Acinetobacter Gram âm kháng carbapenem (CRE) MRSA VANCOMYCIN hay LINEZOLIDE? Serotonin syndrome Ức chế tuỷ CN Thận VANCO LINEZ Lactidosis Redman’s Syndrome Mắc tiền Giảm BC hạt Độc tai Pseudomonas • Aeruginosa Kháng sinh diệt Pseudomonas/kháng sinh đồ • Có nguy tử vong cao – Có: loại kháng sinh có chế tác động khác – Không: loại kháng sinh Acinetobacter • sp Đơn trị liệu: kháng sinh đồ nhạy – Carbapenem – Ampicillin/sulbactam • Nếu Acinetobacter đa kháng, nhạy Collistin – Colistin hay Polymixin B (tĩnh mạch) – Colistin đường hít • Không sử dụng tigecyline hay rifampicin kết HỘI NGHỊ KHOA HỌC HƯỞNG ỨNG NGÀY THẾ GIỚI PHÒNG CHỐNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH - Hà Nội, ngày 16/11/2016 - Cập nhật Chẩn đoán & Điều trị COPD theo GOLD 2017 Khuyến cáo GS.TSKH.BS Dương Qúy Sỹ Đại Sứ Hội Hô hấp Châu Âu Việt Nam Thành viên GINA GOLD Khoa Sinh lý -Thăm dò Chức BV Cochin - ĐH Y Khoa Paris Descartes Khoa Hô hấp, Dị ứng Hồi sức Đại học Y khoa Penn State - Hoa Kỳ Trường CĐYT Lâm Đồng Việt Nam Lãnh đạo GOLD Quốc gia GOLD NATIONAL LEADERS Lãnh đạo GOLD Quốc gia TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG KHUYẾN CÁO CHƯƠNG ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN  Định nghĩa COPD xem lại để đưa vào tác động triệu chứng vai trò bất thường nhu mô phổi đường dẫn khí việc hình thành COPD  Nguồn gốc hình thành COPD thảo luận có liên quan yếu tố chủ thể (host factors) môi trường tiếp xúc (environmental exposures) CHƯƠNG ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN ĐIỂM CHÍNH YẾU  COPD: phổ biến, dự phòng – điều trị được, đặc trưng triệu chứng hô hấp trường diễn giới hạn luồng khí bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang thường tiếp xúc với hạt khí độc hại  Triệu chứng hô hấp thường gặp khó thở, ho và/hoặc khạc đàm người bệnh ghi nhận  Yếu tố nguy thuốc lá, nhiên tiếp xúc với yếu tố môi trường nhiên liệu sinh khối ô nhiễm không khí nguy Bên cạnh đó, có yếu tố chủ thể tiên định cá thể bị COPD Bao gồm, bất thường di truyền, phát triển theo tuổi CHƯƠNG ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN ĐỊNH NGHĨA 2016 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases ĐỊNH NGHĨA 2017 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common, preventable and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or gases CHƯƠNG ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN ĐỊNH NGHĨA 2016 COPD bệnh phổ biến dự phòng điều trị được, đặc trưng giới hạn dòng khí thường tiến triển kết hợp với tăng đáp ứng viêm đường dẫn khí phổi với hạt khí độc hại ĐỊNH NGHĨA 2017 COPD bệnh phổ biến dự phòng điều trị được, đặc trưng diện triệu chứng hô hấp giới hạn dòng khí đường dẫn khí và/hoặc bất thường phế nang thường tiếp xúc với hạt khí độc hại Nguyên nhân, sinh bệnh học GPB COPD Bệnh nguyên Thuốc ô nhiễm Yếu tố chủ thể Bệnh sinh     Rối loạn phát triển phổi Tăng suy giảm Tổn thương phổi Viêm phổi hệ thống Bệnh học  Đường dẫn khí nhỏ rối loạn bất thường  Khí phế thủng  Tác động hệ thống Giới hạn dòng khí  Giới hạn dòng khí trường diễn Biều LS  Triệu chứng  Cơn kịch phát  Bệnh đồng mắc Woodruff PG N Engl J Med 2016 Nguyên nhân, sinh bệnh học GPB COPD Dirkje S Postma n engl j med 373;13 nejm.org 2015 Điều trị thuốc ban đầu CHƯƠNG ĐIỀU TRỊ COPDChọn GIAI ĐOẠNThuốc ỔNkhácĐỊNH Nhóm bệnh nhân Nên chọn thay - ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC - GOLD 2016 GOLD 2017 CHƯƠNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI Tinh chỉnh phương thức đánh giá theo ABCD Phế dung ký xác định chẩn đoán Đánh giá giới hạn dòng khí Đánh giá triệu chứng/nguy đợt KP Tiền đợt kịch phát ≥2 ≥1 Phải nhập viện Không nhập viện (C) (D) Ít triệu chứng Nguy cao Nhiều triệu chứng Nguy cao (A) (B) Ít triệu chứng Nguy thấp Nhiều triệu chứng p Nguy thấ mMRC 0-1 CAT< 10 mMRC >2 CAT >10 Triệu chứng CHƯƠNG ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH - ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Nhóm A ► Phải cho thuốc giãn PQ: loại tác dụng ngắn hay dài ► Phải trì cải thiện triệu chứng Nhóm A Tiếp tục, ngưng thử thuốc giãn PQ nhóm khác Đánh giá hiệu Thuốc giãn phế quản CHƯƠNG ... CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CHẨN ĐOÁN    Sốt xuất huyết Dengue Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Sốt xuất huyết Dengue nặng ◦ Chẩn đoán cập nhật ngày ◦ Chẩn đoán viện... CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CHẨN ĐOÁN → thực tế lâm sàng:  Được định trường hợp: Khó chẩn đoán   Bệnh cảnh nặng  Nghiên cứu  Xét nghiệm ∆ mức độ bệnh theo dõi điều trị: Bộ trưởng... 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng năm 2011 HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ TẠI NHÀ ĐIỀU TRỊ TẠI NHÀ Bộ trưởng Bộ y tế) (Ban hành kèm theo
- Xem thêm -

Xem thêm: 3. Cập nhật chẩn đoán điều trị SXHD BsCKI Nguyễn Thanh Trường, 3. Cập nhật chẩn đoán điều trị SXHD BsCKI Nguyễn Thanh Trường,

Hình ảnh liên quan

TÌNH HÌNH - 3. Cập nhật chẩn đoán điều trị SXHD BsCKI Nguyễn Thanh Trường
TÌNH HÌNH Xem tại trang 2 của tài liệu.
TÌNH HÌNH - 3. Cập nhật chẩn đoán điều trị SXHD BsCKI Nguyễn Thanh Trường
TÌNH HÌNH Xem tại trang 3 của tài liệu.
TÌNH HÌNH - 3. Cập nhật chẩn đoán điều trị SXHD BsCKI Nguyễn Thanh Trường
TÌNH HÌNH Xem tại trang 4 của tài liệu.
TÌNH HÌNH - 3. Cập nhật chẩn đoán điều trị SXHD BsCKI Nguyễn Thanh Trường
TÌNH HÌNH Xem tại trang 5 của tài liệu.

Từ khóa liên quan

Mục lục

Xem thêm